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    李佩文“從風(fēng)論治”腦膠質(zhì)瘤的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)

    2021-01-05 16:37:24田鑫李佩文
    關(guān)鍵詞:肝風(fēng)頭暈陰虛

    田鑫,李佩文

    (中日友好醫(yī)院 放射腫瘤科,北京 100029)

    0 引言

    腦膠質(zhì)瘤(brain gliomas)是神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤,也是發(fā)病率和病死率較高的神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將腦膠質(zhì)瘤分為四級(jí),分級(jí)越高,惡性程度越高,預(yù)后越差[2]。目前西醫(yī)治療以手術(shù)為主,術(shù)后根據(jù)病理可輔以放射治療、化療、靶向藥物治療等措施,近年來(lái)免疫治療、電場(chǎng)治療也有報(bào)道,但復(fù)發(fā)率較高[3]。腦膠質(zhì)瘤組織分類復(fù)雜[4]。治療后容易復(fù)發(fā),中醫(yī)治療有效[5]。

    中醫(yī)學(xué)對(duì)腦腫瘤的認(rèn)識(shí)來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,記載了腦腫瘤的相關(guān)臨床表現(xiàn)。古代沒(méi)有腦膠質(zhì)瘤的病名,古人根據(jù)臨床癥狀,將其歸為“厥逆”、“真頭疼”“頭風(fēng)”等范疇。如《靈樞·海論》也指出:“腦為髓海,其輸在上……,髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸,眩冒,目無(wú)可見(jiàn)“。明代名醫(yī)張景岳稱:“脾胃虛弱之人多有積聚,脾主運(yùn)化水濕,濕聚成痰,痰瘀互阻,積于清竅而成腫瘤”。

    李佩文教授通過(guò)多年臨床實(shí)踐觀察到,中醫(yī)藥能夠緩解腦膠質(zhì)瘤患者癥狀,減少毒副作用,提高生活質(zhì)量[6]。歷經(jīng)五十余年的臨床實(shí)踐和總結(jié),其理論日漸成熟?,F(xiàn)將李佩文教授治療腦膠質(zhì)瘤經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 辨治經(jīng)驗(yàn)

    1.1 病因?!胺仓尾?。須識(shí)因?!恢湟?。施治錯(cuò)謬。醫(yī)之大患。不可不知。治之之法,當(dāng)先審其三因,三因既明,則所施無(wú)不切中?!崩钆逦慕淌谡J(rèn)為腦腫瘤的發(fā)生主要是由于內(nèi)因所致。內(nèi)傷多與情志不遂、稟賦不足、飲食失調(diào)等相關(guān)。腦腫瘤發(fā)生的外因則是與生活環(huán)境密切相關(guān):①情志不遂:丹溪曰:“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,百病生焉?!薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》“肝者,將軍之官,謀慮出焉”,郁怒傷肝,肝失條達(dá),氣郁化火;或思慮過(guò)度,肝陰虧虛,陰虛火旺,均可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。如《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,日久則氣滯血瘀,阻滯腦絡(luò);或肝失疏泄,津凝痰瘀,腦竅失養(yǎng),濁陰盤踞;②先天不足或體虛勞倦:腎主骨生髓,髓上通于腦,腦為“髓?!?,腦髓的充養(yǎng)有賴于腎精的化生。腎中精氣充盈,則髓海得養(yǎng),大腦發(fā)育健全。先天稟賦不足,或年老體虛,導(dǎo)致腎精虧損,水不涵木,肝腎交虧,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),腦髓不充;③飲食不調(diào):因飲食不節(jié),暴飲暴食,嗜酒太過(guò),或過(guò)食生冷、辛辣肥甘,均可傷及脾胃,致水谷精微運(yùn)化、輸布失常;或脾失健運(yùn),痰濕中阻,或滋生內(nèi)熱,導(dǎo)致氣血生化乏源,氣血虧虛,血不養(yǎng)筋,肝陰不足,陰不潛陽(yáng),陽(yáng)亢于上,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。正如明代張景岳所言:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病?!雹芨惺芡庑埃耗X腫瘤的外因主要是由于生活環(huán)境接觸到各種物理、化學(xué)、病毒等方面的因素,例如:電磁輻射,化工原料,煙草食品,病毒感染等,導(dǎo)致了腦腫瘤的發(fā)生。

    1.2 病機(jī)。腦居高位,易受風(fēng)邪。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰:“故犯賊風(fēng)虛邪者,陽(yáng)受之”,“傷于風(fēng)者,上先受之”。亦如《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》中提及“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”?!帮L(fēng)”是腦膠質(zhì)瘤病因病機(jī)中最關(guān)鍵的因素。同時(shí),李佩文教授強(qiáng)調(diào),腦膠質(zhì)瘤病位不僅在腦,更要關(guān)注肝。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到的“風(fēng)氣通于肝?!薄端貑?wèn)·至真要大論》中也提到“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?!备螢槟九K,性剛直,喜條達(dá),肝木失和,內(nèi)風(fēng)旋動(dòng),陽(yáng)氣亢逆變化為風(fēng),成為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng);或肝腎陰虛,陰不制陽(yáng),陽(yáng)氣升動(dòng)無(wú)制,陽(yáng)亢化風(fēng);或情志不暢,肝失條達(dá),肝氣郁結(jié),郁而化火,火郁生風(fēng)或肝血不足,血虛發(fā)熱生風(fēng);或土虛乘木,脾土虧虛,無(wú)以滋養(yǎng)肝臟,肝失所養(yǎng),賊風(fēng)內(nèi)動(dòng);或久病至瘀,瘀血阻滯經(jīng)脈,腦髓失養(yǎng),瘀血生風(fēng)。都可以導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)上攻頭部形成腦膠質(zhì)瘤。“風(fēng)”貫穿腦膠質(zhì)瘤病程始終,可夾痰、瘀、虛。同時(shí),在疾病的不同階段,標(biāo)、本之輕重緩急有所不同。

    1.3 證治分型。李佩文教授根據(jù)腦膠質(zhì)瘤的病機(jī)特點(diǎn),將腦膠質(zhì)瘤證型分為“實(shí)風(fēng)”“風(fēng)痰”和“虛風(fēng)”:①實(shí)風(fēng):肝為剛臟,喜條達(dá)而惡抑郁。思慮太過(guò),勞倦過(guò)度,肝氣郁結(jié),氣血運(yùn)行不暢,肝氣久郁則化火而致肝火上炎,陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng),肝火上擾清竅;②風(fēng)痰:見(jiàn)肝之病,知肝傳脾。脾乃土臟,為生痰之源,故肝風(fēng)為病,往往與痰相兼為患。內(nèi)風(fēng)與痰又可互生,一方面風(fēng)可生痰,如肝陽(yáng)化風(fēng),煎熬津液,化而為痰,致肝風(fēng)痰濁相兼;另一方面痰可生風(fēng),痰熱內(nèi)伏,復(fù)為情志、飲食、煩勞所觸動(dòng),肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié)化火,致肝陽(yáng)亢盛,內(nèi)生肝風(fēng)。正如《醫(yī)方考》謂“風(fēng)痰者,濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也?!雹厶擄L(fēng):由于肝陰虛或肝腎陰虛,陰虛水不涵木,陰血虧虛,陰不制陽(yáng)而肝陽(yáng)上亢,陽(yáng)亢無(wú)制導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

    2 清竅頭風(fēng)方方義

    李佩文教授經(jīng)過(guò)50余年的臨床實(shí)踐,擬清竅頭風(fēng)方作為腦膠質(zhì)瘤基本方,專病專方,臨證佐以加減?;痉剑禾炻?0 g,鉤藤10 g(后下),白蒺藜5 g,白僵蠶10 g,地龍10 g,川芎5 g,蟬蛻5 g,蔓荊子10 g,谷精草10 g,土貝母15 g,天竺黃5 g,制南星10 g。

    全方以天麻為君藥,天麻味甘、微辛,性平,入足厥陰肝經(jīng)?!吨袊?guó)藥典》載天麻具有平肝熄風(fēng),祛風(fēng)定驚的功效,為“治風(fēng)之重藥”,素有“定風(fēng)草”之稱。本方重用天麻直搗其邪,隨癥加減它藥可謂得心應(yīng)手。

    鉤藤、白僵蠶、白蒺藜輔助天麻,加強(qiáng)平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)之功,還能制約天麻之辛溫之性,為臣藥。鉤藤鉤藤味甘,性微寒,入肝經(jīng),平肝熄風(fēng)、止痙定眩,白僵蠶味辛咸,性平,入肝、肺、胃經(jīng),祛風(fēng)解痙,白蒺藜味苦,辛,性溫,有小毒,入肝經(jīng),平肝疏肝、散肝風(fēng),功在平肝祛風(fēng)、鎮(zhèn)驚定眩止痛。

    谷精草、蔓荊子為佐藥,輔助君藥、臣藥以加強(qiáng)祛風(fēng)止痛功效。谷精草辛、甘、平,入肝、胃經(jīng),既能清泄肝膽郁火,又能疏散風(fēng)熱,為治肝經(jīng)頭痛要藥。蔓荊子辛、苦、微寒,歸肺、膀胱、肝經(jīng),功能清肝經(jīng)風(fēng)熱、清利頭目、止頭痛,方中佐以蔓荊子,可加強(qiáng)祛風(fēng)鎮(zhèn)痛的效果。

    土貝母、天竺黃、制南星同為佐藥,輔助君藥、臣藥,加強(qiáng)化痰散結(jié)的作用。土貝母味苦、性涼,入肺、脾經(jīng),功效清熱化痰,散結(jié)解毒。天竺黃甘、寒,歸心、肝經(jīng)。具有清熱化痰、清心定驚的作用。制天南星苦、辛、溫,歸肺、肝、脾經(jīng)。功能燥濕化痰、祛風(fēng)止痙、散結(jié)消腫。土貝母、天竺黃、制天南星合用,涼溫并舉,調(diào)和藥性,且化痰之力增強(qiáng)。

    川芎、地龍亦為佐藥,輔助君藥、臣藥,加強(qiáng)活血、通絡(luò)的效果。川芎活血通絡(luò),行血中之氣,祛血中之風(fēng),《本經(jīng)》記載“川芎主中風(fēng)入腦,頭痛筋攣”。地龍咸、寒,入肝、脾、膀胱、腎經(jīng),功能清熱熄風(fēng)、通經(jīng)絡(luò)、平喘、利尿。川芎上行巔頂,通腦絡(luò)之瘀,地龍通利經(jīng)絡(luò),兩藥相互配合,上下暢通,化瘀解痛。

    蟬蛻、川芎為使,引藥上行,能帶引諸藥直達(dá)病所發(fā)揮作用。另外,蟬蛻味辛,輕靈透達(dá),引導(dǎo)全方,散中寓收,清熱熄風(fēng)。諸藥合用則可平肝潛陽(yáng)、滌痰熄風(fēng)、活血通絡(luò)、止痛定眩,達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

    3 方證化裁

    3.1 實(shí)風(fēng)證。頭脹痛為主癥,可伴有耳鳴眩暈,面紅目赤,口苦咽干,筋惕肢麻,震顫抽搐,視物模糊,急躁易怒,甚者口眼歪斜,半身不遂,頸項(xiàng)強(qiáng)直,角弓反張。舌體歪斜,舌紅苔黃,脈弦。乃肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證?!案螢閯偱K,喜條達(dá)而惡抑郁”,思慮太過(guò),勞倦過(guò)度,肝氣郁結(jié),氣血運(yùn)行不暢,肝氣久郁則化火而致肝火上炎,陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng),肝火上擾清竅,頭脹痛,頭暈耳鳴,肝火上炎,面紅耳赤,口苦咽干,灼傷陰津則致口干舌燥,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),則筋惕肢麻,震顫抽搐,甚者口眼歪斜,半身不遂,頸項(xiàng)強(qiáng)直,角弓反張。以平肝潛陽(yáng),熄風(fēng)散結(jié)為治則??梢郧甯[頭風(fēng)方酌加龍骨、牡蠣、菊花等平肝潛陽(yáng)。

    3.2 風(fēng)痰證。神識(shí)昏蒙,頭痛、頭暈為主癥,可兼舌強(qiáng)嘔吐,癲癇發(fā)作,語(yǔ)言蹇澀,行走不穩(wěn),視物模糊,復(fù)視或偏盲,痰多胸悶,喉中痰鳴等,苔白膩或黃膩,脈弦數(shù)或弦滑。為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰濁壅盛之證。“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”,脾乃土臟,為生痰之源,故肝風(fēng)為病,往往與痰相兼為患。內(nèi)風(fēng)與痰又可互生,一方面風(fēng)可生痰,如肝陽(yáng)化風(fēng),煎熬津液,化而為痰,致肝風(fēng)痰濁相兼;另一方面痰可生風(fēng),痰熱內(nèi)伏,復(fù)為情志、飲食、煩勞所觸動(dòng),情志抑郁或晦怒傷肝,肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié)化火,致肝陽(yáng)亢盛,內(nèi)生肝風(fēng)。正如《醫(yī)方考》謂“風(fēng)痰者,濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也?!碧禎嶂凶瑁尻?yáng)不升,濁陰不降,清竅失養(yǎng),濁陰上蒙,所以頭痛昏蒙,沉重。痰阻胸膈,肺氣不宣,胃氣上逆,所以惡心、嘔吐,咳嗽痰盛,胸滿痞悶,身重倦怠。內(nèi)風(fēng)與痰相搏,因此會(huì)肢體麻木,半身不遂,舌強(qiáng)嘔吐,語(yǔ)言蹇澀,嚴(yán)重甚至半身不遂,譫妄抽搐,神志失常,舌強(qiáng)不語(yǔ)。如兼熱象,可以兼見(jiàn)咯黃色稠痰,心煩易怒,失眠多夢(mèng),胸悶氣粗,舌苔黃膩脈滑數(shù)。以祛風(fēng)、豁痰、通絡(luò)、清竅為治則。用清竅頭風(fēng)方酌加白附子、全蝎、法半夏、瓜蔞、厚樸等祛痰通絡(luò)藥物,共湊祛風(fēng)、豁痰、通絡(luò)、清竅之效。

    3.3 虛風(fēng)證。頭痛綿綿,昏蒙空虛為主癥,可有神疲乏力,面色胱白,兩目干澀,眩暈耳鳴,四肢無(wú)力,惡心嘔吐,舌紅苔少或舌淡,脈細(xì)弦或沉細(xì)。證屬肝腎虧虛,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。肝陰虛或肝腎陰虛,腦髓失養(yǎng),因此頭痛綿綿,昏蒙空虛。陰虛水不涵木,陰血虧虛,筋脈失養(yǎng),陰不制陽(yáng)而導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢,陽(yáng)亢無(wú)制又可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),癥見(jiàn)眩暈耳鳴,惡心嘔吐,甚則出現(xiàn)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),如手足蠕動(dòng)、關(guān)節(jié)拘急、肌肉潤(rùn)動(dòng)。肝腎陰虛,可見(jiàn)兩目干澀,腰膝酸軟等癥;久病耗氣,可見(jiàn)神疲乏力,面色晄白,舌紅少苔或舌淡、脈細(xì)。以滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)血填精為治則。宜清竅頭風(fēng)方酌加生黃芪、太子參、當(dāng)歸、生地、白芍、桑葚、益智仁、鹿角膠、旱蓮草、女貞子等益腎填精、益氣養(yǎng)血藥物。

    4 典型病例

    患者,男性,65歲。2019年8月5日初診,主訴頭暈、頭痛1年余,加重3個(gè)月。患者2018年4月開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、頭痛,伴視物模糊,當(dāng)?shù)?CT 示右額葉腫物,腦膠質(zhì)瘤可能性大。2018年6月手術(shù)。術(shù)后病理:腦膠質(zhì)瘤 III 級(jí)。術(shù)后未接受放化療。2019年5月頭痛、頭暈癥狀加重,2019年6月復(fù)查腦 MRI 提示右額葉2處新發(fā)腫物,較大腫物直徑1 cm,腫物周圍大片腦水腫,考慮復(fù)發(fā)可能性大。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予伽馬刀局部治療??滔掳Y:頭暈、頭痛,伴乏力,步履蹣跚,左上肢活動(dòng)不利,舌淡紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為頭風(fēng),屬風(fēng)痰證,處以清竅頭風(fēng)方化裁,方藥:天麻20 g,鉤藤10 g(后下),白蒺藜5 g,白僵蠶10 g,地龍10 g,川芎5 g,蟬蛻5 g,蔓荊子10 g,谷精草10 g,土貝母15 g,天竺黃5 g,制南星10 g,厚樸10 g,太子參15 g,丹皮10 g。水煎服,每日1劑,分二次服用,共服用28劑。

    2019年9月3日二診:頭痛緩解,乏力有減,仍有頭暈,偶有干嘔,舌苔黃膩,脈弦滑。予初診方加清半夏9 g,生姜三片為引。繼續(xù)服用28劑。2019年10月10日三診:偶感頭暈,干嘔得緩,舌淡紅,苔薄黃,脈弦。上方去厚樸,加全蝎3 g,蜈蚣1條。配制成水丸,每日1劑,共服用60劑。效不更方,之后一直服用上方水丸制劑,2020年4月復(fù)查頭 MRI 無(wú)復(fù)發(fā)征象,上肢活動(dòng)較前靈活,步態(tài)恢復(fù),但行走緩慢。

    按語(yǔ):本例腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā),再次伽馬刀治療后,初診頭暈、頭痛,舌苔黃膩,脈弦數(shù),中醫(yī)辨證為風(fēng)痰留滯、阻礙腦絡(luò)之腦瘤。故用清竅頭風(fēng)方加厚樸治療。由于手術(shù)戧伐后氣血虛弱、腦絡(luò)受損;以及放射線傷津灼液,損傷腦絡(luò),腦神機(jī)失用,導(dǎo)致患者健忘,步履蹣跚,左上肢活動(dòng)不利之癥。故加太子參、丹皮益氣活血通絡(luò)。二診雖獲益,仍有頭暈、干嘔,且舌苔黃膩、脈弦滑均提示痰濁壅阻,遂加強(qiáng)化痰之力后癥狀緩解,尚見(jiàn)肢體不利之脈絡(luò)不通征象。如《諸病源候論·虛勞病諸侯》所云:“虛勞之人,陰陽(yáng)傷損而血?dú)庑袧?,不能宣通?jīng)絡(luò),故積聚在內(nèi)”。三診加大活血通絡(luò)之品,并制成水丸徐徐服之,以緩圖邪消正安,預(yù)防病情反復(fù)。果然湊效。通過(guò)中藥的整體調(diào)節(jié),改善了患者的癥狀,提高了患者生活質(zhì)量。

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