從氣郁論治功能性早搏

林虹辰 崔向?qū)?/p>

早搏又稱期前收縮，指異位起搏點(diǎn)提前發(fā)生沖動(dòng)而引起的心臟過(guò)早搏動(dòng)，是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。人群中40%～75%的健康人行動(dòng)態(tài)心電圖檢查可檢出早搏[1]，其中絕大多數(shù)屬于良性早搏，或稱功能性早搏，即不伴有器質(zhì)性心臟病的早搏，往往在精神緊張、過(guò)度勞累、飲用咖啡之后發(fā)生。隨著社會(huì)迅速發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，焦慮或抑郁等心理障礙普遍存在于心血管疾病患者中[2]，是誘發(fā)功能性早搏的重要原因。早搏發(fā)生時(shí)常有明顯自主神經(jīng)功能紊亂，又會(huì)加重患者焦慮、抑郁等心理障礙，二者互相影響，形成惡性循環(huán)。西醫(yī)抗焦慮抑郁藥物能有效緩解患者的臨床癥狀，同時(shí)減少房性早搏的發(fā)生[3]，但存在副作用大、依從性差等問(wèn)題。，中醫(yī)中藥治療本病具有副作用小，改善癥狀的特色和優(yōu)勢(shì)。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，治療功能性早搏時(shí)應(yīng)重視精神因素對(duì)該病的影響，認(rèn)為其多由情志致病，氣郁為其病機(jī)關(guān)鍵，氣郁則疏之是本病的核心治則，現(xiàn)闡述如下。

1 從氣郁探討功能性早搏的發(fā)病機(jī)制

功能性早搏屬于中醫(yī)“心悸”范疇，是由氣血陰陽(yáng)虧虛、心失所養(yǎng)，或痰濁瘀血阻滯、心脈不暢引起的；以心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，甚則不能自主為特征的一種病證?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，精神壓力較大，由此產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是導(dǎo)致功能性早搏發(fā)生和加重的重要因素。《靈樞·口問(wèn)篇》云：“悲哀愁憂則心動(dòng)”，明確指出“悲哀愁憂”等情志因素可以導(dǎo)致“心動(dòng)”，但對(duì)其機(jī)制闡述不明，課題組認(rèn)為主要包含以下兩個(gè)病理環(huán)節(jié)。

1.1 氣郁是功能性早搏的病機(jī)核心

氣是人體生命活動(dòng)的根本和動(dòng)力?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》曰：“升降出入，無(wú)器不有”，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，對(duì)于促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝和維系正常的生命活動(dòng)至關(guān)重要。當(dāng)氣機(jī)不能正常升降出入而結(jié)滯于內(nèi)時(shí)，便形成“氣郁”[4]。中醫(yī)認(rèn)為，氣郁多由情志不遂或體質(zhì)因素所致，如《靈樞·本神》言：“愁憂者，氣閉塞而不行”，《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》提出“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”，可見(jiàn)悲哀愁憂等情志因素直接影響臟腑氣機(jī)，使其結(jié)滯不通形成氣郁。而與情志致郁最為相關(guān)的臟腑，莫過(guò)于肝、心，肝主疏泄，調(diào)暢情志，心為君主，總統(tǒng)神明。七情內(nèi)傷，憂愁煩悶，志慮不伸，氣先受病，隨之肝失條達(dá)，肝司疏泄功能異常，情緒和氣機(jī)皆無(wú)所控，患者表現(xiàn)為情緒不佳，悶悶不樂(lè)，煩躁不安，胸脅、少腹脹滿，咽部異物感，善太息等肝氣郁滯之癥。肝為心之母，母病及子，肝氣郁結(jié)進(jìn)一步影響心之氣機(jī)，導(dǎo)致心氣郁結(jié)，正如《薛氏醫(yī)案》所云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！贝送猓臑槲迮K六腑之大主，調(diào)控人體精神意識(shí)思維活動(dòng)，七情致病往往傷及心神，如張景岳云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由則無(wú)不從心而發(fā)。”無(wú)論肝郁影響心之氣機(jī)或是七情內(nèi)傷心之神明，總致心氣不暢，心神受擾，使心不能發(fā)揮“五臟六腑之大主”的作用而悸動(dòng)不安，發(fā)為功能性早搏。由此可見(jiàn)心肝氣郁是“悲哀愁憂”進(jìn)而導(dǎo)致“心動(dòng)”的關(guān)鍵病機(jī)。

在體質(zhì)方面，功能性早搏患者多為中青年，身處快節(jié)奏的現(xiàn)代生活之中，受社會(huì)、工作、生活等各方面壓力影響，精神高度緊張、身體疲倦不堪、性格焦躁易怒、情緒波動(dòng)不穩(wěn)，逐漸形成王琦院士所提出的氣郁體質(zhì)[5]。體質(zhì)是身體素質(zhì)和心理狀態(tài)的結(jié)合體現(xiàn)，與疾病發(fā)生顯著相關(guān)，氣郁體質(zhì)便決定了其發(fā)病的特殊傾向?yàn)橛糇C、臟躁等病。有學(xué)者研究表明，氣郁體質(zhì)與焦慮抑郁狀態(tài)和自主神經(jīng)系統(tǒng)存在一定相關(guān)性，可反映此類人群心理狀態(tài)的偏頗失衡[6]。處在氣郁狀態(tài)時(shí)，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可激活下丘腦—垂體—腎上腺系統(tǒng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢奮，機(jī)體釋放過(guò)多的兒茶酚胺，引起心肌細(xì)胞自律性異常，促使功能性早搏的發(fā)生[7]。氣郁體質(zhì)者的自主神經(jīng)活性和交感神經(jīng)平衡均較差，這不僅是焦慮抑郁情緒的體現(xiàn)，更是功能性早搏的誘因，為氣郁導(dǎo)致功能性早搏提供了有力佐證。

1.2 氣郁導(dǎo)致功能性早搏的病機(jī)演變及其影響

朱丹溪曾言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”氣機(jī)調(diào)和，氣化有度，臟腑安和，百病不生。氣郁久而不解，氣機(jī)失其常度，其后痰、血、火等隨之而郁，諸疾蜂擁而起，便如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》所論：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)。既郁之久，變病多端?！逼洳C(jī)多從氣機(jī)不暢，郁而不伸的基礎(chǔ)上演變，氣不布津則痰凝，氣不行血?jiǎng)t血瘀，氣不流通則郁而化火，漸耗氣陰，致心脈不暢，心神不寧，加重功能性早搏。

1.2.1 氣郁生痰 長(zhǎng)期憂思惱怒，肝氣不舒，氣機(jī)不利，津液失于輸布，水液運(yùn)行障礙，停聚成痰；或肝失疏泄，乘克脾土，脾胃不能健運(yùn)，水濕由內(nèi)而生，凝聚成痰。唐容川云：“痰入心中阻其心氣，可致心悸?！碧禎峋奂隗w內(nèi)，壅遏胸中，阻遏心之氣機(jī)，引起功能性早搏。其癥狀特征為心悸時(shí)作時(shí)止，胸脘痞悶，咳吐痰涎，泛惡納呆，舌淡紅，苔膩，脈弦滑等。若痰從熱化，則見(jiàn)心煩失眠，咳吐黃痰，口干口苦，舌紅，苔黃膩等癥。

1.2.2 氣郁致瘀 氣為血帥，血液運(yùn)行依賴于氣的推動(dòng)，正如《沈氏遵生》所謂：“氣運(yùn)血乎，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣?！庇钟小堆C論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”若肝失沖和，氣機(jī)不利，血壅不流，變生瘀血，將擾亂氣機(jī)運(yùn)行，使心之氣血運(yùn)行不暢，加重功能性早搏。其癥狀特征為心悸不安，胸悶不舒，時(shí)有心痛，痛有定處，面色晦暗，唇甲紫青，舌質(zhì)黯或有瘀斑，脈弦澀等。

1.2.3 氣郁化火 肝氣郁結(jié)不散，日久內(nèi)遏化火，如朱丹溪言：“氣有余便是火”，火起于郁，內(nèi)盛于里，肝氣亦不疏達(dá)。又如葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》曰：“郁則所滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴?！庇艋鹕蠑_，火熱內(nèi)盛，擾動(dòng)心神，心神不寧，發(fā)為功能性早搏。其癥狀特征為驚悸不安，心煩失眠，胸脅脹悶，急躁易怒，口干口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅，脈弦等。

1.2.4 氣郁致虛 氣郁生痰聚瘀，化火不解，日久傷陰耗氣，致肝血不足，甚至肝陰虧虛，母不生子，心血失助，心脈空虛，不得濡養(yǎng)；或耗傷心之氣陰，心氣不足，心陰虧虛，心神無(wú)依，則心悸不止，均能促進(jìn)功能性早搏的發(fā)生發(fā)展。心血虛者見(jiàn)心悸不安，頭暈乏力，失眠健忘，面色無(wú)華，舌淡紅，脈細(xì)弱等癥；心氣虛者見(jiàn)心中動(dòng)悸，動(dòng)輒加劇，胸悶氣短，倦怠乏力，少氣懶言，自汗，舌淡，苔白，脈細(xì)等癥；心陰虛者則見(jiàn)心悸易驚，五心煩熱，盜汗，虛煩不眠，口干舌燥，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)等癥。

綜上所述，氣郁是功能性早搏的病機(jī)核心，可致痰、血、火稽留不去，進(jìn)而產(chǎn)生痰濁、瘀血、郁火等，阻礙心之氣機(jī)，致使心氣失暢，誘發(fā)功能性早搏。這些新生之邪又成為致病的中間環(huán)節(jié)，進(jìn)一步壅塞氣機(jī)，加重氣郁，暗耗氣陰，使心之氣陰虧虛，心神失于濡養(yǎng)，難以藏神而悸動(dòng)不安，促進(jìn)了功能性早搏的發(fā)生和發(fā)展。本病以虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)虛實(shí)的主次、緩急不同，予以對(duì)應(yīng)治法，勿忘虛實(shí)兼顧、標(biāo)本兼治。

2 從氣郁論治功能性早搏的臨床應(yīng)用

2.1 疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為本

人身氣機(jī)，貴在暢達(dá)調(diào)和，木郁達(dá)之，諸郁自解，治療功能性早搏應(yīng)將疏肝解郁貫穿病程始終。正如《醫(yī)碥》所謂：“治郁先治氣，調(diào)氣先治肝”，臨床中課題組常選用四逆散為基本方，其中柴胡入肝膽經(jīng)，條達(dá)肝氣，疏通郁結(jié)，配以白芍補(bǔ)養(yǎng)肝血，柔肝緩急，防柴胡升散而耗血傷陰，二者既助肝用又補(bǔ)肝體，實(shí)為治肝之良配。輔以枳實(shí)理氣解郁，與柴胡相配，一升一降，共奏升降氣機(jī)、解郁散滯之功；與白芍相伍，可理氣和血，使氣血調(diào)和。炙甘草與白芍合用能養(yǎng)血益陰、和中益氣；炙甘草補(bǔ)中益氣，扶土抑木，符合“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的學(xué)術(shù)思想。在四逆散基礎(chǔ)上，可加用香附、郁金、陳皮、青皮、玫瑰花、合歡皮等疏肝解郁藥，其中郁金、合歡皮歸屬心經(jīng)，還有行心氣，安心神之功。

肝為氣機(jī)之樞，若肝失疏泄，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，則易引起其他臟腑氣機(jī)的失衡。如《醫(yī)學(xué)求是》因肝氣郁結(jié)，氣血失和，五臟皆受其害，而稱“肝為五臟之賊”。肝氣逆亂能侮脾乘胃，沖心犯肺，反之可采用調(diào)理肺、脾的方法來(lái)疏肝行氣，以清上宣散氣郁和調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)為方向，使氣行則郁散。若伴肺氣郁滯，宣降失常者，癥見(jiàn)胸悶氣短，咳嗽喘促，呼吸不利，治以宣肺疏肝，選用紫蘇梗、桔梗、紫苑、桑白皮、杏仁、枇杷葉等宣肺理氣藥。若伴脾胃氣滯，失于和降者，癥見(jiàn)胃脘不適、噯氣呃逆、惡心嘔吐，治以理脾調(diào)肝，選用白豆蔻、陳皮、木香等理氣和中的藥物。

2.2 兼用化痰祛瘀，清熱瀉火

氣郁可致氣血運(yùn)行、臟腑功能失常，助生痰濁、瘀血、郁火等，它們又會(huì)成為功能性早搏的致病因素，應(yīng)輔以相應(yīng)治療，加以干涉。

若治療肝氣郁結(jié)，痰濁閉阻，或肝氣犯胃，痰飲內(nèi)生所致的功能性早搏，首推溫膽湯理氣化痰，方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃降逆，輔以竹茹清熱化痰，調(diào)和膽胃。陳皮理氣健脾，助半夏燥濕化痰之功；枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，正所謂治痰先治氣，氣行痰滿消。佐以茯苓健脾化痰，全方理氣化痰，健脾和胃，脾胃和降則氣機(jī)通暢。若痰與火結(jié)，痰熱上擾，可選用黃連溫膽湯，熱清則氣降，痰去而氣順。

若治療肝郁日久，氣滯血瘀所致的功能性早搏，選用血府逐瘀湯活血化瘀，方中桃仁、紅花活血化瘀為君，助以赤芍、川芎，加生地、當(dāng)歸去瘀生新不耗血，牛膝引血下行逐瘀，桔梗載藥上行，外加柴胡疏肝解郁，加強(qiáng)行氣之功，氣行則血瘀得解。因方中活血破血之藥居多，長(zhǎng)期使用難免破血傷正，應(yīng)中病即止，改用丹參、降香等活血行氣藥。

若治療肝氣不暢，氣郁化火所致的功能性早搏，每用丹梔逍遙散清熱瀉火，疏肝達(dá)郁，其中牡丹皮、梔子入血分，可從內(nèi)清泄肝經(jīng)郁熱。亦可加柴胡、黃芩，經(jīng)腑同治，和解樞機(jī)，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)。氣滯化火，胸脅脹痛者加用川楝子、延胡索疏肝泄熱，活血止痛；肝火旺盛，頭痛眩暈者，加用夏枯草入肝經(jīng)，清肝瀉火。心火旺盛、失眠多夢(mèng)者，加用黃連入心經(jīng)，清瀉心火，清心以瀉肝，即所謂實(shí)則瀉其子。

2.3 輔以益氣養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)正氣

無(wú)論是肝氣郁滯，日久化火傷陰，或是肝陰虧虛，不能濡養(yǎng)心脈，均應(yīng)顧護(hù)正氣，根據(jù)心之氣陰虧虛的情況，予以適當(dāng)補(bǔ)益來(lái)改善功能性早搏的癥狀。若心氣不足，動(dòng)則尤甚等心氣虛證為主，應(yīng)補(bǔ)益心氣，選用生脈散，可加黃芪、白術(shù)益氣補(bǔ)中；若心煩失眠、口燥咽干等心陰虛證為主，宜滋養(yǎng)心陰，選用炙甘草湯，可加太子參、北沙參補(bǔ)益心陰；若心悸頭暈、失眠健忘等心血虛證為主，宜補(bǔ)養(yǎng)心血，選用天王補(bǔ)心丹加減，可加龍眼肉、阿膠、首烏藤養(yǎng)心安神。調(diào)補(bǔ)正氣，可使心氣得壯，心陰得滋，心血得充，心有所養(yǎng)，則心神安寧。此外，如陳士鐸云：“心驚非心病也，乃肝血虛不能養(yǎng)心也”，補(bǔ)心勿忘補(bǔ)肝，肝旺則心亦旺，酌加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，肝心同治，陰血并補(bǔ)。

2.4 勿忘重鎮(zhèn)安神，寧心定悸

功能性早搏無(wú)論證屬虛實(shí)，總以心神不寧為特征，均應(yīng)加用安神定悸之法，使心神得安，心悸得寧。臨床中常用龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母、琥珀粉等重鎮(zhèn)安神之品。在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，還需充分結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，加用苦參、甘松、黃連等抗心律失常藥物，減少異位心律，提高臨床療效。臨床研究顯示，黃連中提取的生物堿——小檗堿，可以阻斷β受體以減慢心率，并能通過(guò)延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位的時(shí)程及有效不應(yīng)期，阻斷鉀離子流而達(dá)到抗心律失常作用[8]。大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用也證實(shí)，小檗堿對(duì)多種心律失常均有顯著的抑制效果[9]?？鄥A類具有一種非特異性的“奎尼丁樣”作用，可通過(guò)影響心肌細(xì)胞膜鉀、鈉離子傳遞系統(tǒng)，延長(zhǎng)其不應(yīng)期，降低心肌應(yīng)激性，從而抑制異位節(jié)律點(diǎn)[10]。甘松的抗心律失常作用，則主要通過(guò)提取物——甘松新酮，影響cAMP-PKA細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制心肌細(xì)胞鈣超載來(lái)實(shí)現(xiàn)[11]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，35歲，2019年7月29日初診?；颊?月前因工作壓力過(guò)大出現(xiàn)心悸，遂就診于本院，查動(dòng)態(tài)心電圖示：(1)竇性心律；(2)頻發(fā)室性早搏(5312次)。漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)：20分，提示輕度焦慮；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)：15分，提示輕度抑郁。查血生化、心肌酶、甲功及心臟彩超無(wú)明顯異常。既往無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病等病史?？淘\：間斷心悸，伴胸悶、氣短，每次發(fā)作與情緒波動(dòng)有關(guān)，平素心煩易怒，胸脅脹痛，善太息，口干口苦，納呆，眠差，小便色黃，大便偏干，兩日一行。舌紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：心悸，氣郁化火證；西醫(yī)診斷：室性早搏。治以疏肝解郁，清熱瀉火，安神定悸。方用丹梔四逆散加減；處方：牡丹皮10 g、梔子6 g、柴胡10 g、芍藥10 g、枳實(shí)15 g、炙甘草10 g、香附10 g、川楝子10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、酸棗仁30 g、柏子仁20 g、苦參10 g、太子參10 g，14劑，水煎服，日一劑，分早晚溫服。

8月12日二診：患者心悸、胸悶、胸脅脹痛、口苦減輕，納眠好轉(zhuǎn)，仍有氣短、乏力、善太息、口干，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。初診方去牡丹皮、梔子，加郁金15 g、合歡皮30 g、麥冬10 g、五味子10 g，14劑，水煎服，日一劑，分早晚溫服。

8月28日三診：患者訴無(wú)明顯心悸，心情愉悅，諸癥緩解，納可，二便調(diào)。二診方去川楝子，繼服14劑鞏固療效。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律；室性早搏(879次)。HAMA量表：10分；HAMD量表：7分。藥后2個(gè)月電話隨訪，患者訴心悸未再發(fā)作。

按 患者青年女性，平素工作壓力大，長(zhǎng)期情緒不佳，肝郁氣滯，化火擾心，發(fā)為功能性早搏。肝氣久悶不舒，則見(jiàn)胸悶氣短、善太息；氣滯不通，中焦斡旋不利，則見(jiàn)納呆；肝郁氣滯，日久化火，則見(jiàn)胸脅脹痛、口苦；肝火擾心，心神不寧，則見(jiàn)心煩易怒、失眠；肝火灼傷陰液，則見(jiàn)口干、小便黃、大便干。舌紅，苔薄黃，脈弦，為肝郁化火之象。此時(shí)治宜疏肝解郁，清熱瀉火，安神定悸，方用丹梔四逆散加減，以牡丹皮、梔子清肝熱，柴胡、香附疏肝郁，枳實(shí)理肝氣，芍藥養(yǎng)肝陰，甘草緩肝急。川楝子舒肝行氣止痛，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神定悸，酸棗仁、柏子仁補(bǔ)血養(yǎng)心安神，再加心悸要藥苦參，取其現(xiàn)代藥理學(xué)之抗心律失常作用。因肝火熾盛，氣陰難免受損，瀉肝熱不忘補(bǔ)心陰，用太子參益氣養(yǎng)陰。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治。二診時(shí)熱證已減，故減去香燥傷陰的牡丹皮、梔子，患者仍有氣郁陰傷表現(xiàn)，加用郁金、合歡皮行氣開(kāi)郁，麥冬、五味子益氣生津。三診患者諸癥緩解，早搏次數(shù)顯著減少。HAMA、HAMD量表評(píng)分?jǐn)?shù)值下降，可見(jiàn)其輕度焦慮、抑郁狀態(tài)亦有好轉(zhuǎn)。因川楝子具有毒副作用不宜長(zhǎng)期服用，故從前方減去，另囑咐患者規(guī)律起居，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，適當(dāng)鍛煉，以助病情早日康復(fù)。