乳腺癌中微鈣化的形成與腫瘤特征及預(yù)后之間相關(guān)性

吳翊楠，劉勝春

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400000）

0 引言

作為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，乳腺癌近年的發(fā)病率正逐漸升高[2-3]。然而伴隨乳腺癌篩查、診療方式的逐年進(jìn)步與更新，與發(fā)病率升高相對的正是乳腺癌患者的生存率也逐年升高[4]。既往已有相當(dāng)數(shù)量的研究與指南證實，較之晚期乳腺癌，早期乳腺癌的臨床治療收益更大[2]。

鈣化灶往往于尚無癥狀的乳腺癌中，作為最早出現(xiàn)的特征之一，此時乳腺癌大多屬原位癌，且在其進(jìn)展為浸潤性癌前，為開展手術(shù)的良好時機(jī)。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，鈣化與乳腺惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)。目前廣為承認(rèn)的預(yù)后因素如腫瘤尺寸大小、免疫組織化學(xué)標(biāo)志、腋窩淋巴結(jié)受累狀態(tài)、組織學(xué)分級等，均與乳腺癌患者的鉬靶攝片中表現(xiàn)的鈣化有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。目前，乳腺鉬靶攝片作為目前廣泛開展的乳腺癌篩查手段，加強(qiáng)對鉬靶攝片上所呈現(xiàn)的鈣化灶的監(jiān)測，有助于早期乳腺癌的臨床診斷、術(shù)式選擇，以改善患者臨床預(yù)后。但同時，也有一些研究提出乳腺癌中的鈣化灶與其預(yù)后及復(fù)發(fā)不存在相關(guān)性，因此對于乳腺癌鈣化灶的診斷價值及其研究成果依然存在分歧[5]。

1 微鈣化在乳腺鉬靶上的表現(xiàn)及發(fā)生率

美國放射學(xué)會（ACR）將可疑，即惡性可能性高的微鈣化在乳腺鉬靶片上的表現(xiàn)分類為：非定型，粗糙異質(zhì)性，細(xì)小簇狀、細(xì)小線性鈣化等。這些鈣化被BI-RADS分為4-5類（6類為可確診惡性）[6,7]。細(xì)線樣或節(jié)段樣的微鈣化多由鈣離子沿乳管沉積分布形成，因此被認(rèn)為具有高度的惡性風(fēng)險，同時簇狀分布或散在于整個乳腺的鈣化也被認(rèn)為中度惡性[8]。而正如前文所言，約90%的原位癌都合并微鈣化，而其中約40%將會進(jìn)展為浸潤癌[9]。這一比例并不低，因此已經(jīng)有研究提出，鉬靶微鈣化作為浸潤性導(dǎo)管癌的較差預(yù)后因素，它的預(yù)測價值甚至僅次于腋窩淋巴結(jié)受累[10]。

而對于乳腺癌中鈣化的發(fā)生率，目前各研究說法也不盡一致。其數(shù)據(jù)范圍相差很大，已報道的鈣化發(fā)生率從15%至90%不等，當(dāng)然，這也與各研究的主體對象特征不同相關(guān)。早期對鈣化進(jìn)行相關(guān)研究的Tabar及其團(tuán)隊于2004年發(fā)表的結(jié)論中，包含鑄型、粉末狀、碎石狀鈣化在內(nèi)所有合并鈣化的乳腺癌患者占總體的17%[1]，其研究對象為腫瘤尺寸集中于1-14mm的早期乳腺癌，而在后續(xù)的研究報道中，鈣化在所有鉬靶所見病變中的發(fā)生率可達(dá)到60%-90%，在純DCIS的研究對象群體中，這一比例甚至高達(dá)90%[11]。我們查閱了近年關(guān)于乳腺癌中鈣化的其他一些報道，其所觀察到的鈣化發(fā)生率也并不一致。無法觸及、無臨床體征的乳腺癌中，鈣化發(fā)生率為30%-50%[5]，早期甚至更高，有報道發(fā)生率達(dá)到69.6%[12]。然而，在可觸及、合并腫塊的乳腺癌患者群體中，鈣化的發(fā)生率相對而言則是下降的，普遍介于10%-40%之間。對此，我們認(rèn)為這也與目前鈣化在乳腺惡性腫瘤中的發(fā)生的關(guān)聯(lián)因素尚不明確有關(guān)，研究對象群體中潛在關(guān)聯(lián)因素的具備有否，自然將對所呈現(xiàn)的鈣化及其發(fā)生率造成影響。

2 乳腺癌中微鈣化的成分及作用機(jī)理

長期以來，眾多研究已證實微鈣化為導(dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）的常見成分，乳腺癌中鈣化的形成被認(rèn)為發(fā)生在壞死區(qū)域。它由快速增殖的腫瘤細(xì)胞耗盡血液供應(yīng)引起的，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，隨后微環(huán)境中的酸中毒增加，最終導(dǎo)致導(dǎo)管中鈣的積累。如前文所言，約90%的原位癌都合并微鈣化，而其中約40%會進(jìn)展為浸潤癌[9]。大樣本研究和更先進(jìn)的技術(shù)[6,7]已將微鈣化基于化學(xué)成分為了兩個類別。Ⅰ型鈣化由草酸鈣[CaC2O4·2H2O]組成，僅于良性腫瘤中發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型鈣化由羥基磷灰石[Ca10（PO4）6（OH）2]組成，于良性或惡性腫瘤中均有發(fā)現(xiàn)[13,14]。

其中，在惡性乳腺腫瘤中發(fā)現(xiàn)的羥基磷灰石組分鈣化，其晶體可以通過直接的細(xì)胞 - 晶體相互作用刺激鈣離子從細(xì)胞外介質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子迅速達(dá)到瞬時的峰值。HA晶體也可被細(xì)胞吸收從而進(jìn)入溶酶體途徑?？偠灾?，這兩種機(jī)制均可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)雙相鈣離子的增加，從而激活增殖和遷移信號傳導(dǎo)途徑，以及炎癥介質(zhì)的上調(diào)[5]。

HA促使炎癥介質(zhì)的上調(diào)，這種增加可能是由COX-2（環(huán)氧合酶-2）的表達(dá)增加所致。McCarthy的研究團(tuán)隊已在2001年報道了HA晶體上調(diào)COX-2表達(dá)[15]，該團(tuán)隊在使用阿司匹林阻斷COX-2活性的實驗中發(fā)現(xiàn)，該阻斷效應(yīng)可導(dǎo)致HA刺激細(xì)胞中PGE2的減少，而COX-2是廣泛共識的乳腺腫瘤進(jìn)展的重要啟動子。因此，微鈣化與COX-2表達(dá)上調(diào)之間的聯(lián)系，這可能與一些既往報道的微鈣化相關(guān)原位乳腺癌（DCIS）表現(xiàn)出侵襲性較強(qiáng)有關(guān)[1,5,16]。

3 微鈣化與免疫組織化學(xué)

乳腺癌在鉬靶片上所表現(xiàn)的可疑鈣化與腫瘤組織的免疫組化標(biāo)記同樣密切相關(guān)。根據(jù)ACR BIRADS標(biāo)準(zhǔn)，此處可疑鈣化指碎石型、鑄型、節(jié)段型、沿導(dǎo)管形成鈣化。尤其鑄型鈣化，已有多項研究證實了乳腺鉬靶中發(fā)現(xiàn)的可疑鈣化與ER、PR表達(dá)及Her-2過表達(dá)相關(guān)[17,21]。

3.1 微鈣化與HER2過表達(dá)

微鈣化與Her-2過表達(dá)之間也存在研究證實的關(guān)系。復(fù)旦大學(xué)2013年(10)進(jìn)行的一項臨床研究表明，伴微鈣化的乳腺癌類型多為Her-2過表達(dá)型。該團(tuán)隊的研究發(fā)現(xiàn)，同為腫瘤組織學(xué)2級，雌、孕激素受體陽性而Her-2低表達(dá)的乳腺癌患者較之雌、孕激素陰性而Her-2過表達(dá)的患者具有更好的生存。而Her-2作為國際公認(rèn)的評估預(yù)后指標(biāo)，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、RFS及OS等預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)均與Her-2過表達(dá)相關(guān)聯(lián)呈正相關(guān)[21]。由此結(jié)果可推斷，鈣化或與Her-2的過表達(dá)相關(guān)，從而間接影響乳腺癌患者的預(yù)后。尤其在20歲-45歲的患者群體中，既往已有研究[22]得出對比，Her-2過表達(dá)乳腺癌中鈣化出現(xiàn)概率為65%，Her-2陰性乳腺癌中為21%，這進(jìn)一步從臨床證據(jù)說明了在較年輕的患者群體中，鈣化往往與預(yù)后不良因素相關(guān)，從而間接影響患者的預(yù)后，這一結(jié)果是得到隨訪證據(jù)證實的[16,23]。

盡管這一觀點已被多項臨床研究所重復(fù)證實，然而Her-2過表達(dá)如何影響鈣化形成的生物學(xué)基礎(chǔ)尚在進(jìn)一步探討之中，已有META、微生物芯片的陣列分析證實在高度可疑鈣化與不合并高度鈣化患者之間，ERBB2基因的表達(dá)存在差異，在這項研究中，將細(xì)線性或細(xì)分支鈣化認(rèn)為是高度惡性，在高度惡性鈣化的分組中，ERBB2基因上調(diào)（2.474倍，P<0.001）。同時基因本體分析顯示，具備高度可疑鈣化的乳腺癌病灶中，免疫、防御和炎癥反應(yīng)也降低，對比不合并高度可疑鈣化的乳腺癌病灶。同時高度可疑鈣化與DCIS、粉刺性壞死顯著相關(guān)（與我們的結(jié)果一致），而與HR、淋巴結(jié)狀態(tài)、病理組織學(xué)類別無關(guān)[21,24]。

3.2 微鈣化與雌、孕激素受體表達(dá)

鈣化與雌激素、孕激素受體表達(dá)亦存在已被部分研究證實的關(guān)系。2017年針對西部地區(qū)患者群體的一項回顧性研究[2]提出，較之不伴隨微鈣化的乳癌患者，伴隨鈣化的患者其腫瘤中雌激素、孕激素表達(dá)呈低表達(dá)狀態(tài)，當(dāng)然，對此也有不同的結(jié)論。截至目前，對于鈣化與HR表達(dá)狀態(tài)的相關(guān)性仍然存在爭議。既往已有研究表明，伴有鈣化比不伴鈣化的乳腺癌患者更傾向于表現(xiàn)為不良的病理特征，免疫組織化學(xué)結(jié)果也多以HR陰性或Her-2過表達(dá)為主[20,25]，而KARAMOUZIS[12]的研究結(jié)果顯示，觸診陰性(non-palpable)且伴隨鈣化的患者中，HR多呈現(xiàn)出陽性表達(dá)，亦有其余學(xué)者提出乳腺癌患者中鈣化的表達(dá)與激素受體的表達(dá)存在一種正相關(guān)的關(guān)系[25]。但因免疫組織化學(xué)檢測這一技術(shù)，在世界各地的開展程度與準(zhǔn)確性存在時間差異，故而目前暫無統(tǒng)一定論，亟需樣本數(shù)量更多的前瞻性實驗證實。

4 微鈣化與臨床特征及預(yù)后

鈣化也與腫瘤更高的組織學(xué)分級呈正相關(guān)。NYANTE[25]分析了8000例浸潤性乳腺癌，提出了鈣化與乳腺癌組織學(xué)分級呈正相關(guān)的觀點。相比低組織學(xué)分級或原位惡性腫瘤，高組織學(xué)分級腫瘤與合并鈣化呈正相關(guān)。并且，相比于導(dǎo)管癌，微鈣化與激素受體陰性、大小>35mm及小葉腫瘤呈負(fù)相關(guān)。同時，微鈣化和原位癌組分之間的關(guān)聯(lián)限于BI-RADS 4類和5類鈣化，而在BI-RADS 2類或3類鈣化之間（鉬靶上的2類和3類鈣化普遍認(rèn)為其為良性）則不存在[25]，只于BI-RADS3類和4類的腫瘤中尺寸與鈣化的關(guān)聯(lián)中呈現(xiàn)顯著關(guān)聯(lián)[26]，但并未指出3類鈣化的檢出結(jié)果的良惡性，但隨著影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的逐年變化，2003年或之后與1998年或更早時期相比，診斷的BI-RADS 3類較少，可能是由于評價標(biāo)準(zhǔn)不一致所導(dǎo)致[26]。

腋窩淋巴結(jié)受累與否同樣是臨床上常見判斷患者預(yù)后及轉(zhuǎn)移情況的重要指標(biāo)，因此在既往針對鈣化的研究中，腋窩淋巴結(jié)的受累情況往往與患者預(yù)后情況一起作為研究對象。乳腺鉬靶上的微鈣化與腋窩淋巴結(jié)受累情況、腫瘤的組織學(xué)分級亦有關(guān)聯(lián)。

可以確定的是，微鈣化與患者更差的預(yù)后具有顯著的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。Ling的研究也發(fā)現(xiàn)，與不合并鈣化的女性相比，合并鈣化的女性復(fù)發(fā)風(fēng)險增加2倍，死于乳腺癌的風(fēng)險增加2.4倍[10]。微鈣化也與無進(jìn)展生存期（PFS）相關(guān)，盡管與總體生存（OS）無關(guān)[27]。最新研究發(fā)現(xiàn)，合并鈣化患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險比為2.46，轉(zhuǎn)移風(fēng)險比為2.24[19-28]，這無疑嚴(yán)重影響著患者治療后的生存質(zhì)量。甚至已有學(xué)者通過對鈣化特征更為細(xì)致的分類進(jìn)一步證實，鑄型鈣化與死亡風(fēng)險直接相關(guān)：在一項對498名被診斷為浸潤性乳腺癌的患者的研究中，Tsau等發(fā)現(xiàn)，與其他乳腺癌相比，鑄型鈣化的存在使死亡風(fēng)險增加了3.47 倍[23]。

這一結(jié)論是得到已有研究支持的。Tabar(1)的研究發(fā)現(xiàn)，合并鑄型鈣化的1-14mm乳腺惡性腫瘤，其患者20年生存率為55%。在均進(jìn)行足夠范圍手術(shù)切除的前提下，具有鑄型鈣化的T1a、T1b期及10-14mm惡性腫瘤在預(yù)后與死亡方面與更晚期腫瘤類似：這種高死亡率與淋巴結(jié)陽性、腫瘤尺寸20-29mm、組織學(xué)分級2級，或淋巴結(jié)陰性、腫瘤尺寸30-49 mm且組織學(xué)分級2級的浸潤性導(dǎo)管癌相似。該研究認(rèn)為，在1-14mm乳腺惡性腫瘤中唯一可靠的預(yù)后因素是乳腺鉬靶中檢測到的鑄型微鈣化，而非傳統(tǒng)公認(rèn)的預(yù)后因素,如組織學(xué)分級、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)受累情況等，同時Hong的研究也證實這一點[10]。

另有研究提出，合并微鈣化的患者，8年無復(fù)發(fā)生存率顯著低于未合并鈣化患者（77.5% vs 89.2%，P<0.01）。對比總生存率（OS），微鈣化合并患者的8年總生存率為82.2%，依然低于不合并微鈣化患者（91.9%，P<0.01）[10]?？偠灾父C淋巴結(jié)受累聯(lián)合高級別的分級，是應(yīng)用較多的評估乳腺惡性腫瘤預(yù)后的危險因素。伴隨有微鈣化的乳癌患者較之不伴鈣化的，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，侵襲性更強(qiáng)[28]。亦有余多個研究報道了伴隨微鈣化患者其腋窩淋巴結(jié)受累率增加[5,9]，這顯然是與微鈣化為DCIS常見成分[26-29]的結(jié)論相悖的。但也有研究并未得出微鈣化的存在增加淋巴結(jié)受累風(fēng)險的顯著結(jié)果[21,30]。因而,微鈣化與腋窩淋巴結(jié)受累的關(guān)聯(lián)目前暫無統(tǒng)一定論。

5 小結(jié)

綜前文所述，已有大量證據(jù)證明了乳腺惡性腫瘤中的鈣化影響著乳腺癌的預(yù)后，不光是從其形成機(jī)制出發(fā)，或是其與臨床病理特征的關(guān)系，亦或既往的回顧性研究所得的鈣化與患者預(yù)后、生存之間的關(guān)系，這些都說明了鈣化并不單純作為原位癌成分存在于乳腺惡性腫瘤之中。然而，何種特征鈣化可作為乳腺癌預(yù)后的獨立預(yù)測因素，目前尚無研究提出可信且確鑿的證據(jù)，對于乳腺鉬靶中所示的微鈣化，現(xiàn)階段并沒有統(tǒng)一定論。其或與鈣化的不同形態(tài)特征差別過多有關(guān)系。對鈣化作為預(yù)測因素的可行性有賴更多的臨床前瞻性實驗進(jìn)一步的研究、證實，以為臨床決策提供可靠依據(jù)及指南，幫助臨床醫(yī)生在診療過程中為不同患者選擇更精準(zhǔn)的治療方案。