重灸八髎穴治療卒中后尿失禁臨床研究※

劉 亞 張春宇 韓笑瑜 祝海波

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理教研室，黑龍江 哈爾濱 150040)

卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，患者發(fā)病時(shí)突然昏倒且意識(shí)不清，通常有口角斜、一側(cè)肢體麻木無(wú)力或癱瘓等癥狀。目前，卒中的發(fā)病率和死亡率均較高，常有后遺癥[1]，其中尿失禁為卒中常見(jiàn)的、較為嚴(yán)重的后遺癥。研究表明，卒中后尿失禁發(fā)病率高達(dá)38%～60%，即使在卒中發(fā)生3個(gè)月后仍有25.6%的患者存在不同程度的尿失禁[2]，通常認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與疾病損傷大腦，導(dǎo)致中樞對(duì)脊髓排尿的控制發(fā)生障礙有關(guān)[3]。長(zhǎng)期尿失禁引發(fā)的尿路感染是卒中患者死亡率升高、住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素之一。而尿失禁產(chǎn)生的氣味使部分患者不愿意與他人交往，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程。目前，臨床常用的治療方法分為手術(shù)、非手術(shù)治療2種。手術(shù)治療成本過(guò)高，風(fēng)險(xiǎn)較大；非手術(shù)治療包括藥物治療和物理治療，療效不甚滿(mǎn)意。在護(hù)理方面，只能采用導(dǎo)尿的方法促進(jìn)尿液正常排出，與此同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理來(lái)預(yù)防感染發(fā)生[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后尿失禁由腎氣不固、膀胱失約所致，八髎穴有調(diào)經(jīng)理氣、強(qiáng)腰壯腎作用。2017-11—2018-11，我們?cè)诔Ｒ?guī)針刺治療基礎(chǔ)上應(yīng)用重灸八髎穴治療卒中后尿失禁30例，并與常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上應(yīng)用留置導(dǎo)尿管法治療30例對(duì)照觀(guān)察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中診斷參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]，同時(shí)符合《吳階平泌尿外科學(xué)》[6]中尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南：中醫(yī)病證部分》[7]中的中風(fēng)診斷，同時(shí)符合《針灸治療學(xué)》[8]中遺溺、小便不禁的診斷。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～65歲；尿失禁病程<6個(gè)月。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 卒中前即有尿失禁；合并嚴(yán)重的尿路感染；合并其他嚴(yán)重全身感染；合并重要臟器如心、腎等嚴(yán)重疾病。

1.2 一般資料 全部60例均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科卒中后尿失禁患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男20例，女10例；年齡43～65歲，平均(57.80±3.97)歲；卒中病程21～155 d，平均(88.45±2.33) d；尿失禁病程23～140 d，平均(76.23±1.36) d；腦出血12例，腦梗死18例；尿失禁程度[9]：Ⅰ度0例，Ⅱ度6例，Ⅲ度17例，Ⅳ度7例。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡44～64歲，平均(56.27±3.26)歲；卒中病程21～152 d，平均(85.45±1.98) d；尿失禁病程22～133 d，平均(77.43±1.14) d；腦出血13例，腦梗死17例；尿失禁程度：Ⅰ度0例，Ⅱ度5例，Ⅲ度17例，Ⅳ度8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)針刺治療。頭針：患者取坐位，采用于氏頭部腧穴分區(qū)法(七區(qū)劃分法)中的頂區(qū)(百會(huì)至前頂及其向左、右各1～2寸平行線(xiàn))和頂前區(qū)(前頂至百會(huì)及其向左、右各1～2寸平行線(xiàn))，頂區(qū)、頂前區(qū)局部皮膚常規(guī)消毒，選用0.25 mm×40 mm一次性華佗牌無(wú)菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司)，針尖與頭皮呈30 °夾角，快速刺入帽狀腱膜下層后刺入25～30 mm，依次沿該線(xiàn)透刺3針。之后快速連續(xù)捻轉(zhuǎn),捻針?biāo)俣?00次/min，留針40 min，留針期間每隔10 min捻針1次，每次2 min，每日1次。體針：選雙側(cè)肩髃、肩髎、天井、手三里、外關(guān)、合谷、中極、水道、氣海穴，選用0.40 mm×40 mm一次性華佗牌無(wú)菌針灸針,直刺進(jìn)針0.5～1.2寸，提插捻轉(zhuǎn)瀉法，除肩髃、肩髎、合谷、手三里外，其余各穴得氣后每穴運(yùn)針30 s，留針40 min。電針：將肩髃與肩髎、合谷與手三里2對(duì)穴針刺得氣后分別接通脈沖針灸治療儀(KWD-808I型，常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司)電針正負(fù)極，選擇疏密波，頻率20 Hz，每次治療30 min，每日1次。2組均常規(guī)針刺1個(gè)月。為減少偏倚，要求不參與課題研究的針灸醫(yī)師負(fù)責(zé)常規(guī)針刺治療。此外對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理、健康教育，指導(dǎo)其逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[10]。

1.3.1 對(duì)照組 予留置導(dǎo)尿管法。使用一次性16號(hào)導(dǎo)尿管,會(huì)陰部常規(guī)消毒后，將導(dǎo)尿管插入尿道一定深度，注入10 mL左右的水到氣囊中。每周更換1次導(dǎo)尿管，每日進(jìn)行2次會(huì)陰護(hù)理，對(duì)患者會(huì)陰部及導(dǎo)尿管常規(guī)清潔消毒，防止患者發(fā)生尿路感染。留置導(dǎo)尿成功后，囑患者多飲水，每4 h引流放尿1次，記錄排尿量，控制每次尿量不超過(guò)500 mL。治療1個(gè)月。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加重灸八髎穴治療。取穴：八髎，包括上髎、次髎、中髎和下髎，左右共8個(gè)穴，定位在骶部，適對(duì)第1～4骶后孔[11]。操作方法按照《刺法灸法學(xué)》[12]，點(diǎn)燃艾條置于艾灸架上，使艾條與皮膚距離為4～5 cm，以局部溫?zé)岫鵁o(wú)刺痛感為度，根據(jù)患者感覺(jué)適時(shí)調(diào)整艾條與皮膚距離。若患者有灼熱或痛感應(yīng)立刻停止并報(bào)告給醫(yī)生。艾灸結(jié)束后注意清理周?chē)遥苊饣颊咂つw組織燙傷。每次艾灸60 min，每日1次，連續(xù)6次后休息1 d，共治療1個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①比較2組治療前后尿失禁程度變化。記為Ⅰ～Ⅳ度[13]，Ⅰ度：患者無(wú)尿失禁情況；Ⅱ度：患者用力或屏氣時(shí)出現(xiàn)尿失禁；Ⅲ度：患者在行走中或活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)尿失禁；Ⅳ度：患者在改變體位如翻身、起身時(shí)即發(fā)生尿失禁。②比較2組治療前后國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(international consultation on incontinence questionnaire-urinary incontinence-short form，ICI-Q-SF) 評(píng)分[13]變化。問(wèn)卷由漏尿頻率(“從不”“偶爾或每周1 次”“每周2～3次”“每日1 次”“每日數(shù)次”“總是發(fā)生”，得分依次是0、1、2、3、4、5分)和漏尿量(“從不”“少量”“中量”“大量”，得分依次是0、2、4、6 分)以及漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊?正?！珮O重，得分0～ 10分)組成?？偡?～21分，分?jǐn)?shù)越高，表明尿失禁癥狀越嚴(yán)重。③比較2組治療期間尿路感染發(fā)生率。治療期間對(duì)患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查，囑患者留晨起中段尿，以尿常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)作為患者是否發(fā)生尿路感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)，WBC>10個(gè)/高倍視野為細(xì)菌陽(yáng)性。尿路感染發(fā)生率=細(xì)菌陽(yáng)性患者/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)尿失禁評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。痊愈：患者尿失禁評(píng)分較治療前減少≥90%，且患者無(wú)明顯尿失禁癥狀；顯效：70%≤尿失禁評(píng)分減少<90%；有效：30%≤尿失禁評(píng)分減少<70%；無(wú)效：尿失禁評(píng)分減少<30%[13]?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后尿失禁程度比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后尿失禁程度比較 例

表2數(shù)據(jù)經(jīng)Ridit分析，2組治療后尿失禁程度均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后ICI-Q-SF評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后ICI-Q-SF評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，2組治療后漏尿頻率、漏尿量、漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懺u(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療期間尿路感染發(fā)生率比較 治療組30例，治療期間尿路感染4例(13.33%)；對(duì)照組30例，治療期間尿路感染12例(40.00%)。治療組治療期間尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重，卒中發(fā)病率逐年升高，其并發(fā)癥尿失禁給患者增加了尿路感染、壓瘡、腎積水及腎功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)[14]。一方面加重了患者康復(fù)鍛煉的困難，另一方面增加了家屬護(hù)理難度。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后尿失禁患者的護(hù)理難度、抑郁情緒、尿路感染等問(wèn)題嚴(yán)重影響了卒中患者的社會(huì)回歸及生活質(zhì)量[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后尿失禁發(fā)病機(jī)制與卒中及控制排尿的中樞神經(jīng)功能障礙密切相關(guān)。首先，卒中后大腦功能出現(xiàn)障礙，當(dāng)損傷累及到控制排尿的中樞神經(jīng)組織時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致排尿信號(hào)難以及時(shí)傳導(dǎo)到脊髓和下位控制排尿的肌肉，從而出現(xiàn)尿失禁；其次，卒中引起的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉抑制活動(dòng)減弱，從而使膀胱逼尿肌異常興奮，使小便排出；第三，卒中患者多會(huì)出現(xiàn)血管性認(rèn)知功能障礙，這也會(huì)導(dǎo)致患者排尿排便控制功能的減弱，從而發(fā)生尿失禁[16]。卒中后尿失禁的發(fā)生最終與參與排尿的尿道括約肌及逼尿肌功能障礙相關(guān)。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)尿失禁的治療主要是從改善膀胱功能出發(fā)，包括導(dǎo)尿治療等，通過(guò)調(diào)節(jié)膀胱容量，使膀胱規(guī)律充盈、排尿，達(dá)到或接近正常生理狀態(tài)[17]。

卒中后尿失禁無(wú)固定中醫(yī)名稱(chēng)，散見(jiàn)于中風(fēng)、遺尿、小便不禁等記載中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膀胱氣化功能與小便的生成和排泄密切相關(guān)，《素問(wèn)·脈要精微論》載“水泉不止者，是膀胱不藏也”，《靈樞·本神》曰“入絡(luò)膀胱，約下焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺”。在五臟中，腎主水，與小便排泄功能相關(guān)。因此，《諸病源候論》將“小便不禁”的主要病機(jī)概括為腎氣虛弱，即“腎氣虛，下焦受冷也……不能溫制其水液”。《景岳全書(shū)》首次描述了類(lèi)似卒中后尿失禁的臨床表現(xiàn)，指出中風(fēng)后或年老體弱及大病之后出現(xiàn)的尿失禁“水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然……此惟非風(fēng)證及年衰氣弱之人，或大病之后多有之”，并總結(jié)其病機(jī)不外腎氣虛弱，膀胱氣化不利使水液外泄。因此，歷代醫(yī)家論治卒中后尿失禁多溫腎助陽(yáng)，恢復(fù)膀胱氣化功能。

于氏頭針即黑龍江省名中醫(yī)于致順教授提出的頭針叢刺長(zhǎng)留針、間斷行針?lè)ǎ委熤酗L(fēng)有較好療效。于教授認(rèn)為，頭針調(diào)節(jié)氣血、陰陽(yáng)，采用的透經(jīng)、透穴起到一經(jīng)帶多經(jīng)、一穴帶多穴的作用。對(duì)于氏頭部腧穴分區(qū)法中頂區(qū)、頂前區(qū)進(jìn)行針刺，通過(guò)刺激病灶區(qū)和健側(cè)大腦皮層，從而進(jìn)行膀胱功能重組，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)[18]。同時(shí)選用雙側(cè)肩髃、肩髎、天井、手三里、外關(guān)、合谷穴進(jìn)行針刺治療，肩髃與肩髎、合谷與手三里得氣后，加以電針治療，調(diào)暢氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，改善卒中造成的肢體痙攣等癥狀[19]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中極、水道、氣海位于腹部膀胱區(qū)體表投影處[12]，根據(jù)腧穴的近治作用，刺激中極、水道、氣海，可通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)促進(jìn)膀胱功能重塑，治療尿失禁。

八髎是臨床治療尿、大便功能障礙要穴，對(duì)卒中后尿失禁療效顯著。首先，八髎為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，能疏通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，而膀胱氣化功能正常與排尿功能密切相關(guān)。其次，膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里，腎氣虛弱導(dǎo)致膀胱氣化不利是尿失禁主要病機(jī)之一，通過(guò)刺激八髎能補(bǔ)腎助陽(yáng)，恢復(fù)腎氣功能，使小便正常排出?，F(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，八髎對(duì)應(yīng)骶后孔，而其中走行的腰骶神經(jīng)主要功能就是控制膀胱逼尿肌和膀胱括約肌的舒縮，刺激八髎能激活骶神經(jīng)，從而形成排尿反射，使排尿功能恢復(fù)正常[12]。重灸是較傳統(tǒng)艾灸刺激量更大的一種艾灸療法。艾葉性溫，點(diǎn)燃的艾葉通過(guò)穴位將溫?zé)岽碳ねㄟ^(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至對(duì)應(yīng)臟腑，從而調(diào)節(jié)臟腑功能，起到治病保健作用，艾灸溫經(jīng)散寒除濕，可治療腎氣不足、膀胱虛寒所致卒中后尿失禁[20]。灸量是艾灸起效的關(guān)鍵因素之一，正如《備急千金要方》云“灸不三分,是謂徒冤”，達(dá)不到一定的艾灸量，難以取得滿(mǎn)意療效，增大艾灸量可通過(guò)增加艾條數(shù)量或延長(zhǎng)艾灸時(shí)間實(shí)現(xiàn)，因此重灸較普通艾灸作用更加顯著，能更強(qiáng)地激發(fā)經(jīng)氣，溫陽(yáng)助氣。

本研究采用尿失禁程度評(píng)價(jià)來(lái)觀(guān)察患者的漏尿情況，另外ICI-Q-SF為尿失禁患者臨床常用調(diào)查問(wèn)卷，可以反映尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對(duì)患者的影響程度，不足之處是易受患者主觀(guān)因素的影響。本研究結(jié)果表明，治療組治療后尿失禁程度、ICI-Q-SF評(píng)分及治療期間尿路感染發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明重灸八髎穴能顯著改善卒中后尿失禁患者的尿失禁程度、尿失禁臨床表現(xiàn)，降低尿路感染發(fā)生率，臨床療優(yōu)于常規(guī)留置導(dǎo)尿管法治療，值得臨床推廣應(yīng)用。