陸小左教授治療神志病經(jīng)驗

高 寧

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2016級中醫(yī)5+3學(xué)制生，天津 301617)

神志病是中醫(yī)學(xué)的概念，是指與人的精神、心理、情緒等有關(guān)的疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為形體與神志有密不可分的關(guān)系，并有形神一體的說法，軀體疾病可導(dǎo)致神志變化，神志異常同樣可以引起軀體的病變，兩者可以相互影響[1]?！鹅`樞·九針十二原》有言：“粗守形,上守神。”隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，對疾病的認(rèn)識已不限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，而是逐漸發(fā)展為生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，這也與中醫(yī)學(xué)形神一體的觀念不謀而合。

陸小左，天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院主任中醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)診斷學(xué)科帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會常委、副秘書長，天津市中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事。陸小左教授長期從事中醫(yī)臨床診療工作，博古通今，對神志病的認(rèn)識自成體系，辨治獨樹一幟，闡微窮奧，首重于診，針?biāo)幉⑹?，形神并調(diào)，在諸多神志病的治療中收效顯著。現(xiàn)將陸小左教授臨床辨治神志病的相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 神志病的含義

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體神志的含義有二，廣義上是指人體生命活動主宰及其外在總體的表現(xiàn)，包含形色、眼神、言談、表情、應(yīng)答、行為舉止、精神、情志、聲音氣息等方面，狹義上是指人的思維意識、情感表現(xiàn)等精神活動，而神志病主要取其狹義的概念[2]。神志以臟腑氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，是臟腑精氣對外界應(yīng)激的反應(yīng)，當(dāng)各種原因引起臟腑功能失司、陰陽氣血失調(diào)時,就會發(fā)生疾病，如若引起以人的神或志異常表現(xiàn)為主癥的病證,即所謂神志病，主要包括癲病、狂病、郁病、不寐、百合、臟躁等[3]?！秲?nèi)經(jīng)》記載人體神志的活動主要以五神、五志的形式表述，并根據(jù)其不同的五行屬性分屬于五臟?！端貑枴ば魑鍤狻费裕骸靶牟厣?，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”并將神、魂、魄、意、志統(tǒng)稱為五神[4]。五志是指喜、怒、憂、思、恐，心在志為喜，肝在志為怒，肺在志為憂，脾在志為思，腎在志為恐[5]?！鹅`樞·本神》有言：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！币?、志、思、慮、智合為人體思維活動的概括?？傊迳?、五志共同構(gòu)成了人體的神志，是機(jī)體生長發(fā)育與外界環(huán)境相互作用的過程中形成的特殊功能活動，神志疾病與五臟關(guān)系密切，情志刺激會引起五臟損傷，五臟病變亦可致情志異常[6]。陸小左教授臨床治療神志病中常強(qiáng)調(diào)，不僅需要重視患者的客觀軀體表現(xiàn)，更要重視患者的主觀神志感受，包括患者個人的情志、精神狀態(tài)、思維活動等，注意到身體各部的功能活動、神氣的盈虧，推測患者的情緒狀態(tài)，才能準(zhǔn)確的判斷出患者病情的輕重和預(yù)后?；颊哂猩?，表明體內(nèi)的精、氣、血、津液充盈，臟腑功能良好，病情相對輕淺，正氣未傷，預(yù)后良好；若患者神氣狀態(tài)較差，則表明體內(nèi)的精、氣、血、津液耗損，臟腑功能受損，提示病情一般較重，預(yù)后不良；若患者神氣消亡，則表明體內(nèi)的精、氣、血、津液耗竭，臟腑功能衰敗，提示患者病情危篤。

2 神志病的病因病機(jī)

2.1 病因 人體臟腑功能受擾，氣、血、津液失常，可直接影響到神志的正常功能，從而出現(xiàn)各種各樣的神志改變，形成神志病。臨床中神志病主要病因包括六淫外擾、七情內(nèi)傷、思慮勞倦、飲食不節(jié)、中風(fēng)外傷等，病理因素表現(xiàn)為虛、痰、瘀、氣、火等，且互為影響，為內(nèi)因或內(nèi)外因夾雜，鮮有單純外因所致的神志病，即多為內(nèi)傷神志病，少有外感神志病。

2.2 病位 神志病病位主要在心和腦，與肝、膽、脾、腎關(guān)系密切。心主神明，具有主司人體精神意識、思維活動的功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉?！比梭w神志出現(xiàn)異常必定與君主之官有著密不可分的聯(lián)系。心藏神，為五臟六腑之大主，主宰調(diào)控機(jī)體一切生理及心理活動。心主神明功能正常，則精神振奮，思維清晰，反應(yīng)敏捷，若心主神明失常，則意識思維或精神情志出現(xiàn)異常，可出現(xiàn)不寐、多夢、健忘、癲狂等疾病。腦主精神意識，腦髓充盈則精力旺盛，輕勁多力，若腦髓不足，則精衰神疲，嗜睡健忘。除了心、腦之外，正常神志活動的產(chǎn)生還依賴于其他臟腑功能的協(xié)調(diào)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，膽附于肝，互為表里，亦主決斷，脾助生化不息，腎精上奉于心，共同構(gòu)成了神志活動的生理學(xué)基礎(chǔ)。

2.3 病機(jī) 由于神志病臨床表現(xiàn)各異，病理因素復(fù)雜，涉及病變臟腑眾多，故病機(jī)根牙盤錯、錯綜復(fù)雜[7]。陸小左教授認(rèn)為，神志病的病機(jī)特點可用不通、不榮、不平來概括，不通是指氣血滯澀不暢，不榮是指氣虛、血虛、精虧、陰虛、陽虛導(dǎo)致臟腑功能的虛衰，不平是指形神互損、陰陽不和、臟腑失衡、氣血失調(diào)等機(jī)體的穩(wěn)態(tài)被破壞。臨床表現(xiàn)實多為膽郁痰擾、肝郁氣滯、痰火擾心、肝陽上亢，其中以膽郁痰擾證、肝郁氣滯證最為多見[8]，虛證多為氣血兩虛、腎虛血瘀、心膽氣虛、心腎不交，但臨床又常因?qū)嵵绿?、因虛致實，虛實夾雜亦較常見。

3 神志病的診斷

陸小左教授臨床診療中常強(qiáng)調(diào)要思外揣內(nèi)，有其內(nèi)必現(xiàn)其外，神志作為人體生命現(xiàn)象的外在綜合體現(xiàn)，其病變也必定會顯現(xiàn)于形體，表現(xiàn)在眼神、面色、表情、動作、體態(tài)、情緒、語言、呼吸等方面。因此，在診斷神志病時，需嚴(yán)格按照中醫(yī)傳統(tǒng)診斷方法，從望、聞、問、切四診逐一審察。

3.1 望診 人之神氣，棲于兩目，所以診察神志必先望目，包括目色、目形、目態(tài)，神志病患者多目光渙散或眼神躲閃。其次注意患者面部表情變化，神志病患者多表情淡漠。觀察患者的體態(tài)也必不可少，包括患者的坐形、臥式、立姿、行態(tài)等動作的自如程度、反應(yīng)靈敏度、精細(xì)程度，觀察患者形體的強(qiáng)弱，形壯則精足神旺，形弱則精衰神去。

3.2 聞診 聞診主要是通過嗅與聽來診斷疾病，對于神志病患者主要采取聽的診斷方式。心主神志，言語發(fā)聲受心神支配，言為心之聲[9]。清·林之翰《四診抉微》有言：“聽聲審音，可察盛衰存亡?！鄙裰菊r發(fā)聲自然，言語清晰，應(yīng)答自如，神志出現(xiàn)異常時可表現(xiàn)出譫語、鄭聲、獨語、錯語、語謇等等。

3.3 問診 臨床問診中除問詢正常病情外，還應(yīng)關(guān)注患者的社會及家庭情況，了解患者的一般生活狀況，對于有強(qiáng)烈傾訴愿望的神志病患者，要耐心傾聽患者訴求。問診不僅僅是醫(yī)者詢問患者，更是一種醫(yī)患溝通交流的診察過程，充分體現(xiàn)出臨床人文關(guān)懷和共情能力，這對于神志病患者來說尤為重要。

3.4 切診 切診包括脈診和接診。脈診是中醫(yī)獨有的診斷方法，《素問·脈要精微論》有言“切脈動靜，而視精明”。通過脈診來判斷脈之神氣，心主血脈且主神明，神志的變化在脈象上有著充分的體現(xiàn)，喜則緩，怒則弦，驚則動，恐則數(shù),其中陸小左教授獨有的“左寸浮主心悸”在臨床治療神志病過程中屢驗屢效[10]。切診則主要通過觸摸患者的局部皮膚涼熱、潤燥情況，判斷病情的虛實。

4 神志病的治療

陸小左教授臨床治療神志病秉承形神并調(diào)的基本原則，調(diào)神以治形是通過調(diào)節(jié)人體的精神情志狀態(tài)使臟腑氣血功能得到改善和恢復(fù)；調(diào)形以治神是通過方藥、針灸、推拿等治療方法調(diào)和臟腑氣血功能從而達(dá)到以治神的。形神并調(diào)，內(nèi)外兼治，通過多種治療手段，治神調(diào)志，改善患者精神情志，調(diào)節(jié)機(jī)體臟臟氣血功能，使氣機(jī)通暢，神得其養(yǎng)，則神志安和[11]。

4.1 中藥治療 陸小左教授臨證治療神志病，常根據(jù)具體病機(jī)，以寧神安神為原則辨證治療。

4.1.1 膽郁痰擾證 治宜疏肝利膽，祛痰安神。自擬溫膽安神湯治療。藥物組成：茯苓25 g，清半夏15 g，陳皮15 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，酸棗仁30 g，珍珠母30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，天麻15 g，鉤藤30 g，紫蘇子15 g，五味子10 g。

4.1.2 肝郁氣滯證 治宜疏肝解郁，理氣安神。自擬枕清眠安湯治療。藥物組成：柴胡10 g，甘草10 g，白芍25 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，珍珠母30 g，梔子10 g，五味子10 g，酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲15 g，細(xì)辛5 g，北沙參20 g。

4.1.3 氣血兩虛證 治宜健脾補氣，養(yǎng)血安神。自擬歸脾安神湯治療。藥物組成：黨參20 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，甘草10 g，茯神20 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁30 g，木香10 g，龍眼肉15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，珍珠母30 g，佛手15 g，香櫞15 g，梔子10 g，牡丹皮15 g，五味子10 g，香附15 g。

4.1.4 腎虛血瘀證 治宜補腎活血，祛瘀寧神。自擬雞血藤十六味方治療。藥物組成：生黃芪30 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸15 g，白芍25 g，熟地黃25 g，川芎15 g，牛膝30 g，桃仁15 g，紅花12 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，骨碎補15 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，地龍15 g，萊菔子15 g。

4.1.5 心膽氣虛證 治宜清熱除煩，養(yǎng)血安神。采用酸棗仁湯治療。藥物組成：酸棗仁15 g，甘草3 g，知母6 g，茯苓6 g，川芎6 g。并酌加生地黃、遠(yuǎn)志、柏子仁等補養(yǎng)之物。

4.1.6 心腎不交證 治宜交通心腎，清火安神。采用黃連阿膠湯合交泰丸治療。藥物組成：黃連12 g，黃芩6 g，白芍6 g，雞子黃2枚，阿膠9 g，肉桂3 g。

4.2 針刺治療 陸小左教授臨證治療神志病常采用扶正安神通任、補腎安神通督針法治療，并以多取穴、輕刺激、長留針為特色，獨樹一幟。任脈為陰脈之海，督脈為陽脈之海，此針法分別通過調(diào)理任、督二脈，進(jìn)而對十二經(jīng)脈氣血起到調(diào)節(jié)、統(tǒng)率的作用，從而達(dá)到通經(jīng)脈、榮氣血、平神志的作用，整體調(diào)節(jié)人體神志[12]。常用穴位：百會、四神聰、風(fēng)池(雙側(cè))、膻中、中脘、氣海、關(guān)元、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、曲池(雙側(cè))、外關(guān)(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))。其中膻中用迎隨補瀉法，針刺方向由上向下，其余各穴常規(guī)針法進(jìn)針，平補平瀉，留針1 h，每周治療3次。

4.3 其他療法 除了傳統(tǒng)的中藥、針刺治療外，推拿按摩、耳穴療法等也均是陸小左教授臨床常用的中醫(yī)特色治療手段，臨證時可針對患者病情擇善運用。陸小左教授認(rèn)為，人體五臟六腑、皮肉筋骨等組織器官均由經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，其中頭為精明之府、諸陽之會，因此通過推拿按摩頭部可調(diào)理全身氣血，其治神調(diào)志療效顯著[13]。陸小左教授臨床還常用耳穴治療神志病，耳穴以神門為主,采用王不留行進(jìn)行貼壓,每次按壓5 min左右，以耳廓有發(fā)熱感為度,左右耳交替,每日可多次按壓，操作方便，具有鎮(zhèn)靜安神調(diào)志之功[14]。

4.4 心理疏導(dǎo) 陸小左教授指出，神志病患者經(jīng)常表現(xiàn)焦慮、抑郁、多疑、敏感，因此在常規(guī)治療的同時應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，要體現(xiàn)出對患者的包容和關(guān)懷，耐心解答患者提出的問題，幫助患者調(diào)節(jié)和放松情緒，與患者建立相互信任的關(guān)系，全面闡釋醫(yī)者仁心的內(nèi)涵，才能更好地幫助患者擺脫疾病的困擾。

5 典型病例

董某，女，65歲。2016-06-18初診。主訴：失眠2個月余。患者平素情緒急躁、焦慮，曾于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，后診斷為耳石癥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予復(fù)位治療后癥狀緩解，但復(fù)位治療后患者出現(xiàn)入睡困難，后不規(guī)律服用地西泮輔助睡眠?？淘\：入睡困難，寐淺易醒，多夢，偶有頭暈，睡醒后自覺心悸，偶有惡心欲嘔感，納差，大便每日一行，排出不暢，小便調(diào)，舌尖紅，有齒痕，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐(膽郁痰擾證)。治法：疏肝清膽，祛痰安神。依據(jù)形神并調(diào)的原則，針?biāo)幉⑹?，并輔助耳穴治療及心理疏導(dǎo)。①中藥予溫膽安神湯。藥物組成：茯苓25 g，清半夏15 g，陳皮15 g，甘草10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，酸棗仁30 g，珍珠母30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，天麻15 g，鉤藤30 g，紫蘇子15 g，五味子10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。藥渣再煎15 min后每晚睡前泡腳。②針刺予扶正安神通任、補腎安神通督針法。取穴：百會、四神聰、風(fēng)池(雙側(cè))、膻中、中脘、氣海、關(guān)元、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、曲池(雙側(cè))、外關(guān)(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、神門(雙側(cè))及安眠(雙側(cè))。操作：患者取仰臥位，膻中用迎隨補瀉法，針刺方向由上向下，其余各穴常規(guī)針法進(jìn)針，平補平瀉，留針1 h左右，每周治療3次。③耳穴療法取神門、皮質(zhì)下、心、脾，采用王不留行進(jìn)行貼壓,每次按壓5 min左右，以耳廓有發(fā)熱感為度,兩耳交替選用，保留3～7 d。④給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，囑患者避免情緒過于激動，保持心情舒暢；注意生活起居，寒溫適宜。2016-06-25二診，患者訴夜寐較前略好轉(zhuǎn)，仍多夢，心煩急躁、焦慮，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，舌黯有齒痕，苔薄白略滑，脈弦略數(shù)。初診方加梔子10 g，清半夏增至30 g。煎服用法同前，共7劑。其余維持原治療方案。2016-07-02三診，不寐好轉(zhuǎn)，可連續(xù)入睡3～4 h，夢少，心煩急躁、焦慮漸緩，納可，二便調(diào)，舌紅點刺，有齒痕，苔白膩水滑，中有剝落，脈弦滑。二診方加首烏藤30 g、決明子15 g。煎服用法同前，共7劑。其余維持原治療方案。2016-07-09四診，患者睡眠漸佳，睡眠時間4～5 h，夢少，晨起后偶感頭暈，神疲乏力，心煩急躁、焦慮大減，納可，大便成形，每日1次，舌紅點刺，苔厚膩，雙手脈弦，尺脈沉無力。繼續(xù)予三診方案鞏固治療。6個月后電話隨訪，患者不寐已愈，未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者就診時入睡困難，寐淺易醒，醒后難眠，故不寐診斷明確。平素情緒急躁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，灼津成痰，痰熱互結(jié)，擾動心神，發(fā)為不寐；膽熱犯胃，胃失和降，故見惡心欲嘔、納呆；晨起心悸為心陰不足，陰不制陽，虛陽鼓動；再結(jié)合舌尖紅，有齒痕，苔白膩，脈弦滑，故辨證為膽郁痰擾證。治宜疏肝利膽，祛痰安神。中藥處方溫膽安神湯由溫膽湯化裁而來，方中茯苓滲濕健脾，寧心安神；清半夏燥濕化痰，降逆止嘔；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；枳殼理氣寬中，行滯消脹；竹茹清熱化痰，除煩止嘔；酸棗仁養(yǎng)心補肝，寧心安神；珍珠母平肝潛陽，安神定驚；生龍骨平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神；生牡蠣潛陽補陰，重鎮(zhèn)安神；天麻平抑肝陽，祛風(fēng)通絡(luò)；鉤藤清熱平肝，疏肝利膽；紫蘇子降氣消痰，潤腸下氣；五味子益氣生津，補腎寧心；甘草清熱解毒，祛痰，調(diào)和諸藥。針刺療法取穴百會屬督脈，為百脈之宗，能調(diào)節(jié)全身的陰陽氣血平衡；四神聰為經(jīng)外奇穴，有清利頭目、醒腦開竅的功效；風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)穴，可疏解膽經(jīng)郁熱，通利官竅；膻中、中脘、氣海、關(guān)元均屬任脈，其中膻中為心包募穴，八會穴之氣會，可利上焦，寬胸膈，降氣通絡(luò)，中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，可和胃健脾，疏理中氣，氣海為肓之原穴，先天元氣聚會之處，可益氣助陽扶正，關(guān)元為小腸募穴，足三陰與任脈之會，可補腎培元固本；足三里屬足陽明胃經(jīng)，可生發(fā)胃氣，燥濕化痰；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，足三陰經(jīng)的交會穴，可健脾和胃，調(diào)補肝腎；太沖屬足厥陰肝經(jīng)，為肝經(jīng)原穴，可平肝瀉熱，行氣解郁；曲池屬手陽明大腸經(jīng)之合穴，可清熱除煩，解表散邪；外關(guān)屬手少陽三焦經(jīng)之絡(luò)穴，可清熱解表，行氣止痛；合谷屬手陽明大腸經(jīng)之原穴，可升清降濁，宣通氣血；神門屬手少陰心經(jīng)，可補益心氣，安定心神；安眠為經(jīng)外奇穴，可鎮(zhèn)靜安神。耳穴療法按壓神門、皮質(zhì)下穴可鎮(zhèn)靜安神，心穴可寧心安神，脾穴可益氣養(yǎng)神。再配合必要的心理疏導(dǎo)，辨證微調(diào)，諸癥得消。藥渣泡腳，使得剩余藥氣由外入內(nèi)，物盡其用。諸法合用，共奏開郁化痰、扶正安神之功。二診諸癥改善，因患者仍多夢，故加梔子清心除煩，半夏增量取半夏秫米湯之意，祛痰和中，通暢陰陽相交之路，陰陽和則夜寐安。三診心煩、焦慮緩解，二診方加首烏藤養(yǎng)心安神，決明子增強(qiáng)清肝之效。四診患者癥狀平穩(wěn)，效不更方，鞏固療效。

6 小結(jié)

人是形神相諧相依的統(tǒng)一體，形神一體的形神觀是中醫(yī)學(xué)整體觀念的重要組成部分，對中醫(yī)學(xué)神志病的診斷、治療以及現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展均具有重要的指導(dǎo)意義[15]。陸小左教授秉承這種形神一體的整體觀念，在神志病治療過程中形神并調(diào)，內(nèi)外兼治，并通過針?biāo)幉⑹┑闹委煼椒?，結(jié)合中醫(yī)特色治療及心理疏導(dǎo)，達(dá)到神安形調(diào)、神志安和的療效。