集束化護理方案對無抽搐電休克治療后譫妄的影響

徐永青，劉 玲

（深圳市康寧醫(yī)院，深圳市精神衛(wèi)生中心，廣東 深圳 518020*通信作者：徐永青，E-mail：945806279@qq.com）

無抽搐電休克治療（Modified electroconvulsive therapy，MECT）后譫妄是指在驚厥發(fā)作后出現(xiàn)相對持續(xù)的意識障礙，是譫妄的一種特殊形式，主要以定向力障礙、知覺障礙（幻視、幻觸或幻聽等）及無目的、重復(fù)、刻板樣動作，精神運動性激越、攻擊行為等多見［1］。MECT后譫妄發(fā)生機制尚不清楚，可能與個體因素（如年齡大、營養(yǎng)狀況差、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激狀態(tài)、低氧血癥、合并軀體疾病、睡眠不足）、禁食禁水時間長、MECT治療前用藥、環(huán)境嘈雜、注射時疼痛等有關(guān)［2-4］，是MECT較常見的不良反應(yīng)，多于治療后的蘇醒期發(fā)生，自主呼吸恢復(fù)后10 min內(nèi)高發(fā)，發(fā)生率為3%～52%，持續(xù)時間多為5～45 min［2，5］?；颊叱Ｒ騇ECT治療后煩躁不安、行為紊亂等出現(xiàn)針頭脫出/腫脹/淤青、管道脫落、約束部位皮膚損傷等護理不良事件，以致增加護理難度，甚至發(fā)生暴力攻擊、自傷、跌倒/墜床、監(jiān)護設(shè)備損壞等。集束化護理是近期研究熱點，是一組基于循證醫(yī)學(xué)的護理干預(yù)措施，護理措施的共同實施比單個執(zhí)行效果更明顯，更能提高醫(yī)療護理的質(zhì)量［7-8］。有研究顯示，集束化護理干預(yù)能有效降低MECT不良反應(yīng)發(fā)生率［6-7］。而具體針對MECT后譫妄的集束化護理相關(guān)研究未見報道，故本研究采用集束化護理方案對接受MECT治療的患者進行干預(yù)，以優(yōu)化對此類患者的護理方案、提高護理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2018年11月-12月在某市三級甲等精神病醫(yī)院首次接受MECT治療的住院患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～65歲；②符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神分裂癥、情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合MECT適應(yīng)癥；④患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力及聽力受限，不能進行溝通者；②物質(zhì)濫用或依賴。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共154例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各77例。本研究通過深圳市康寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2017K01401）。

1.2 研究方法

由1名麻醉醫(yī)師、1名治療醫(yī)師、4名護士進行MECT治療。兩組患者進行6～12次MECT治療，共1個療程，隔日進行1次，平均每人8.2次。對照組在MECT前、中、后接受MECT常規(guī)護理：完善相關(guān)檢查；治療中遵醫(yī)囑正確使用藥物；嚴密監(jiān)測意識、生命體征、血氧飽和度；觀察患者治療后不良反應(yīng)并及時處理等。

研究組在MECT常規(guī)護理基礎(chǔ)上接受集束化護理方案干預(yù)。集束化護理方案由該院護理專家參考文獻［12-18］研究制定。治療前：①在責(zé)任護士對患者實施治療前護理的基礎(chǔ)上，于前一天進行訪視，詳細了解患者治療前準(zhǔn)備情況，給予針對性的宣教及心理支持，并及時與病房護士及MECT醫(yī)生和麻醉師溝通訪視情況；②糾正電解質(zhì)代謝紊亂、脫水、感染，對于營養(yǎng)狀況差者，及時予營養(yǎng)支持；③治療前晚上睡眠促進，保證患者睡眠質(zhì)量，如有睡眠障礙，積極處理；④治療前給氧（1～2 L/min），尤其對有MECT后譫妄高危因素如年齡大、應(yīng)激狀態(tài)、合并軀體疾病、營養(yǎng)不良、使用多種抗精神病藥物、治療前禁食時間較長的患者，應(yīng)提前吸氧以提高氧儲備。治療中：①盡量保證患者周圍環(huán)境安靜，對于吵鬧、大聲講話、不合作的患者優(yōu)先安排治療；②靜脈注射時疼痛管理，選擇“泛神經(jīng)區(qū)”的血管，使用小號（5號）鋼針、大角度（60度）、快速進針的方法進行穿刺，嚴格按照使用麻醉藥物及肌松劑的要求注射藥物，對于使用丙泊酚進行靜脈麻醉的患者，則要盡量選擇大血管如肘靜脈等穿刺，過程中分散患者注意力；③治療中給氧（5～6 L/min），予面罩高流量吸氧，密切觀察生命體征及血氧飽和度變化，有異常及時處理。治療后：①治療后給氧（1～2 L/min），保持呼吸道通暢，低流量吸氧持續(xù)至患者意識恢復(fù)；②定向訓(xùn)練，患者意識開始轉(zhuǎn)清（格拉斯哥昏迷量表評分≥14分）［11］時予定向訓(xùn)練，包括地點、時間、人物的定向，如提供熟悉的線索如時鐘、日歷等，告訴患者他/她在哪兒，他/她是誰以及他的角色等。

1.3 評定工具

由MECT觀察區(qū)護士在患者治療后自主呼吸恢復(fù)時使用Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分量表（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）進行評估，RASS是由美國佛吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)醫(yī)療團隊開發(fā)，主要用于評估ICU患者意識狀態(tài)［10］。目前國內(nèi)研究者將其應(yīng)用于MECT后譫妄狀態(tài)的評估，信效度良好［11］。RASS由10個條目組成，其評估標(biāo)準(zhǔn)及范圍：0為清醒狀態(tài)，-1～-5和1～4均為譫妄狀態(tài)，評分絕對值越高，表明譫妄越重。MECT后譫妄發(fā)生率=MECT后譫妄例次/MECT患者例次*100%；MECT后譫妄持續(xù)時間：由護士每隔3～5 min動態(tài)評估一次患者有無MECT后譫妄，如果患者RASS評分絕對值≥1分，提示譫妄存在，直至評分為0分，提示譫妄停止，期間則為持續(xù)時間（min）。

使用自行設(shè)計的護理不良事件記錄表記錄MECT后譫妄致護理不良事件，包括針頭脫出、輸液腫脹、管道拔出、皮膚損傷、跌倒/墜床、暴力攻擊等。

1.4 評定方法

量表評定由經(jīng)過培訓(xùn)的MECT護士負責(zé)，并通過一致性檢驗（Kappa=0.86）。評定時間為患者MECT自主呼吸恢復(fù)后至意識轉(zhuǎn)清醒，在獨立、安靜的MECT觀察區(qū)進行，每名患者評定耗時約30 min。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料和臨床資料比較

對照組，男性42例、女性35例，年齡18～61歲［（32.06±8.29）歲］，精神分裂癥35例、情感障礙42例；研究組，男性38例、女性39例，年齡18～55歲［（31.12±7.20）歲］，精神分裂癥37例、情感障礙40例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類的分布上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組MECT后譫妄發(fā)生率比較

研究共收集MECT患者共1 261例次，研究組為631例次，對照組為630例次。研究組MECT后譫妄發(fā)生率為11.80%（74/631），對照組為16.67%（105/630）。兩組MECT后譫妄發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.314，P＜0.05）。

2.3 兩組MECT后譫妄持續(xù)時間比較

對照組中患者MECT后譫妄持續(xù)時間為（11.2±4.44）min，研究組中患者MECT后譫妄持續(xù)時間為（5.78±2.73）min，兩組MECT后譫妄持續(xù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.403，P＜0.05）。

2.4 兩組MECT后譫妄致護理不良事件比較

對照組MECT后譫妄致護理不良事件針頭脫出/腫脹/淤青24例次、管道拔出46例次、皮膚損傷7例次、跌倒/墜床2例次、暴力攻擊1例次，合計80例次，護理不良事件發(fā)生率為12.70%（80/630）；研究組針頭脫出/腫脹/淤青15例次、氧管撥出29例次、皮膚損傷1例次、跌倒/墜床與暴力攻擊均為0，合計45例次，護理不良事件發(fā)生率為7.13%（45/631）。兩組患者總不良事件數(shù)的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.940，P＜0.01）。

3 討 論

MECT作為精神科一種重要的物理治療方法被廣泛應(yīng)用［19］，具有療效確切、起效快等優(yōu)勢［20］，但MECT也常引起各種不良反應(yīng)，而譫妄是MECT治療后較為常見的不良反應(yīng)之一。目前臨床對MECT后譫妄的護理主要依照臨床經(jīng)驗，集束化護理方案是將循證護理與針對性相結(jié)合的新型護理模式，是一組基于循證、可操作的護理措施，其應(yīng)用可對護理不良結(jié)局起到預(yù)防作用，從而改善護理結(jié)局，提高護理質(zhì)量［10］。本研究將集束化護理方案應(yīng)用于MECT后譫妄的護理中，結(jié)果顯示：研究組MECT后譫妄發(fā)生率低于對照組，譫妄持續(xù)時間研究組低于對照組。其原因可能與專職護士訪視、治療前中后吸氧、注射時疼痛管理、治療前睡眠促進、環(huán)境保持安靜等有關(guān)。訪視后及時督促完善治療前準(zhǔn)備，提供針對性宣教及心理支持可減輕患者由于對治療不了解產(chǎn)生的恐懼、焦慮；關(guān)注靜脈注射時的疼痛能減少患者害怕疼痛產(chǎn)生的焦慮不安等，而焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒會使患者形成生理、心理上的應(yīng)激，應(yīng)激狀態(tài)可增加MECT后譫妄發(fā)生的可能。治療前安靜舒適的環(huán)境和良好的睡眠對維持患者良好情緒、減少應(yīng)激均有很大作用。既往研究報道了MECT治療前訪視對維持患者良好心理狀態(tài)、減少不良反應(yīng)的重要性［21-22］。既往研究顯示，腦部缺氧會導(dǎo)致腦部乙酰膽堿的活性降低從而誘發(fā)譫妄，因此吸氧對減少譫妄的發(fā)生有重要作用［17］。MECT常規(guī)護理是在患者出現(xiàn)低氧血癥后吸氧，而研究組患者在MECT治療前、中、后均予不同流量吸氧，使其血氧飽和度≥95%，從而更好地預(yù)防誘發(fā)MECT后譫妄發(fā)生。沈曙光等［23］研究也表明，MECT后吸氧和心理干預(yù)對預(yù)防MECT治療后譫妄發(fā)生有重要作用。研究組較對照組患者MECT后譫妄持續(xù)時間更短，可能與MECT過程中持續(xù)給氧、治療后定向訓(xùn)練等促進患者早期醒復(fù)有關(guān)。研究組MECT后譫妄致護理不良事件發(fā)生率低于對照組。患者在MECT后譫妄發(fā)生時主要表現(xiàn)為意識障礙，出現(xiàn)煩躁不安、無目的地抓取視野中物體、摸索動作、激越等紊亂行為，并由此導(dǎo)致針頭脫出、輸液腫脹或管道拔出等護理不良事件發(fā)生。當(dāng)MECT后譫妄發(fā)生率降低及其對應(yīng)持續(xù)時間縮短時，由MECT譫妄導(dǎo)致的護理不良事件也會相應(yīng)減少。但研究組患者跌倒/墜床、暴力攻擊發(fā)生例數(shù)均為0，可能與本研究中患者例數(shù)較少、未發(fā)生嚴重譫妄有關(guān)。但總的護理不良事件發(fā)生兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，集束化護理干預(yù)方案應(yīng)用于MECT后譫妄護理中，可能有助于降低MECT后譫妄的發(fā)生率和縮短譫妄持續(xù)時間，并減少MECT后譫妄所致的護理不良事件發(fā)生，保障MECT患者的治療安全、提高護理質(zhì)量。但本研究樣本量較少，以后可增加樣本量，進一步研究集束化護理方案對MECT后譫妄的干預(yù)效果，為其作為MECT后譫妄新的護理方法提供參考。