基于“陽有余陰不足”理論探討小兒性早熟

江寶春，艾斯

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

0 引言

隨著生活水平的提高，性早熟發(fā)病率逐年提升，尤其女性兒童多于男性兒童[1]。根據臨床資料顯示，性早熟以中樞性性早熟居多，約占92%，性早熟發(fā)生的年齡也逐漸提前[2]。小兒性早熟已然成為兒科近年來常見病、多發(fā)病，表現為女孩8歲前，男孩9歲前，提前出現第二性征，常會為小兒帶來心理方面的困擾；同時也會促進骨骺的提前閉合，致使兒童身高丟失嚴重；部分還可引發(fā)成年期相關疾病，如女性生殖系統(tǒng)腫瘤等[3]。西醫(yī)大多采用 GnRHa 治療中樞性性早熟，其療效和安全性已經得到了普遍的認可，然價格昂貴。中醫(yī)中藥在治療性早熟方面，具有獨特的優(yōu)勢，副作用小，價格低廉。

導師通過多年來對兒童性早熟的臨床研究，結合前人的經驗，認為陰虛火旺為性早熟的病機關鍵，病位以腎為首，兼有肝郁化火以及痰濕壅滯。因此臨床辨證常從陰虛火旺入手，治以滋陰降火法，方選知柏地黃湯加減，常收獲滿意療效，這也印證”陽有余陰不足”理論對小兒性早熟治療的指導作用。

1 病因病機

性早熟屬于西醫(yī)學病名，根據臨床癥狀，與古籍中的“乳疬”“月經先期”等病類似。小兒性早熟的發(fā)生多與社會和環(huán)境因素，生活方式的改變，疾病的影響密切相關，多種綜合因素可導致體內陰陽平衡被打破，陰虛火旺則為常見的病理狀態(tài)，亦可見于肝郁化火，皆可導致 “天癸”早至。故而臨床中常認為，性早熟的首要病位在腎，其次在肝，生理上小兒肝常有余，易致相火妄動；腎常不足，則見于陰虛火旺。通過總結歸納各種文獻對性早熟病因病機的探討，大方面來看也不外乎責于腎陰虛火旺、肝郁化火、痰濕壅滯，這三者可單獨作用或共同作用。

1.1 陰虛火旺

朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中提出“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血。故氣常有余，血常不足[4]?！庇衷弧皻庥杏啾闶腔稹?，然所謂有余者，非真氣之有余，謂真氣病而邪火相協(xié)，或行而迅速，或住而壅塞，氣火俱陽，以陽從陽，故陽愈亢而陰愈消，所謂陰虛生內熱者以此。朱丹溪從氣血生成的生理機能入手，進一步闡述氣有余便是火的病理機制，從而引申出陰虛火旺的病因之源，為性早熟患兒的辨證施治提供理論指導。然臨證之中，遣方用藥尚需因人制宜。小兒屬于一個特殊群體，為“稚陰稚陽”之體，即“稚陽未充，而稚陰未長者”，腎為元陰元陽所在，故性早熟兒童常見“壯火”旺盛，而腎陰未長，又受“壯火”耗損，則易出現腎陰不足而相火偏亢之象[5]，臨床常辨證為陰虛火旺證。人是一個有機整體，從五臟生理功能來看，主閉藏者腎也，司疏泄者，肝也。二臟皆有相火，而其系上屬于心。心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣[6]。因此，臨床上陰虛火旺證的患兒常表現為：第二性征提前出現，顴紅盜汗，五心煩熱，舌質紅，苔少。

1.2 肝郁化火

肝主疏泄，足厥陰肝經環(huán)陰器、經乳房，男子排精、女子排卵及月經來潮皆與其密切相關。肝腎同源，肝木的條達有賴于腎水的滋養(yǎng)；若腎水虧虛則肝失濡養(yǎng)，而相火旺又可進一步導致腎水虧虛，則見肝火上炎，臨床多表現為急躁易怒；肝經郁滯，肝失疏泄，日久化火，進一步致肝臟藏泄失常，肝腎陰陽失衡導致生殖功能提前啟動。因此導師認為，小兒性早熟除常見于陰虛火旺證，也多見于肝郁化火證，這與“陽有余陰不足”理論密切相關，亦符合小兒的生理特點。宋代著名兒科醫(yī)家錢乙在《小兒藥證直訣·變蒸》[7]提出：“五臟六腑成而未全，全而為壯”，提出了“臟腑虛實辨證”理論，即“心、肝有余，肺、脾、腎不足”。肝藏血，主疏泄，肝失條達，肝經郁滯，日久化火，致第二性征提前出現。小兒陽常有余、肝常有余，陰常不足、腎常虛，故而在病理上常表現為腎陰虧損而肝陰不足，甚則肝陽上亢。乳頭屬肝，乳房屬胃。肝經循兩乳，肝氣郁結，則乳房脈絡疏利不暢，阻于乳絡，出現乳房腫塊[8]，不通則痛，故臨床所見肝郁化火證性早熟患兒可有乳房明顯疼痛的典型癥狀。

1.3 痰濕壅滯

《濕熱論》中有云：“夫天下默然而受其累者，濕之謂乎。脾為身主，最苦于濕，惟最苦者，最易受焉?！备惺軡裥吧杏型飧兄疂?、內傷之濕之分。原文提到內傷之濕常見于：如嗜瓜果，飲乳酪，啜酒漿，喜生冷，此內傷之濕也。此外，小兒尚可感受先天之濕，原文曰：“如因母有濕病，或體肥而多濕者，此稟受先天之濕也?！币蛐号K腑柔弱，形體未充，常易感邪發(fā)病。小兒“ 脾常不足”，又易犯飲食失節(jié)之過, 倘若家長再令小兒飲食過多，或過食生冷油膩之物,有傷脾胃,氣機失于運布，令水濕排出無出路，停聚于中焦。小兒為“ 純陽”之體, “陽常有余”，若濕邪入里無以快速排出，則可進一步從陽化熱,導致中焦?jié)駸釣榛?，脾胃氣機升降失調，陽氣不升，伏留化火。陰火擾動，亦可激發(fā)元氣，而致天癸早至。

2 辨證施治

本病的病因病機為陰虛火旺為主，兼有肝郁化火，痰濕壅滯。治療方面，則需細細審查臟腑虛實，采用補虛瀉實之法，方能收獲滿意療效。腎陰不足，相火妄動者，治療方面則以滋陰降火為主；肝郁化火者，以疏肝瀉火為治則；痰濕壅滯者，以健脾利濕化痰為治則，做到祛邪扶正相結合。陰虛火旺證則以知柏地黃湯為主方，并隨證加減之。方藥由知母、黃柏、生地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。陰虛火旺臨床見乳房脹痛者加香附、郁金、枳殼、青皮、橘皮；盜汗加牡蠣、烏梅、五味子、浮小麥；煩躁易怒加龍膽草、柴胡、白芍、夏枯草、鉤藤；入睡困難加酸棗仁、遠志、龍骨、牡蠣；脾虛濕盛臨床見陰道分泌物多者加萆薢、春根皮、豬苓、芡實；體型偏胖加陳皮、半夏、茯苓、白術、荷葉、山楂等。

3 驗案舉隅

患兒，黃某，女，7歲9個月，以“發(fā)現雙側乳房腫大2月余”為主訴于2019年12月30日初診。2月前患兒出現乳房腫大，伴有觸痛，盜汗，口苦口干，納欠佳，寐欠安，二便正常，平素性格易急躁。既往無特殊病史，否認家族性疾病史。體格檢查：神情，精神可，皮膚無黃染，雙側乳房發(fā)育B2期，大小約2.0cm×2.5cm，觸之疼痛，無陰毛、腋毛，無月經初潮。心、肺、腹及神經系統(tǒng)無異常。舌質紅，少苔，脈細數。骨齡測定：9.2歲。中醫(yī)診斷：乳癘，證候診斷：陰虛火旺。治法：滋陰瀉火。方選：知柏地黃湯加減，具體處方：生地黃 15g，知母 9g，山藥 9g，山茱萸 9g，茯苓 9g，香附 9g，橘核 9g，昆布 9g，夏枯草 15g，牡丹皮 12g，酸棗仁 9g，遠志 6g，陳皮 6g，麩炒枳殼6g。顆粒藥×14劑，餐后內服，每日2次。囑減少高熱量、油炸食物的攝入，加強體育鍛煉。

二診：左側乳房消退明顯，大小約1.0cm×1.0cm，右側乳房大小1.5cm×1.5cm，觸痛減輕，時有盜汗，口干口苦稍減，納仍欠佳，寐轉安，舌質紅，苔薄白，脈細數，性格仍較急躁。處方：生地黃 15g，知母 9g，山藥 9g，山茱萸 9g，茯苓 9g，香附9g，荔枝核 10g，海藻 15g，山楂 15g，酸棗仁 9g，陳皮 6g，北柴胡6g，白芍9g，青皮9g，三棱 9g。顆粒藥×14劑，餐后內服，每日2次。

三診：左側乳房基本消退，右側乳房明顯消退，大小約0.5cm×0.5cm，已無觸痛，無盜汗，無口干、口苦，納尚可，寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細數，性格漸趨溫和。上述藥方去山楂、酸棗仁、知母，顆粒藥×14劑，餐后內服，每日2次。

四診：雙側乳房消退，余無不適，囑減少高熱量、油炸食物的攝入，繼續(xù)加強體育鍛煉，門診隨診。其后隨診3月，未再復發(fā)。

按：本案患兒以雙側乳房腫大為主訴就診，伴有盜汗，口苦口干，平素性格易煩躁，結合舌脈，考慮陰虛火旺證兼肝郁化火，方選知柏地黃湯加減。知柏地黃湯出自《醫(yī)宗金鑒》，是由補陰經典方六味地黃湯加知母、黃柏而成[9]。方中熟地黃養(yǎng)血滋陰，補精益髓，為君藥。山茱萸安五臟、壯元陽，補益肝腎，山藥益氣養(yǎng)陰，助熟地黃滋腎補陰；知母入腎，為生水之劑，水盛則火熄,滋陰清虛熱；黃柏氣寒，稟天冬寒之水氣，入足少陰腎經，故可瀉虛火，堅真陰，配合熟地黃滋陰降火，諸藥合為臣藥。茯苓味淡，為滲利之品，可健脾滲濕；澤瀉利水滲濕泄熱；牡丹皮清熱涼血，三藥合用，補中有瀉，補而不膩，共為佐藥。再加以香附、橘核、昆布、夏枯草，增加軟堅散結之功，酸棗仁、遠志安神，陳皮、麩炒枳殼行氣理氣。全方共奏滋陰降火、軟堅散結之功效。然臨證中，單見一證極少，常有兼夾之證，況且小兒“陽常有余真陰不足”，故臨床中陰虛火旺證多見，化火化熱之證亦多見。需綜合辨證。本例患兒，雖以陰虛火旺為主證，尚且兼夾肝郁化火之象，患兒見急躁易怒，口干口苦，二診加柴胡、白芍以達養(yǎng)肝之體，柔肝之用，青皮入肝經，諸癥明顯緩解。

4 小結

中醫(yī)中藥治療小兒性早熟有其自身優(yōu)勢，導師基于“陽有余陰不足”理論，緊扣陰虛火旺的病機，結合小兒臟腑虛實理論，綜合辨證，在臨床治療小兒性早熟頗有療效。然人是一個有機整體，亦不可拘泥于某一種理論，還需整體辨證分析每個患兒的不同情況，做到“因時、因地、因人制宜”?！吧瞎げ恢我巡≈挝床　?，患兒日常調護對于預防該病亦有同等重要作用，故醫(yī)者還需做好指導工作，多管齊下，以期滿意療效。