護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)習(xí)階段實(shí)施人文關(guān)懷體驗(yàn)的質(zhì)性研究

郝 彬，耿 力，劉義蘭，楊 蓓，米元元，顏巧元，黃海燕，程 維，陳 釗

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430022；2.北京師范大學(xué)中國公益研究院；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

近年來，人們對(duì)具有高級(jí)實(shí)踐水平和人文素養(yǎng)的應(yīng)用型、?？菩妥o(hù)理人才需求持續(xù)增長[1]，國外培養(yǎng)體系已趨于完善。但我國起步較晚，2010年國務(wù)院批準(zhǔn)設(shè)置護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位（master of nursing specialist,MNS）[2]，高等教育呼喚人文關(guān)懷的回歸[3]。但目前我國對(duì)應(yīng)運(yùn)而生的MNS研究生人文關(guān)懷能力的研究較少，且護(hù)理教育和臨床護(hù)理實(shí)踐中一直存在“重學(xué)術(shù)技術(shù)，輕人文關(guān)懷”[4]的思維，不僅易引起糾紛[5]，而且對(duì)病人的康復(fù)、護(hù)理人才的培養(yǎng)和醫(yī)院的發(fā)展不利。因此，本研究于2019年3月—5月對(duì)12名MNS研究生進(jìn)行深入訪談，了解他們對(duì)實(shí)施人文關(guān)懷的感知體驗(yàn)，為該群體人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)和提升提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年3月—5月，采用目的抽樣法選取武漢市12名臨床實(shí)踐時(shí)間大于10個(gè)月的MNS研究生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意并愿意參加本研究訪談；②臨床實(shí)踐時(shí)間大于10個(gè)月的MNS研究生；③能準(zhǔn)確清晰表達(dá)自己的思想。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床實(shí)踐時(shí)間大片中斷且少于10個(gè)月的MNS研究生。樣本量以訪談不再出現(xiàn)新的主題，資料達(dá)到飽和為準(zhǔn)[6]。結(jié)合MNS研究生性別、年齡、年級(jí)、臨床實(shí)踐時(shí)間，最終選取來自武漢市12名臨床實(shí)踐時(shí)間為12個(gè)月的MNS研究生作為研究對(duì)象。以M 1～M 12對(duì)受訪者進(jìn)行編碼。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料（n=12）

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 由經(jīng)過質(zhì)性研究系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式、個(gè)體深入訪談深層次挖掘研究對(duì)象體驗(yàn)[7]的方法收集資料。訪談前，研究者與受訪對(duì)象建立坦誠、信任的溝通關(guān)系，并向受訪對(duì)象說明此研究的目的、意義、訪談時(shí)長以及結(jié)果的處理方式等，同時(shí)強(qiáng)調(diào)自愿和保密原則，可隨時(shí)中斷訪談。為保護(hù)受訪者隱私，姓名以編碼代替。筆者根據(jù)研究目的回顧文獻(xiàn)資料，與2名本領(lǐng)域研究專家進(jìn)行討論，確定提綱為：①您可以談?wù)勀鷮?duì)人文關(guān)懷的認(rèn)識(shí)嗎？②您在為病人實(shí)施人文關(guān)懷時(shí)，最令您難忘的情景及當(dāng)時(shí)內(nèi)心感受是什么？③您認(rèn)為在實(shí)施人文關(guān)懷中，最讓您困擾的是什么？④您認(rèn)為開展人文關(guān)懷最大的挑戰(zhàn)是什么？訪談選擇在安靜、不受干擾的房間進(jìn)行。每次訪談30～60 min，訪談過程中根據(jù)具體情況調(diào)整提問方式，研究者認(rèn)真傾聽及時(shí)記錄并對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，同時(shí)密切觀察和記錄訪談對(duì)象的表情、手勢(shì)等非語言信息。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后立即對(duì)訪談錄音進(jìn)行文字轉(zhuǎn)化，雙人核對(duì)，提取有研究意義的陳述，辨別相似觀點(diǎn)，請(qǐng)教質(zhì)性研究專家把控思路并提煉歸納主題，最后返回受訪者求證，以確認(rèn)訪談?wù)叩睦斫?，保證研究的準(zhǔn)確性和有效性。根據(jù)Colaizzi7步分析法進(jìn)行資料分析[8]。

2 結(jié)果

2.1 正性體驗(yàn)

2.1.1 人文關(guān)懷有利于改善護(hù)患關(guān)系 住院病人在住院期間存在著對(duì)疾病的恐懼、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的質(zhì)疑等問題。護(hù)士具備敏銳的洞察力和較強(qiáng)的同理心能及時(shí)與病人溝通，進(jìn)行關(guān)懷疏導(dǎo)，被病人認(rèn)為是最暖心的關(guān)懷行為。M 1：“我遇到部分外地來的病人，他們進(jìn)醫(yī)院時(shí)脾氣特別暴躁，直接和醫(yī)務(wù)人員開杠，但是經(jīng)過我們耐心細(xì)致的詢問關(guān)懷，他們都能平靜下來溝通和配合，這是人文關(guān)懷的作用?！盡 2：“人文關(guān)懷就像是護(hù)患之間的潤滑劑，有時(shí)候遇到治療、操作、查房時(shí)病人不配合，我也為病人著急，雙方處于劍拔弩張的狀態(tài)。其實(shí)稍微安靜下來關(guān)懷一下，問題都會(huì)順利解決。我想如果我沒有接觸過人文關(guān)懷，很可能會(huì)引起糾紛”。

2.1.2 人文關(guān)懷增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感 隨著MNS研究生深入臨床實(shí)踐，人文關(guān)懷技能的不斷提升，帶教老師會(huì)安排MNS研究生單獨(dú)對(duì)病人進(jìn)行入院和出院宣教、巡視病房回答病人疑問等操作，同時(shí)放手不放眼，以培養(yǎng)其工作責(zé)任心、對(duì)職業(yè)價(jià)值的探索和職業(yè)目標(biāo)的確立。經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)，大部分MNS研究生對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同感也隨之增強(qiáng)。M 3：“當(dāng)我對(duì)病人實(shí)施人文關(guān)懷的時(shí)候，我內(nèi)心非常踏實(shí)和愉悅，病人也特別愿意我做他們的管床護(hù)士，這樣的雙贏讓我非常有成就感，我很慶幸我選擇了護(hù)理這份職業(yè)?！盡 4：“人文關(guān)懷包含對(duì)病人的健康宣教，有時(shí)病人提問，有的我答不上來，有的回答得不完善，促進(jìn)我在這方面要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，會(huì)增添我在工作中的動(dòng)力”。

2.1.3 人文關(guān)懷的實(shí)踐可深化對(duì)關(guān)懷理論的理解 所有MNS研究生一致認(rèn)為“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。經(jīng)過不斷的關(guān)懷實(shí)踐，特別是在臨床實(shí)踐的后期，那些曾在課堂上覺得枯燥、空泛、抽象的人文關(guān)懷理論逐漸變得清晰具體，它不僅可以作為人文關(guān)懷實(shí)踐的有力依據(jù)，同時(shí)能夠舉一反三，從一維度單向思維到多維度發(fā)散思維去解決問題。M 5：“以前在課堂上聽老師講，人文精神是對(duì)人生命存在的關(guān)切和追求，是對(duì)人的尊嚴(yán)、價(jià)值、命運(yùn)的維護(hù)，覺得特別深?yuàn)W，似懂非懂；現(xiàn)在當(dāng)真正遇到類似情況親自實(shí)踐時(shí)，豁然開朗了?！盡 6：“我一直覺得關(guān)懷理論很空泛，但是我的臨床帶教老師和我交流，實(shí)踐需要理論做支撐，理論需要實(shí)踐來驗(yàn)證。我慢慢從實(shí)踐中反思、總結(jié)、再實(shí)施，就悟出來了。”M 7：“以前老師講授人文關(guān)懷的方式有哪些，我就做筆記記下來，在臨床中運(yùn)用。后來隨著實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來越多，突然發(fā)現(xiàn)有時(shí)候稍微變通一下，從另一個(gè)角度出發(fā)，會(huì)事半功倍”。

2.2 負(fù)性體驗(yàn)

2.2.1 人文關(guān)懷知易行難 眾所周知，人文關(guān)懷逐漸受到社會(huì)各界的關(guān)注和倡導(dǎo)，所有受訪者表示在本科階段系統(tǒng)學(xué)習(xí)關(guān)懷理論前已對(duì)人文關(guān)懷有所了解，普遍認(rèn)為實(shí)施起來會(huì)很簡單。加之我國大多數(shù)院校在招收護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生時(shí)，對(duì)臨床實(shí)踐經(jīng)歷沒有明確要求，從而導(dǎo)致MNS研究生進(jìn)入臨床實(shí)踐時(shí)，難以將理論和實(shí)踐有機(jī)聯(lián)系起來[9]，困難重重。大部分受訪者表示在醫(yī)院里對(duì)患有疾病的病人和身體健康的家屬實(shí)施人文關(guān)懷并不容易，與理想有很大的差距。M 7：“一直覺得人文關(guān)懷應(yīng)該是很簡單的，它不像數(shù)理化那樣需要推算演練，關(guān)心病人就可以了，但真正實(shí)施起來，還是很有難度的，有時(shí)候甚至無從下手，哪怕我們是懷著善意為病人好。”M 8：“給予病人恰到好處的人文關(guān)懷需要很多技巧，并沒有想象中那樣簡單，以前的想法還是太理想化了”。

2.2.2 臨床帶教老師關(guān)懷教育能力欠缺 護(hù)士長會(huì)分配科室的護(hù)理骨干帶教MNS研究生，但是大多數(shù)帶教老師的最高學(xué)歷是本科，他們具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)MNS研究生的具體培養(yǎng)要求缺乏認(rèn)知，因而難以滿足學(xué)生個(gè)性化的教學(xué)需求。M 9：“最開始只知道理論，向臨床帶教老師請(qǐng)教學(xué)習(xí)，老師能講出具體的關(guān)懷措施，但是和我們?cè)趯W(xué)校學(xué)習(xí)到的關(guān)懷理論銜接不起來，我覺得很困惑，又不好意思反問老師?！盡 10：“有時(shí)候我在思考，不同的病人應(yīng)該有不一樣的關(guān)懷需求，因?yàn)槊總€(gè)人是獨(dú)立的個(gè)體，但是帶教老師對(duì)病人的關(guān)懷大多是一樣的，我也這樣做了，其實(shí)我也不知道哪些是我沒想到、沒做到、沒做好的”。

2.2.3 對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理排斥 人文關(guān)懷的全面實(shí)施包括滿足病人基本的生理需求，對(duì)于生活不能自理的病人，需要護(hù)士協(xié)助其完成刷牙、洗澡、剪指甲等基礎(chǔ)護(hù)理。部分受訪者表示這些基礎(chǔ)的工作只需要護(hù)工做即可，他們受過更高層次的教育可以做更有含金量的工作才能體現(xiàn)出更高的價(jià)值。但是目前臨床上對(duì)于實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)，大多數(shù)從基礎(chǔ)護(hù)理開始，因而MNS研究生對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理很排斥數(shù)。M 11：“醫(yī)院的人文關(guān)懷也包括給病人倒大便、小便，這本來應(yīng)該是護(hù)工做的事情，我讀了這么多年的書，難道就是做這個(gè)嗎？”M 12：“我希望作為護(hù)理碩士，能做更有價(jià)值、更有研究意義的事情，而不僅僅是基礎(chǔ)護(hù)理”。

3 討論

3.1 醫(yī)院與學(xué)校聯(lián)合建立可行的人文關(guān)懷能力培養(yǎng)體系 合理的人文關(guān)懷能力培養(yǎng)體系是MNS研究生人文關(guān)懷能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)，是培養(yǎng)目標(biāo)的具體體現(xiàn)。早在1996年，美國護(hù)理學(xué)院聯(lián)合會(huì)（American Association of College of Nursing,AACN）即提出美國護(hù)理碩士研究生的課程體系需要包含倫理學(xué)、人際交流與溝通等課程，利于研究生執(zhí)業(yè)中關(guān)懷能力的培養(yǎng)[10]。而在我國，2010年才設(shè)置MNS研究生，其人文關(guān)懷能力培養(yǎng)體系還不夠完善。首先，建議醫(yī)院與學(xué)校聯(lián)合，從培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)模式上與國外橫向比較，根據(jù)我國國情，設(shè)置規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)的人文關(guān)懷課程。其次，因人文理論較為枯燥，建議改變傳統(tǒng)的“填鴨式”課堂教學(xué)模式。有研究顯示，改善課堂氛圍有利于提升護(hù)理碩士研究生的人文關(guān)懷能力[11]，提示教育者對(duì)MNS的教學(xué)可不僅僅局限于課堂，建議將理論中關(guān)懷案例、護(hù)理查房等用于臨床教學(xué)，將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，以深化學(xué)生對(duì)關(guān)懷理論的理解，同時(shí)提高處理臨床問題的能力。另外，隨著社會(huì)群體對(duì)身心健康的關(guān)注，未來對(duì)兼?zhèn)淙宋乃仞B(yǎng)與專業(yè)素養(yǎng)的高級(jí)護(hù)理人才的需求將與日俱增，因此，醫(yī)院與學(xué)?？蓪⒆o(hù)理碩士研究生人文教育與?？谱o(hù)士培養(yǎng)有效銜接[12]，定向培養(yǎng)社會(huì)所需的護(hù)理人才。

3.2 醫(yī)院管理者加強(qiáng)對(duì)MNS研究生人文關(guān)懷能力培養(yǎng)要求的認(rèn)知 我國在MNS研究生臨床教學(xué)的策略上，與本科生教學(xué)模式大體一致，未能體現(xiàn)出MNS研究生教學(xué)的優(yōu)勢(shì)和特色[13]，與本研究受訪者實(shí)施人文關(guān)懷的體驗(yàn)一致。MNS研究生已經(jīng)具備一定的關(guān)懷知識(shí)儲(chǔ)備和臨床研究能力，對(duì)臨床帶教老師的能力需求比本科生更高。提示醫(yī)院管理者在嵌入式培養(yǎng)[14]MNS人才及提升該群體人文關(guān)懷能力的認(rèn)知上需要提高。目前我國MNS研究生臨床教師的能力參差不齊，且尚未對(duì)該群體建立完善的考核、培訓(xùn)和選拔等機(jī)制，未能提供量化依據(jù)[15]，建議醫(yī)院管理者根據(jù)實(shí)際情況，安排具備一定專業(yè)能力、科研能力、護(hù)理管理能力以及專業(yè)發(fā)展能力的臨床帶教老師指導(dǎo)MNS研究生。已有研究表明，以“學(xué)生為中心”進(jìn)行的教學(xué)模式探索和改革已達(dá)到教學(xué)相長的成效[16]。因而，一方面，醫(yī)院可根據(jù)MNS培養(yǎng)要求，以提升學(xué)生人文關(guān)懷能力為導(dǎo)向制定詳細(xì)的學(xué)習(xí)計(jì)劃[17]；另一方面，在臨床教學(xué)中，能夠靈活科學(xué)地采用交互性教學(xué)模式，聯(lián)系實(shí)際案例將關(guān)懷理論深入淺出講解，并能引導(dǎo)學(xué)生自我反思，舉一反三，讓學(xué)生真正理解并掌握關(guān)懷理論與技能，以便更好地服務(wù)病人。

3.3 MNS研究生應(yīng)加強(qiáng)與導(dǎo)師、臨床帶教老師以及學(xué)校老師的交流 人文關(guān)懷能力的提升不是一蹴而就的，需要MNS不斷積累和整合從人文關(guān)懷理論、實(shí)踐案例、人文講座等中攝取的精髓信息，復(fù)盤反思，以進(jìn)一步提高關(guān)懷能力。但據(jù)研究顯示，在讀MNS研究生護(hù)理信息能力處于中等水平以下[18]，建議MNS加強(qiáng)與導(dǎo)師、臨床帶教老師以及學(xué)校老師的交流。首先，導(dǎo)師經(jīng)過對(duì)人文關(guān)懷研究熱點(diǎn)的分析，了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，可以為MNS研究生在人文關(guān)懷臨床護(hù)理實(shí)踐以及科學(xué)研究方面把握方向[19]，提供可靠借鑒。其次，臨床帶教老師實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)豐富，MNS研究生可與其進(jìn)行全方位互動(dòng)交流，有研究報(bào)道以小組為中心的研究性學(xué)習(xí)可提升學(xué)生人文關(guān)懷能力培養(yǎng)[20]，MNS研究生可建立小組與臨床教師討論關(guān)懷實(shí)踐心得、與病人的溝通技巧、心理疏導(dǎo)等，爭取鍛煉機(jī)會(huì)，以提高臨床環(huán)境適應(yīng)能力和關(guān)懷能力。再者，MNS研究生應(yīng)及時(shí)與學(xué)院老師交流在課堂中對(duì)人文關(guān)懷理論的學(xué)習(xí)心得，及時(shí)反饋臨床實(shí)踐情況，一方面可促進(jìn)學(xué)院教師對(duì)教學(xué)方式及教學(xué)質(zhì)量的反思；另一方面，便于學(xué)院對(duì)MNS研究生人文關(guān)懷能力的提升做全面的了解，并及時(shí)對(duì)存在的不足制定科學(xué)、有效、可行的干預(yù)措施，在MNS研究生人文關(guān)懷能力培養(yǎng)上創(chuàng)造雙贏。

4 小結(jié)

MNS研究生實(shí)施人文關(guān)懷的體驗(yàn)受主觀認(rèn)知、社會(huì)文化等因素的影響，不同于其他層次的學(xué)生，需要引起醫(yī)院管理者和教育者重視。一方面，可借鑒國外對(duì)護(hù)理碩士研究生的人文關(guān)懷教育體系，根據(jù)我國目前的國情確立護(hù)理專業(yè)人文關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)化教育體系[21]，包括人文關(guān)懷課程設(shè)置、臨床實(shí)踐計(jì)劃、師資配置等，促進(jìn)教育成熟化、國際化；另一方面，歸納分析我國對(duì)MNS人文關(guān)懷能力的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、評(píng)價(jià)指標(biāo)以及評(píng)價(jià)結(jié)果[22]，加強(qiáng)院校聯(lián)合培養(yǎng)，制定科學(xué)可行的人文關(guān)懷能力評(píng)價(jià)體系，包括對(duì)MNS臨床關(guān)懷思維、科研思維的考核以及對(duì)臨床教師的教學(xué)能力及教學(xué)質(zhì)量的考核，以期教學(xué)相長。同時(shí)，MNS自身需加強(qiáng)與導(dǎo)師、臨床教師、學(xué)院老師的溝通，聯(lián)系實(shí)際不斷將所學(xué)知識(shí)復(fù)盤，內(nèi)化為實(shí)踐能力的提升。由于受研究范圍的限制，本研究結(jié)果存在一定的局限性。如何提高M(jìn)NS研究生對(duì)人文關(guān)懷的認(rèn)知能力和對(duì)病人的實(shí)踐關(guān)懷能力，未來將以循證的思維模式和研究方法對(duì)該人群進(jìn)行質(zhì)性Meta整合，從而為教育者和臨床決策者制定相關(guān)政策提供重要參考。