發(fā)作性睡病篩查工具及嚴(yán)重程度評(píng)估工具的研究進(jìn)展

李晨陽(yáng)，尚少梅，萬(wàn)巧琴，董霄松，韓 芳*

1.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院

發(fā)作性睡?。╪arcolepsy）是一種中樞性睡眠增多性疾病，以白天不可抗拒的嗜睡、猝倒、睡眠幻覺(jué)、睡眠癱瘓及夜間睡眠紊亂為主要臨床特點(diǎn)[1]。國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)第3版（ICSD-3）將發(fā)作性睡病分為1型（NT 1）和2型（NT 2）[2]。發(fā)作性睡病全球平均患病率約為0.03%，男性和女性的患病率大致相當(dāng)，但不同國(guó)家和民族之間的患病率略有不同[3]。大多數(shù)在青少年時(shí)期發(fā)病，發(fā)病高峰年齡呈雙峰趨勢(shì)，分別為15歲和35歲[4]。我國(guó)人群的患病率約為0.04%，由于患病率較低，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易造成誤診及漏診[5]。研究表明，發(fā)作性睡病病人從發(fā)病到診斷時(shí)間平均為15年[6]。此外，美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Academy of Sleep Medicine，AASM）認(rèn)為，發(fā)作性睡病為不可治愈的慢性疾病，其治療目的是控制及緩解臨床癥狀，一旦發(fā)病大多數(shù)病人需長(zhǎng)期治療[7]。疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估對(duì)指導(dǎo)臨床決策及評(píng)價(jià)長(zhǎng)期療效至關(guān)重要。目前，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）、多次小睡潛伏期試驗(yàn)（multiple sleep latency test，MSLT）等主要用于疾病診斷，不適用于嚴(yán)重程度評(píng)估，且受技術(shù)、設(shè)備、人員等限制。調(diào)查問(wèn)卷在臨床上簡(jiǎn)單易行，因此如何通過(guò)問(wèn)卷有效地篩查及評(píng)估發(fā)作性睡病嚴(yán)重程度已成為近年來(lái)研究的焦點(diǎn)?，F(xiàn)就發(fā)作性睡病篩查及嚴(yán)重程度相關(guān)評(píng)估工具進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員合理選擇相關(guān)評(píng)估工具提供參考與借鑒。

1 發(fā)作性睡病篩查量表

1.1 Epworth嗜睡評(píng)分量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS） 該量表是目前國(guó)際公認(rèn)的一種較簡(jiǎn)易的嗜睡評(píng)估量表，由墨爾本Epworth醫(yī)院的睡眠研究中心開(kāi)發(fā)，用于評(píng)估受試者主觀嗜睡程度。ESS由8個(gè)與日常生活相關(guān)的特定活動(dòng)如靜坐、平臥、看電視、閱讀、坐車(chē)等問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題通過(guò)Likert 4級(jí)對(duì)嗜睡的程度從“不打瞌睡”到“打瞌睡的可能性很高”進(jìn)行評(píng)分，依次為0～3分?？偡譃?～24分，高于10分對(duì)日間過(guò)度嗜睡的敏感性為93.5%，特異性為100.0%[8]。Chung[9]將ESS譯為適用于中國(guó)人群的版本，并證實(shí)了中文版ESS在我國(guó)具有良好的信度和效度，可用于評(píng)價(jià)我國(guó)人群的嗜睡情況。盡管已報(bào)道了在兒童中應(yīng)用的ESS改良版本，但仍缺乏在兒童人群中應(yīng)用的有效性研究[10]。

1.2 Ullanlinna嗜睡量表（Ullanlinna Narcolepsy Scale，UNS） 該量表由Hublin等[11]編制，主要用于發(fā)作性睡病的篩查。UNS包括11個(gè)條目，主要涉及嗜睡和猝倒癥狀的評(píng)估。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分為0～44分，以14分為臨界值，敏感度和特異度分別為100%和98%。Sturzenegger等[12]研究表明，以14分為臨界值，UNS在瑞士發(fā)作性睡病病人人群中敏感度為98%，特異度為56%。UNS在我國(guó)人群中應(yīng)用的信效度良好，敏感度和特異度分別為94.1%和93.5%[13]。雖然UNS是使用廣泛的發(fā)作性睡病篩查量表之一，但由于UNS所包含的條目數(shù)及11個(gè)條目的不一致性，可能不是臨床發(fā)作性睡病篩查的最佳選擇工具[12]。

1.3 斯坦福嗜睡量表（Stanford Sleep Inventory，SSI） 該量表是為某一時(shí)間點(diǎn)提供量化指標(biāo)的自評(píng)量表，由146個(gè)條目組成，包括9個(gè)維度。前2個(gè)維度涉及被調(diào)查者的一般人口學(xué)資料；第3個(gè)維度包括ESS問(wèn)題；第4個(gè)維度涉及各種睡眠障礙；第5個(gè)維度包括與猝倒有關(guān)的51個(gè)條目；第6個(gè)～第8個(gè)維度分別涉及幻覺(jué)、睡眠癱瘓和無(wú)意識(shí)行為；最后1個(gè)維度為被調(diào)查者補(bǔ)充信息[13]。由于量表的條目較多，在很大程度上限制了其在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用，SSI的信效度也尚未被進(jìn)一步證實(shí)。

1.4 情緒觸發(fā)的猝倒問(wèn)卷（Cataplexy Emotional Trigger Questionnaire，CETQ） 該問(wèn)卷在SSI基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)，是一個(gè)通過(guò)識(shí)別受試者猝倒癥狀進(jìn)行發(fā)作性睡病初步篩查的工具。該問(wèn)卷包括5個(gè)條目，涉及在發(fā)笑、憤怒及開(kāi)玩笑時(shí)自我報(bào)告的肌無(wú)力現(xiàn)象。條目1（當(dāng)你笑的時(shí)候，你是否經(jīng)歷過(guò)突然的肌肉無(wú)力）主要篩查是否存在猝倒癥狀，靈敏度為94%，特異度為99%，條目2～條目5是基于條目1的篩查結(jié)果而評(píng)估的后續(xù)問(wèn)題，且不提示或排除條目1的篩查結(jié)果，僅僅用于輔助確定條目1的篩查結(jié)果[14]。該量表尚未廣泛應(yīng)用。

1.5 瑞士嗜睡量表（Swiss Narcolepsy Scale，SNS） 該量表由Sturzenegger等[15]開(kāi)發(fā)，該量表包括5個(gè)問(wèn)題，主要測(cè)評(píng)嗜睡和猝倒。SNS在鑒別發(fā)作性睡病尤其是NT 1特異性較高，其靈敏度為96%，特異度為98%[15]，然而目前尚未在臨床中廣泛應(yīng)用。

1.6 基于觀察和訪(fǎng)談的日間嗜睡量表（Observation and Interview based Diurnal Sleepiness Inventory，ODSI） 該量表由Onen等[16]于2016年開(kāi)發(fā)，該量表最初用于評(píng)估老年阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）病人嗜睡情況，包括3個(gè)條目。條目1評(píng)估在日常生活的基本活動(dòng)中的嗜睡情況，評(píng)分為0分或1分；條目2和條目3分別評(píng)估安靜狀態(tài)下的嗜睡和白天睡眠時(shí)間，評(píng)分均為1～6分；ODSI總分為0～24分。隨后Pak等[17]研究進(jìn)一步證實(shí)了ODSI篩查老年嗜睡的有效性及實(shí)用性。此外，也有研究表明ODSI可以測(cè)量發(fā)作性睡病/特發(fā)性嗜睡病人日間嗜睡的程度和持續(xù)時(shí)間，并且在鑒別發(fā)作性睡病和特發(fā)性嗜睡方面具有較高的靈敏度，也可以用來(lái)篩查發(fā)作性睡病或特異性嗜睡[18]。雖然ODSI具有較好的臨床實(shí)用性，但是該量表是基于調(diào)查者對(duì)被調(diào)查者及其親屬和照顧者的訪(fǎng)談和觀察，其結(jié)果可能因調(diào)查者的影響產(chǎn)生偏倚，且ODSI對(duì)篩查發(fā)作性睡病缺乏特異性。

1.7 兒科日間嗜睡量表（Pediatric Daytime Sleepiness Scale，PDSS） 該量表由Drake等[19]于2003年編制，由8個(gè)條目組成，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，分別為從未（0分）、很少（1分）、有時(shí)（2分）、經(jīng)常（3分）和總是（4分）。第3題反向計(jì)分，總分越高，提示日間嗜睡越明顯?？偡帧?5分提示存在嗜睡癥狀。中文版PDSS具有較高的信效度，總體Cronbach'sα系數(shù)和重測(cè)信度分別為0.96和0.98[20]。

1.8 兒童睡眠習(xí)慣問(wèn)卷（Children's Sleep Habits Questionnaire，CSHQ） 該問(wèn)卷于2000年由美國(guó)Brown大學(xué)醫(yī)學(xué)院根據(jù)學(xué)齡前和學(xué)齡兒童的生理特點(diǎn)編制而成，適用年齡范圍為4～12歲。CSHQ包括45個(gè)條目（其中33個(gè)條目計(jì)分），涉及就寢習(xí)慣、入睡潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠焦慮、夜間覺(jué)醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸暫停及白天嗜睡8個(gè)維度[21]。李生慧等[22]將CSHQ引入我國(guó)，表明該量表適用于評(píng)估我國(guó)兒童睡眠習(xí)慣問(wèn)卷，可反映睡眠質(zhì)量的整體情況。

上述量表主要通過(guò)評(píng)估嗜睡和（或）猝倒癥狀對(duì)兒童或成人進(jìn)行發(fā)作性睡病的篩查或輔助診斷。由于問(wèn)卷?xiàng)l目或問(wèn)卷結(jié)構(gòu)等原因，大多數(shù)篩查問(wèn)卷信效度尚未得到進(jìn)一步證實(shí)，在臨床中尚未廣泛應(yīng)用。未來(lái)仍需進(jìn)一步驗(yàn)證量表的信效度及在臨床應(yīng)用的可行性，確定敏感可行的適合不同人群的發(fā)作性睡病篩查量表。

2 發(fā)作性睡病嚴(yán)重程度評(píng)估量表

發(fā)作性睡病的治療主要是通過(guò)藥物對(duì)癥治療，治療藥物包括精神興奮劑治療日間過(guò)度嗜睡、抗抑郁藥改善猝倒癥狀及鎮(zhèn)靜催眠藥緩解夜間睡眠紊亂。需要敏感、可靠的方法評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及治療效果。目前臨床及研究中通過(guò)醒覺(jué)維持試驗(yàn)（maintenance of wakefulness test,MWT）、MSLT、活動(dòng)描記儀等客觀評(píng)價(jià)方法評(píng)估發(fā)作性睡病治療效果。此外，PSG也被用于測(cè)量睡眠結(jié)構(gòu)的變化，而猝倒主要是通過(guò)每周發(fā)作次數(shù)的變化來(lái)測(cè)量。但是上述客觀方法對(duì)發(fā)作性睡病嚴(yán)重程度的評(píng)估缺乏特異性。除此之外，在臨床及研究中也使用量表等主觀方法評(píng)價(jià)發(fā)作性睡病癥狀嚴(yán)重程度及治療效果，發(fā)作性睡病嚴(yán)重程度評(píng)估量表介紹如下。

2.1 發(fā)作性睡病癥狀狀態(tài)問(wèn)卷（Narcolepsy Symptom Status Questionnaire，NSSQ） 為了更好地評(píng)估和量化發(fā)作性睡病病人的治療效果，1982年Mitler等[23]開(kāi)發(fā)了NSSQ，分別對(duì)嗜睡、睡眠發(fā)作、猝倒、睡眠癱瘓和幻覺(jué)5種常見(jiàn)癥狀在12種日常情況和情緒狀態(tài)（工作、開(kāi)車(chē)、坐著、看電視、運(yùn)動(dòng)、躺在床上、興奮、無(wú)聊、憤怒、悲傷和緊張等）中的情況進(jìn)行評(píng)估。NSSQ采用Likert 5級(jí)評(píng)分，每個(gè)癥狀得分12（無(wú)癥狀）～84分（嚴(yán)重）。通過(guò)該量表對(duì)10例嗜睡病人和8名健康志愿者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，在治療后，NSSQ總分的變化與MWT和MSLT的改善結(jié)果一致。然而，隨后的一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)NSSQ與MWT和MSLT的改善結(jié)果不一致[24]。目前關(guān)于驗(yàn)證NSSQ信效度的研究未見(jiàn)報(bào)道。此外，由于NSSQ條目較多，也在一定程度上限制了其在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用。

2.2 發(fā)作性睡病癥狀評(píng)估量表（Narcolepsy Symptom Assessment Questionnaire，NSAQ） 該量表用于評(píng)估睡眠障礙和集中注意力的能力。NSAQ由26個(gè)條目組成，采用“加重”“無(wú)變化”“減輕”Likert 3級(jí)評(píng)估日間過(guò)度嗜睡、猝倒、幻覺(jué)、睡眠癱瘓和夜間睡眠紊亂癥狀；通過(guò)Likert 5級(jí)評(píng)分（由顯著改善到顯著惡化）評(píng)估發(fā)作性睡病整體狀態(tài)、總體睡眠質(zhì)量和注意力[25]。對(duì)于發(fā)作性睡病疾病嚴(yán)重程度評(píng)估而言，較少評(píng)估集中注意力的能力。雖然NSAQ作為客觀測(cè)量結(jié)果的補(bǔ)充被用于兩項(xiàng)羥丁酸鈉治療發(fā)作性睡病效果的研究中，但是NSAQ的信效度尚未得到驗(yàn)證[25-26]。

2.3 發(fā)作性睡病嚴(yán)重程度量表（Narcolepsy Severity Scale，NSS) 為了全面評(píng)估發(fā)作性睡病病人癥狀嚴(yán)重程度，Dauvilliers等[27]于2017年編制了針對(duì)成人發(fā)作性睡病NT 1型病人嚴(yán)重程度量表（Narcolepsy Severity Scale，NSS)。NSS包括15個(gè)條目，共3個(gè)維度，分別為睡眠癱瘓和幻覺(jué)、日間嗜睡及夜間睡眠紊亂和猝倒。采用Likert 6級(jí)評(píng)分評(píng)價(jià)癥狀出現(xiàn)的頻率，分別計(jì)分為0～5分；采用Likert 4級(jí)評(píng)分評(píng)價(jià)癥狀對(duì)各方面的影響程度，分別計(jì)分為0～3分；總分為0～57分，分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越嚴(yán)重。并且Dauvilliers等[28]研究進(jìn)一步證實(shí)了NSS量表的信效度，表明該量表可以在臨床或研究中評(píng)估發(fā)作性睡病病人癥狀嚴(yán)重程度及治療后的反應(yīng)。NSS已被譯為葡萄牙語(yǔ)版本，并證實(shí)了NSS在巴西成人發(fā)作性睡病病人中應(yīng)用的效果，表明NSS值得在其他國(guó)家和地區(qū)推廣[29]。此外，Ouyang等[30]一項(xiàng)預(yù)試驗(yàn)研究中，將該量表進(jìn)行漢化及改編，并在成人和兒童混合樣本中進(jìn)行了驗(yàn)證，但是NSS在我國(guó)成人NT 1病人中的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步探討。

盡管開(kāi)發(fā)了許多針對(duì)發(fā)作性睡病嚴(yán)重程度評(píng)估或療效評(píng)估的工具并進(jìn)行了驗(yàn)證，但是在兒童中仍缺乏有效、實(shí)用的癥狀嚴(yán)重程度及治療效果測(cè)評(píng)工具。因此需要開(kāi)發(fā)適用于兒童或其父母的測(cè)評(píng)工具以評(píng)價(jià)兒童發(fā)作性睡病病人癥狀嚴(yán)重程度及臨床療效。

3 小結(jié)

由于發(fā)作性睡病患病率較低，加之臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易造成誤診及漏診，直接導(dǎo)致延誤治療，進(jìn)而增加疾病負(fù)擔(dān)。此外，發(fā)作性睡病是一種不可治愈的慢性疾病，一旦發(fā)病大多需長(zhǎng)期治療。因此，對(duì)發(fā)作性睡病病人的篩查診斷及治療療效的評(píng)估直接影響臨床決策及病人結(jié)局。發(fā)作性睡病篩查及嚴(yán)重程度評(píng)估量表簡(jiǎn)便易行，在指導(dǎo)臨床決策及研究中具有較好的操作性。但是目前我國(guó)缺乏敏感、有效的篩查及療效評(píng)估量表，需要更多研究開(kāi)發(fā)或引進(jìn)適合我國(guó)發(fā)作性睡病病人的測(cè)評(píng)工具，以期更好地指導(dǎo)發(fā)作性睡病臨床決策及長(zhǎng)期管理。