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    “運(yùn)脾六法”治療餐后不適綜合征淺析

    2021-01-05 12:49:57張一滕祝宇濤趙智強(qiáng)
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:痞滿陳皮氣滯

    張一滕 祝宇濤 趙智強(qiáng)

    餐后不適綜合征是功能性消化不良中的一個亞型,以早飽、餐后飽脹感、食欲不振、噯氣為主要臨床特征,且無可以解釋其癥狀的器質(zhì)性、代謝性或系統(tǒng)性疾病,具有反復(fù)發(fā)作、難以根治的特點(diǎn)。一項(xiàng)對中國17省市共35834名消化不良患者問卷調(diào)查結(jié)果顯示,餐后飽脹不適者占57.12%、早飽感占40.21%[1]。根據(jù)患者主要臨床表現(xiàn),可將其歸為“痞滿”范疇。《雜病源流犀燭》曰:“痞滿,脾病也。”是因脾胃居于中焦,為氣機(jī)升降樞紐,具有動而不息之性,若脾失健運(yùn),不能行氣于脾胃,則氣結(jié)而不散,發(fā)為痞滿,故曰痞病必責(zé)之于脾。所以論治時應(yīng)以治脾為關(guān)鍵,然“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”[2],故治脾應(yīng)以運(yùn)為健,以運(yùn)為補(bǔ)。

    本病發(fā)生常與外邪侵襲,飲食不節(jié),情志不遂,勞倦過度,稟賦不足有關(guān),而致寒、熱、痰、濕、食、郁、瘀內(nèi)蘊(yùn)[3],使脾胃氣機(jī)壅滯,痞塞不通為病。本文依據(jù)上述不同病機(jī)證素,分以下六種治法進(jìn)行分析。

    1 調(diào)肝運(yùn)脾舒憂恚

    肝屬木,喜條達(dá),惡抑郁,主疏泄,善疏土而助健運(yùn),肝的疏泄功能正常,則脾陽得升,胃氣得降。若情緒不暢,肝氣郁結(jié),失于疏泄,或木賊土虛,均易致肝氣乘其所勝,犯胃剋脾,氣機(jī)郁滯而成痞滿,即“氣有余,則制己所勝……其不及,則己所不勝,侮而乘之”[4]。現(xiàn)代臨床研究也已證實(shí)PDS患者癥狀與焦慮抑郁狀態(tài)聯(lián)系密切[5],其機(jī)制或與“腦—腸軸”相關(guān)[6]。

    此類患者多以肝郁氣滯為主,證見胃脘痞塞脹滿,脅肋竄痛,情志不遂誘發(fā)或加重,喜太息,伴見噫氣、急躁易怒、目干目脹等,舌紅苔白,脈弦或弦細(xì)。治療首當(dāng)疏肝運(yùn)脾,方選逍遙散、柴胡疏肝散等,藥用柴胡、香附、郁金、佛手、香櫞、青皮、八月札等疏肝理氣。國醫(yī)大師李振華[7]在辨治慢性脾胃病時,也強(qiáng)調(diào)“治脾必須治肝”,常用柴胡、香附、木香、陳皮、枳殼等疏肝理脾,肝脾同調(diào)。

    然運(yùn)用疏肝法時,亦需兼顧柔肝、清肝、緩肝之法。因肝為剛臟,肝體為陰,喜柔潤,惡剛燥,若肝氣郁結(jié),疏泄不及,肝血運(yùn)行不暢,肝體失養(yǎng),或肝郁日久化火,或妄用理氣溫燥之品,均可傷及肝陰,表現(xiàn)為目干目澀,視物不清等。故組方配伍時當(dāng)兼顧柔肝養(yǎng)陰,實(shí)肝體而制肝用,如《岳美中論醫(yī)集》所言“肝性至剛,宜柔不宜伐”,藥選生地、麥冬、當(dāng)歸、酸棗仁、枸杞等;肝臟又為厥陰風(fēng)木之臟,其性急,急則有化火生風(fēng)之變,故肝郁常見化火之象,可見目珠脹痛,反酸燒心等,此時應(yīng)予苦寒之品清泄肝火,如夏枯草、決明子、丹皮、梔子、左金丸等;內(nèi)經(jīng)有云“肝苦急,急食甘以緩”,苦者,困也,急者,拘急也,肝氣拘急不得舒展則橫克脾胃,可見腹脹痞悶,腸鳴,大便溏泄或干結(jié),反酸噯氣等肝氣甚兼中氣虛的表現(xiàn)。對于“肝苦急”的病癥,當(dāng)予甘味緩之,如全元起所說:“肝苦急,是其氣有余,木性柔軟,有余則急,故以甘緩之,且調(diào)中,以實(shí)脾也?!背S盟幱袨趺?、甘草、防風(fēng)、芍藥、生麥芽等,即“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之意,通過實(shí)土達(dá)到抑木效果。

    2 理氣運(yùn)脾暢氣機(jī)

    脾主運(yùn)化,胃主受納,若脾胃納運(yùn)如常,升降有序,必須依賴中焦氣機(jī)條達(dá),若受寒凝滯,或食積中阻,痰濕粘滯,則氣機(jī)運(yùn)行不利、脾氣郁遏而成痞滿,正如江育仁[8]所言:“脾喜舒而惡郁,氣滯不行則水谷不運(yùn),清濁不行?!?/p>

    本證主要表現(xiàn)為,脘脹納呆、腹脹如鼓、得噯氣或矢氣則舒,舌紅或淡紅,脈弦。法當(dāng)理氣助運(yùn),開郁行脾,臨床多用辛溫芳香之品,其味辛能行,芳香能走竄,性溫能通,故有疏理氣機(jī)的作用,常用木香、沉香、陳皮、枳殼、枳實(shí)、甘松、大腹皮等,常用方如木香檳榔丸,枳術(shù)丸、五磨飲子。曾靜[9]研究發(fā)現(xiàn)餐后不適綜合征患者胃排空率明顯低于正常人,而陳皮、木香、大腹皮等理氣藥具有明顯促進(jìn)胃排空作用,可有效改善氣滯癥狀[10]。

    實(shí)際中,氣滯證極少單獨(dú)出現(xiàn),其病因各異,兼夾之邪亦不相同,故臨床應(yīng)用理氣藥時宜針對病因配伍,如因飲食積滯者需配伍消導(dǎo)藥,代表方如保和丸;因于脾胃氣虛者,配伍補(bǔ)中益氣藥,如枳術(shù)丸、健脾丸;因濕阻滯者,化濕藥配伍理氣,如三仁湯、藿樸夏苓湯等。

    3 消食運(yùn)脾助健運(yùn)

    食積證以胸脘滿悶,痞塞不舒,噯腐吞酸為主,亦可有不思飲食,或惡心,或嘔吐胃中積滯宿食,或大便腐臭、夾不消化食物,舌質(zhì)淡紅、舌苔厚膩,脈滑。治當(dāng)消食運(yùn)脾為主,藥選焦山楂、炒麥芽、炒神曲,萊菔子,炙雞內(nèi)金等消食藥,配伍陳皮、砂仁、木香、枳實(shí)、厚樸等理氣運(yùn)脾藥,使氣行積消,脾胃復(fù)運(yùn)。遲鵬[11]的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明,神曲與砂仁,山楂與萊菔子,山楂與枳實(shí)對促進(jìn)腸道推進(jìn)有顯著協(xié)同作用。

    此外,清代名醫(yī)江筆花[12]曾言:“脾土果旺,則何物不化,至于成積,脾力之弱可知已?!惫P者亦認(rèn)同此觀點(diǎn),認(rèn)為脾虛為飲食積滯的發(fā)生基礎(chǔ),食積之證必兼脾虛,故組方配伍時應(yīng)參入補(bǔ)而不滯之品,如茯苓、陳皮、白術(shù)等,以匡正虛,使積滯盡除。

    4 化濕運(yùn)脾復(fù)升降

    《素問經(jīng)注節(jié)解》言“脾本濕土而性則喜燥,蓋濕極則氣滯不能運(yùn)化矣”[13],可見脾失運(yùn)化常與濕邪困阻有關(guān)。如飲食、藥物、外來濕邪等克于脾胃,困遏脾氣,易致濕濁內(nèi)生,即“濕困脾”;或素體脾胃虛弱,津液代謝異常,痰飲水濕內(nèi)生,即“脾生濕”。濕困脾、脾生濕均可導(dǎo)致脾臟失其燥性環(huán)境,使脾氣不升,中焦不運(yùn),氣機(jī)阻滯,升降失司而成痞滿。此點(diǎn)與國醫(yī)大師徐景藩[14]對餐后不適綜合征的病機(jī)認(rèn)識,“濕濁困遏中焦,升降失調(diào)”基本一致。

    本證多有胸悶脘痞,納呆,泛惡欲吐,口淡不渴,四肢倦怠,大便溏薄,舌質(zhì)淡紅、苔濁厚膩、脈滑或弦滑。治療以化濕運(yùn)脾為大法,以復(fù)脾之燥性,使“脾燥則升”[15],方選二陳平胃散,燥濕化痰,運(yùn)脾除滿;若濕盛滿甚者加枳實(shí)、蘇梗、桔梗等降氣藥;兼寒加法夏、干姜;郁久化熱加黃芩、黃連或改用黃連溫膽湯;納差、口黏或口中異味加藿香、佩蘭、砂仁、石菖蒲等芳香藥;便溏加薏苡仁、茯苓等淡滲利水藥,是利小便實(shí)大便之意。

    5 益氣運(yùn)脾和陰陽

    《內(nèi)科摘要》曰:“胸膈痞滿,脾土敗也”,指出痞證與脾虛密切相關(guān),因脾主運(yùn)化,主升清,脾氣充足,中焦方能運(yùn)化如樞,連通上下,氣機(jī)升降有序,若脾元受傷,則脾氣不升,胃氣不行,升降失職,氣機(jī)紊亂,濁氣上逆而致脹滿,故認(rèn)為脾虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。崔珊珊[15]對本病證型分布規(guī)律進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),餐后不適綜合征患者中脾胃虛弱型占比最高,是最常見證型。

    此證臨床常表現(xiàn)為,脘腹?jié)M悶,時輕時重,納呆便溏,體乏神疲,語聲低微、舌質(zhì)淡、苔薄白,脈細(xì)弱,治以益氣運(yùn)脾,方用異功散、四君子湯加減。劉宗厚[16]曰“痞之為病,由陰伏陽蓄,氣上不運(yùn)而成”,故在辨治本病時,除扶中運(yùn)脾外,也須明辨陰陽偏重。脾陽不振者,則怯寒怕冷,四肢欠溫,脘腹冷痛,大便溏泄,小便清長,以理中丸為加減,具體用藥如干姜、吳茱萸、炮姜、益智仁、骨碎補(bǔ)等,寒盛加大熱之附子溫脾助陽;胃陰不足者,表現(xiàn)為脘腹痞悶,嘈雜,饑而不食,便干,尿少,舌紅、苔干或剝,脈細(xì)或細(xì)弱,治以滋胃助運(yùn),予南北沙參、石斛、玉竹、麥冬、五味子等清補(bǔ)滋陰之品。

    6 活血運(yùn)脾治頑疾

    脾虛失運(yùn),氣化失常,津液輸布不暢,水濕停聚,阻滯氣機(jī),聚津成痰;脾虛生化乏源,氣無所生,無力推動血行,久而成瘀。故脾虛津血輸布不暢,痰瘀內(nèi)生甚則交加不解,痰瘀互結(jié),滯于脾胃,而脾為中臟,內(nèi)藏精氣,滿而不能實(shí),若痰瘀阻滯,則臟器不用,升降失暢,發(fā)為痞滿,使患者病情反復(fù)遷延不愈。如《醫(yī)林改錯》言:“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?!庇萏烀瘛夺t(yī)學(xué)正傳》記載:“痰血相雜,妨礙升降。”《類證治裁·痞滿論治》也有“痰挾瘀血,成巢囊,作痞,脈沉澀,日久不愈,宜從血郁治。”國醫(yī)大師趙榮萊[17]亦認(rèn)為,痞病氣滯日久可由氣及血,脈絡(luò)瘀滯,形成瘀血;氣滯不運(yùn),水反為濕,濕聚而為病,又可形成復(fù)雜病變,致病情遷延難愈。

    故本證多見于病久不愈者,臨床常表現(xiàn)為舌紫,脈澀,用氣藥而少效。此時當(dāng)從痰瘀論治,選用化痰兼行瘀之品,如八月札、炙僵蠶等;若病久血瘀甚者,應(yīng)選軟堅(jiān)化痰活血力峻之三棱、莪術(shù)、山慈菇、土鱉蟲等藥物[17];如伴有情緒不暢,脘腹及兩脅脹滿,肝郁氣滯者,可用血中之氣藥如郁金、川芎、香附行氣活血;若兩脅灼熱、口干口苦,苔黃,脈數(shù),屬血瘀兼肝經(jīng)郁熱者,加丹皮、赤芍泄清肝經(jīng)瘀熱;若患者面色無華,舌淡紫,脈細(xì)澀,屬血虛夾瘀者,應(yīng)予當(dāng)歸、熟地、白芍等養(yǎng)血活血;疼痛者可用丹參、九香蟲活血止痛。

    7 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,37歲,2019年11月5日因“胃脘部脹滿不適”初診??滔乱婋涿洉r作,餐后明顯,少有泛酸,急躁易怒,月經(jīng)先期,面部皮膚色素沉著,納可便調(diào),舌質(zhì)偏暗,脈弦滑。曾在2019年10月29日因“胃脘部不適”在外院進(jìn)行纖維胃鏡檢查,未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。 中醫(yī)診斷:痞滿;西醫(yī)診斷:餐后不適綜合征。辨證:脾虛不運(yùn),肝胃郁熱,胃氣壅塞。治法:健脾助運(yùn),疏肝泄熱,消痞散結(jié)。處方:夏枯草15 g、川連4 g、吳茱萸2 g、炙烏賊骨先煎15 g、香附10 g、川芎10 g、陳皮12 g、炒白術(shù)12 g、炙雞內(nèi)金10 g、雞血藤15 g、凌霄花10 g、紫草10 g、白殘花8 g、制僵蠶10 g,14劑,水煎服,早晚飯后半小時服用。

    2019年11月19日二診:胃脘脹感已止,泛酸緩解,月事未至,苔脈同前。原方加炒當(dāng)歸12 g,14劑,水煎服,早晚飯后半小時服用。

    按 患者食后脘脹,當(dāng)屬脾虛不運(yùn),氣機(jī)阻滯;肝木橫逆犯胃,郁而化熱,則急躁易怒,泛酸;肝經(jīng)郁熱,脾虛不攝,皆可導(dǎo)致月經(jīng)先期而行,氣血運(yùn)行不利則皮膚色素沉著,病久不愈,常為痰瘀互結(jié),可見舌質(zhì)暗,脈弦滑。本案患者病史較長,虛實(shí)夾雜,治療應(yīng)采用復(fù)法[18],多向考慮,方用左金丸合炙烏賊骨泄肝和胃,制酸降逆;夏枯草、香附、川芎清肝、疏肝;白殘花、陳皮、炒白術(shù)、炙雞內(nèi)金和中運(yùn)脾;雞血藤、凌霄花、紫草活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)兼消面部色素沉著;僵蠶化痰散瘀,增強(qiáng)療效。二診患者癥狀已明顯好轉(zhuǎn),考慮經(jīng)期及面部色素情況,加當(dāng)歸養(yǎng)血活血,增強(qiáng)療效。

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