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    從“伏風”探討短暫性腦缺血發(fā)作的防治

    2021-01-05 19:47:17夏盼王澤穎
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:伏邪風邪正氣

    夏盼 王澤穎

    短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)是由局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫的神經(jīng)功能障礙,無急性腦梗死[1]。近年來研究者發(fā)現(xiàn),TIA是中風重要的早期預(yù)警信號,高達23%的缺血性腦卒中患者在腦卒中前的數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)經(jīng)歷了TIA[2]。此外,TIA患者可出現(xiàn)長期認知能力下降,這是癡呆的關(guān)鍵危險因素[3-4]。然而,目前TIA的實際診斷和治療并不理想。研究表明,中國TIA的診斷率僅為16.0%,標準化治療率僅4.07%[5]。為提高TIA的診斷及治療策略,有必要尋找一種合適的理論體系來重新解釋TIA發(fā)病特點,以便研究TIA的損傷機制、病理變化和干預(yù)措施。

    TIA應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“中風先兆”的范疇。中風先兆之發(fā)病,氣血逆亂于上,真氣未動,故經(jīng)絡(luò)損傷輕,癥狀不顯著。宋元之前,中風先兆的病因病機多由外風所致,宋元后出現(xiàn)突破性的轉(zhuǎn)折,即從外風轉(zhuǎn)換到內(nèi)風[6]。明清之后,王清任全面總結(jié)了中風先兆的癥狀[7];葉天士又提出“肝風內(nèi)動”的病機[8],中風先兆的理論建構(gòu)才慢慢的更為詳實。而治療方面,目前仍處于“按部就班”治療模式[9],筆者認為從伏風闡述病情進展可以為臨床預(yù)防提供更多思路。

    1 伏邪理論淵源及伏風的提出

    伏邪即藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪,伏邪理論的最早記載見于《素問·風論篇》“久風入中,則為腸風飧泄”,形象說明了伏邪潛伏導(dǎo)致的胃腸功能紊亂,可以說《黃帝內(nèi)經(jīng)》為伏邪學(xué)說的形成奠定了理論基礎(chǔ)。之后在《難經(jīng)·六十難》記載曰“手三陽之脈,受風寒,伏留而不去,則名厥頭痛”,明確指出伏邪作祟是導(dǎo)致頭痛的原因。張仲景又進一步在《傷寒雜病論》談及“是以春傷于風,夏必飧泄”,生動詮釋春天潛伏的邪氣會引起夏天的飧瀉發(fā)病,此期的伏邪理論已逐漸發(fā)展成熟。清代時,隨著葉天士、吳鞠通、吳孟英等伏邪溫病學(xué)家的崛起,使得伏邪理論在臨床應(yīng)用中達到鼎盛時期,成為中醫(yī)理論的重要組成部分。

    劉吉人《伏邪新書》[10]1言:“夫伏邪有伏燥,有伏寒,有伏風,有伏濕,有伏暑,有伏熱?!苯?jīng)此,劉吉人認為六氣皆可內(nèi)伏致病,突破了明代只在伏氣溫病范圍內(nèi)討論伏邪的樊籠,并提出“伏風”命名。

    2 伏風特性剖析

    2.1 伏風潛藏,逾期而發(fā)

    伏風是伏邪理論的重要組成部分,伏風具有風的特性,又具有伏邪的特點。伏風的產(chǎn)生機制多是機體在正氣不足和衛(wèi)外失司的基礎(chǔ)之上伺機潛藏,關(guān)于伏風侵入機體之后的藏匿部位,《瘦吟醫(yī)贅》作出詳細論述“蘊瘀異處,無關(guān)經(jīng)絡(luò)、臟腑”,異處,指部位特殊,是伏風長期藏伏的基礎(chǔ)。潛伏之伏風經(jīng)過蓄作有時或者說休作有時的病理演變,成為日后伏風內(nèi)動引起TIA的重要特征性致病因素。休作有時之伏風常會經(jīng)久蓄積,達到一定量變的閾值后,便逾期而發(fā),成為伏風致病的發(fā)病形式。

    2.2 頻發(fā)久發(fā),進行加重

    《讀醫(yī)隨筆》記載曰:“且如人之一病,累愈累發(fā),或一年,或數(shù)年,不能根除者,當其暫愈,豈非內(nèi)伏之明驗耶?”說明伏風潛伏,宿根蘊生,難以徹底清除,進而造成頻發(fā)久發(fā),進行加重的窘境。就如溫病大師葉天士曾說:“若夫人哮證……邪留于里,留于肺俞,故頻發(fā)久發(fā)”。這契合了TIA多有反復(fù)發(fā)作的病史,每次發(fā)作時臨床表現(xiàn)基本相似,數(shù)次發(fā)作后卒中風險增高的臨床特點。再者,伏風致病,往往纏綿難愈,又因伏風伏匿,結(jié)聚窠囊,與一般藥力相避,最后形成宿根,成為難以繳伐的病所,也就解釋普通藥物難以起效的緣由。

    2.3 暗傷正氣,深重難療

    邪氣的強弱決定藏邪與否,千里之堤,潰于蟻穴,即如章虛谷在《醫(yī)門棒喝》提及到“邪氣如煙之漸熏,水之漸積,安可必謂其隨感即病而無伏邪”,伏風的潛伏本是一個潛移默化的過程。伏風偷藏在機體的異處,病不發(fā)則相安于無事,但其并不等于不損傷機體,往往暗耗人之津血并傷及正氣,風邪伏留于內(nèi),遇情志不舒、飲食不節(jié)、勞倦等新邪誘發(fā),與痰濁、諸郁、血瘀合而為病,引起相應(yīng)的病理改變,TIA發(fā)生后,可快速進展,充斥肆逆,故才深重難療。

    3 從伏風探討TIA的病因病機

    《內(nèi)經(jīng)》載曰“春傷于風,夏必飧瀉”,這是最早記載著有關(guān)伏風導(dǎo)致人體致病的雛形,詮釋了如若在春天感受風邪,風邪會藏匿在人體之中,到夏天罹患飧泄病的過程?!锻馀_秘要》亦曰“風邪者。善行而數(shù)變,故其發(fā)而不自知覺也”,風邪常為外邪的向?qū)?,引領(lǐng)其他外邪侵犯人體,作為復(fù)邪、合邪侵犯病潛入體內(nèi)。

    由于TIA是在許多危險因素的基礎(chǔ)上由誘因所引發(fā)的常見疾病。研究表明,頸內(nèi)動脈顱外段中度至重度狹窄發(fā)生后,在未來90天內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)性TIA或卒中的風險很高,范圍從10%到20%不等[11],一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),這些事件大多發(fā)生在最初48小時至7天內(nèi)[12],可見其發(fā)病具有一定的隱匿性和診斷困難性。另外,糖尿病、高血壓、血脂異常、年齡等均為TIA發(fā)病的危險因素,這些造就了伏風蘊生的病理基礎(chǔ)。TIA初期癥狀輕微,及時治療能有效控制病情,不再進展,契合邪氣伏內(nèi),無外邪誘發(fā)或正氣充足之時便不進展。一旦飲食不足,勞累或情志不舒,伏風內(nèi)動,TIA進展加快。因此,從“伏風”出發(fā),可以很好地解釋短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病特征。

    3.1 正氣虧虛是TIA的發(fā)病之本

    《瘟疫論》提及“以正氣愈虛,邪氣愈伏也”,說明了伏風致病的基礎(chǔ)必有正氣虧虛?!秱愖C活人書》又提出“壯者氣行則也已,怯者著而成病”之訓(xùn)誡,提示TIA是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的,正氣充足,便能抵抗病邪之侵入。即是當人體為風邪所感,風邪能否在人體中藏伏以至于日后發(fā)展成為伏風,與人體的正氣關(guān)系緊密。一般而言,當機體的正氣充足時,機體便能御邪,風邪便會難于潛伏,只要正氣虧虛,機體的衛(wèi)外能力失權(quán),風邪便會乘機潛伏于機體,更為嚴重的是,潛伏的風邪有時候與藥力相抗,治療效果不佳。在此基礎(chǔ)上假若人體出現(xiàn)臟腑功能失衡,內(nèi)風滋生,伏風和內(nèi)生之風相混,膠結(jié)互患,演化為伏風內(nèi)動。所以正氣虧虛便會導(dǎo)致邪風潛藏,成為TIA的重要機理。任繼學(xué)亦認為,素來正氣不足,腎氣不充,腎精虧虛致精不生髓,髓不能生腦,腦髓元神受抑,不能祛邪外出,致血脈循環(huán)不暢,毒自內(nèi)生,發(fā)而為病[13]。

    3.2 伏風內(nèi)動是TIA的發(fā)病之樞

    在正氣不足的情況下潛伏于機體的伏風,便會出現(xiàn)“蘊瘀異處”。劉吉人在《伏邪新書》載曰:“風伏肝絡(luò),發(fā)癇厥瘛瘲,眩暈抽搐,目睛斜視,明礬、郁金、橄欖汁為丸,緩緩治之”[10]。肝為風臟,主升主動,情志不舒可致肝火偏旺,陰虛陽亢,水不涵木,繼而陰不制陽,肝之陽氣升動無制,形成肝風內(nèi)動,或陽亢化風,橫穿絡(luò)脈,風陽上擾,血隨氣逆,腦內(nèi)絡(luò)脈瘀澀,筋絡(luò)絀急。藏伏于異處之伏風與內(nèi)生之肝風相混,在肝陽暴亢的引動下成為伏風內(nèi)動,成為TIA的關(guān)鍵病機樞紐。此時予以藥物祛邪,一般起到御邪起沉疴之效,成為預(yù)防TIA發(fā)生的關(guān)鍵。

    3.3 痰引伏風是TIA的發(fā)病之標

    《素問》載曰“味過于咸,大骨氣勞,短肌,心氣抑”,說明飲食五味偏嗜損傷臟腑,會產(chǎn)生痰涎等病理產(chǎn)物的蓄積進而影響機體。東晉張湛在《養(yǎng)生要集》提及“酒者……故能益人,亦能損人”,說明恣食醇酒,損傷脾胃,釀生濕熱痰濁瘀血,變癥叢生,戕害人體?!侗静莘暝础分赋觥熬檬軣煻荆挝覆磺濉?,吸用煙草最易損人脾胃,煙性熱有毒灼傷陰血,耗氣生痰。由于TIA的發(fā)生基礎(chǔ)是以三高為前提,而偏嗜肥甘、煙毒及酒醇又是三高的重要病因,所以由它們演生成痰是必然結(jié)果,痰邪累積引動體內(nèi)伏風,導(dǎo)致TIA?!夺t(yī)方考》載及“痰涎隱于內(nèi)而怪癥百出,夫人之所難知也”,可見風痰作病出現(xiàn)諸多癥狀和TIA臨床表現(xiàn)相一致,且風痰易擾神明,上擾心神,出現(xiàn)神昏,頭痛,筋惕肉瞤,肢麻震顫等。痰濁為有形之物,伏風夾痰可深入血分,阻滯氣機而血瘀,痰瘀可結(jié)成窠囊,伏風匿伏于內(nèi),再者痰瘀隨伏風而動,難以繳伐,是成為TIA的主要原因之一。

    4 基于伏風的TIA論治悟萃

    臨床應(yīng)用伏風發(fā)病理論,不僅要著眼于已發(fā)之病臨床癥狀的緩解,還要注重發(fā)病前邪氣隱伏之患[14]。TIA從伏風論治,當治以扶正固本、搜風祛邪、活血化痰為要。

    4.1 扶正固本兼搜風

    中醫(yī)認為,人體氣血充沛,衛(wèi)氣固密,則邪不可傷。由于TIA的發(fā)生之本是正氣不足,伏邪內(nèi)侵,治療時應(yīng)先扶正固衛(wèi),搜風除邪。葉天士論風藥時有言“蓋邪之所湊,其氣必虛,參術(shù)益氣,佐以風藥,氣壯托出其邪”,扶正不僅補虛還要扶助正氣以搜剔伏風之邪。但大忌呆補,防止閉門留寇之患。臨床多用人參、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥以健脾益氣;風邪易伏少陰,施以熟地黃、山茱萸、枸杞子、巴戟天、淫羊藿、菟絲子、桑葚子、山藥等補益腎精;如此,正氣足,則邪無以侵入機體。然欲動宿根,必搜剔內(nèi)伏之風,蟲類藥善走竄,可加全蝎、僵蠶、地龍以搜風除邪。

    4.2 滋陰養(yǎng)血以平肝

    肝腎陰虛、肝風內(nèi)動為中風先兆重要病機。陰虛引起肝風內(nèi)動,與伏風相混,發(fā)展成為伏風內(nèi)動,氣血逆亂,上擾清竅,發(fā)為新病。李中梓在《醫(yī)宗必讀》曰“治風先治血,血行風自滅”,治療時法應(yīng)滋陰養(yǎng)血以平肝,臨床多用山茱萸、玄參、天冬、麥冬等補益肝腎,滋陰生津;用枸杞子、雞血藤、熟地、白芍、當歸、川芎養(yǎng)血活血,使血足而筋自榮,絡(luò)通則風易散。這樣使伏風內(nèi)動得息,肝陽得平,可加防風、升麻、桔梗等風藥以助滋陰,其中以大秦艽湯為代表方劑。王澤穎[15]認為大秦艽湯為治療內(nèi)風效方,可治肝血不足、肝風內(nèi)動之中風早期癥狀。唐慧清等[16]認為大秦艽湯為祛風養(yǎng)肝血、化肝瘀之效方。

    4.3 化痰通絡(luò)理伏風

    TIA起病過程常常伴有胰島素抵抗、血脂異常和血液高凝狀態(tài)等,諸多因素導(dǎo)致腦動脈斑塊硬化,腦血管異常,從而形成瘀堵狀態(tài),漸繼形成TIA[17]。飲食不節(jié)或嗜食肥甘厚味等均能敗傷脾胃,脾虛濕聚,漸生痰飲,與伏風相混,伏風夾痰發(fā)而為病,治以理氣健脾、息風定眩、化痰開瘀、活血通絡(luò)。方用二陳湯、半夏白術(shù)天麻湯[18]、滌痰丸等為主;藥用川芎去風氣、解頭風,天麻平肝息風,化痰通絡(luò),瓜蔞清肺中之痰,半夏燥濕化痰,膽南星清火化痰,鎮(zhèn)驚定崮,石菖蒲芳香,可以開竅寧神,化痰祛濁,遠志祛痰開竅,寧心安神。

    5 病案分析

    患者,男,72歲,2019年12月14日初診,主訴“發(fā)作性左側(cè)肢體麻木無力2小時余”,患者于早飯后突然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力,完全不能活動,向左側(cè)傾倒,伴言語不利,無頭暈,癥狀持續(xù)20分鐘緩解,入院前半小時再次發(fā)作,癥狀相同,持續(xù)半小時?;颊甙l(fā)病前3天進食量減少1/3,平素反應(yīng)遲鈍,記憶力差,納差,眠差,小便正常,大便干結(jié)。中醫(yī)四診:神志清,精神可,反應(yīng)遲鈍,語聲低微,左側(cè)肢體麻木無力,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。考慮為中風先兆,痰引伏風,處方:法半夏10 g、茯苓12 g、橘紅12 g、膽南星10 g、菖蒲12 g、竹茹10 g、黨參12 g、郁金10 g、全蝎15 g、天麻15 g、白術(shù)12 g、瓜蔞20 g、僵蠶20 g、甘草6 g、防風12 g、獨活12 g、穿山甲3 g、水煎400 mL,分兩次服,日1劑。囑患者平素暢情志,節(jié)飲食,適勞逸,慎起居。

    12月28日二診時患者癥狀改善,上方繼服兩周;隨診一月,未出現(xiàn)病情進展。囑患者平素注意防護,加強鍛煉以提正氣。

    按 患者平素反應(yīng)遲鈍,記憶力差,為正氣不足之體,為病邪潛藏提供了條件,加之年事已高,臟腑功能失調(diào),蘊生內(nèi)風,內(nèi)風與伏邪膠結(jié),生為“伏風”。飲食不節(jié),影響脾主運化之功能,水濕運化不利,聚而成痰,痰邪引動伏風,導(dǎo)致“伏風內(nèi)動”,發(fā)而為病。痰引伏風停于經(jīng)絡(luò),故肢體無力、言語不利。結(jié)合舌脈,均為伏風夾痰內(nèi)阻之證。治以健脾化痰,搜風通絡(luò)。方中用半夏、橘紅、菖蒲燥濕化痰,黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣以絕生痰之源為君藥;因蟲類藥善走竄,具有無孔不入之特性,為搜剔伏風之要藥,方中加全蝎、僵蠶及穿山甲搜剔伏風通絡(luò),防風驅(qū)散外風,獨活兼理伏風,共為臣藥;施以瓜蔞、膽南星、竹茹清化痰熱,通腑瀉熱,天麻平肝息風,郁金清熱化痰開竅,五藥共起清熱化痰,平息內(nèi)風之功為佐藥。甘草健脾益氣,調(diào)和藥性以為使藥。本方配伍動靜結(jié)合,進退適宜,用于伏風內(nèi)動之TIA ,恰合其拍。

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