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    氣血同調法在心血管疾病中的應用

    2021-01-05 12:49:57徐思雨姚魁武
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年1期
    關鍵詞:胸痹調和陰陽

    徐思雨 姚魁武

    心血管疾病是臨床常見病、多發(fā)病,近年來心血管疾病在我國的患病率節(jié)節(jié)攀升,居高不下。心血管疾病病程長,病情復雜多變,常出現(xiàn)氣血失和的病機,中醫(yī)藥學在治療心血管疾病上具有一定的優(yōu)勢,尤其結合其發(fā)病機理,進行氣血同調,經常收到較好的療效。本文簡單介紹薛伯壽國醫(yī)大師和合思想指導下氣血同調方劑在心血管疾病中的應用,為心血管疾病的中醫(yī)診療提供參考。

    1 氣血同調法契合和合思想

    1.1 氣為血之帥,血為氣之母

    氣和血是構建生命體的基礎物質?!鹅`樞·本藏篇》中有云:“人之血氣精神者,所以奉生而周于性命者也?!薄毒霸廊珪酚涊d:“氣全則神旺,血勝則形強?!比梭w氣血盛衰及運行正常與否,關系到人體機能活動的強弱[1]。氣屬陽,無形而善動,主推動溫煦;血屬陰,有形而寧靜,司營養(yǎng)濡潤;二者相反相成,相互為用,相互資生,不可相離須臾。氣與血的這種關系,通常概括為“氣為血之帥,血為氣之母”。氣為血之帥是氣對血的作用,包括氣能生血、行血、攝血三個方面;血為氣之母是血對氣的作用,包括血能養(yǎng)氣和載氣兩個方面。《素問·調經論篇》曰“氣血失和,百病乃變化而生”,強調了氣血調和的重要性。

    著名中醫(yī)學家蒲輔周先生積累數(shù)十年臨床經驗,提出“氣以通為補,血以和為補”,即以補為本,以通為用,使氣血調和運行通暢。臨床上如果單獨的補氣或者單獨的補血而不重視氣血流通的問題,單純補益往往效果不佳。國醫(yī)大師薛伯壽教授學承蒲老,尊崇經典,臨證重視人體氣血功能的調理,認為“心為五臟六腑之大主”,治療心血管疾病強調從多角度調理氣血為主,不贊同不加以審因辨證一味堆砌活血化瘀藥物的做法。

    1.2 和合思想

    和合思想在中國哲學及文化中具有非常悠久的歷史,也是中醫(yī)學基礎理論及臨床應用的重要體現(xiàn)[2]。文字上的和、合最早均見于甲骨文,《廣雅》中道“和,諧也”,即“和”有和諧、包容、合而為一之意?!肚f子》言:“天地者,萬物之父母也。合則成體,散則成始?!奔础昂稀睘榻y(tǒng)一,把握大道之意。人源于天地之間,本天地之氣,稟陰陽之性[3]。

    和合思想在中醫(yī)學中就表現(xiàn)為“和”法,即通過和解、調和或緩和的方法,使半表半里之邪,或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一種治法[4]。《黃帝內經》是中醫(yī)學和合思想的源頭,如《靈樞·血絡論》云:“陰陽之氣,其新相得而未和合,因而瀉之,則陰陽俱脫,表里相離,故脫色而蒼蒼然。”《素問·生氣通天論篇》曰:“陰陽之要……陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕?!?/p>

    薛伯壽教授作為中醫(yī)大家,臨證法于陰陽,強調重視人與天地的陰陽動態(tài)變化,治病處方常常是氣血、寒熱、表里、升降、補泄、形神等同調并治[5]?!昂秃纤枷搿笔菍⒀系膶W術精粹與中醫(yī)“和”文化相貫通融合后歸納總結形成的,其核心內容可概括為“道尊中和,和而不同,合其不和,以致和合”,臨床辨證用藥之時,亦以和合立法,謹守陰陽之機,以“合其不和”為基本治療原則,調和人體陰陽五行之氣,瀉其有余、補其不足,恢復機體的協(xié)調狀態(tài)。

    《素問·至真要大論篇》曰:“謹守病機……疏其氣血,令其調達,而致和平?!睆娬{了治療疾病過程中使“氣血調達”的重要性,而“致和平”正是治療的最終目的。調和氣血,是根據氣和血的不足及其各自功能的異常,以及氣血互用的功能失常等病理變化,采取“盛者瀉之,虛者補之”的原則,使氣順血和,氣血協(xié)調。氣血同調法是薛老臨證處方的重要方法原則之一,和合思想認為和合失守是人體生病的根本病機,陰陽氣血同調即調動“和而不同”之力,調和氣血的過程就是讓人體自身糾偏扶正,“合其不和”的過程[6]。

    2 氣血同調治療機理

    心血管疾病范圍寬泛,治則多樣,然其病機多離不開“氣血”二字,氣血同調法為其重要的治則之一。

    2.1 活血順氣治療冠心病

    冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”范疇。關于“胸痹”病的中醫(yī)病機,張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出“師曰:夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛”,指出胸痹的主要病機為陽微陰弦,即本虛標實,以胸陽不振為本,痰濁、瘀血、氣滯為標,治療應根據標本虛實的主次,兼顧同治。蒲老認為此病屬虛證,病因是“心氣不足,營氣不周”,病位在心,并根據“損其心者,調其營衛(wèi)”的原則,治療時以補為本,以通為用,“通心氣,調營衛(wèi)”,反對“破血攻氣”,主張“活血順氣”。

    筆者在傳承蒲老、薛老的學術思想基礎上,結合多年臨床治療冠心病經驗,自擬活血溫通方,具有活血化瘀、益氣溫陽、通脈止痛的功效。組方以丹參為君藥,活血益氣,暢通心脈;赤芍活血化瘀,雞血藤功擅行血補血,通經活絡,兩藥相配,活血行氣而不留瘀;黨參補中益氣,桂枝、川芎辛散通陽,寓通于補。全方緊緊圍繞氣血,氣血陰陽并治,補陽之“微”,瀉陰之“弦”,陰平陽秘,正如《黃帝內經》所言“以平為期”。

    2.2 從虛實論治心律失常

    心律失常中醫(yī)雖無該病名,但可屬中醫(yī)學“胸痹” “厥脫” “心悸”及“遲脈”等范疇[7]。心律失常中醫(yī)辨證時首應分辨虛實,虛之病機多在于心之本身,或他臟擾心,以致心之氣血陰陽虧虛,心失所養(yǎng);實則為痰濕、水飲、瘀血、郁滯等邪擾心神,以致心神不寧。

    2.2.1 從虛論治 《素問·痿論篇》云:“心主身之血脈?!?現(xiàn)代人的生活作息不規(guī)律、工作壓力大,導致人體陰陽失和,心陰耗傷,血脈失養(yǎng),宗氣外泄,氣血兩傷。筆者臨證治療心悸病自擬經驗方養(yǎng)陰定悸湯[8],組方思路源于炙甘草湯與桂枝甘草龍骨牡腑湯,擷取經方中益心氣、養(yǎng)心血、滋心陰、溫心陽的治療原則,氣血陰陽并治。組方以炙甘草為君藥,氣血雙補,益氣通陽,使氣血生化有源,復脈定悸;臣以生地黃、麥冬、大棗滋陰養(yǎng)血安神;加入桂枝,通陽化氣;煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神。全方剛柔既濟,陰陽并調,調動“和而不同”之力,使“陰陽自和,必自愈”。

    2.2.2 從實論治 初病在氣,久病成瘀,瘀血既是疾病的病理產物,又可進一步成為疾病的致病因素。血府逐瘀湯活血化瘀行氣,為治療胸中血瘀證之良方,王清任言其“心跳心慌,用歸脾安神等方不效,用此方百發(fā)百中”。又常與四逆散、越鞠丸合用加減,調和肝脾,透郁理氣,調內達外。兼有痰濕、水飲之邪時,加以化痰祛濕利水之法,理氣和中,諸癥自平。

    2.3 謹守“合其不和”原則治療血脂異常

    中醫(yī)學對血脂異常早已有深刻認識,認為“膏”“脂”與血脂同類, 并且根據患者臨床表現(xiàn)將血脂異常歸于“痰濁”“血瘀”范疇[9]。痰濁、瘀血與血脂異常密切相關,兩者既是血脂異常的病理產物又是其致病因素。產生痰濁、瘀血的關鍵病機又在于體內氣機升降失調,以致臟腑功能失常,使氣、血、津液的生成及運行受到影響[10]。

    和合思想指導下的氣血同調法治療血脂異常,謹守“合其不和”之原則,理氣導滯,調暢氣機,活血化瘀,化經脈瘀阻之不通,使氣血循行和暢,膏脂之堆積可解。筆者臨床在治療血脂異常時常用四逆散合黃芪赤風湯、越鞠丸加減,四逆散透郁解邪,條達周身氣血,其中柴胡與枳實配伍,一升一降,舒暢氣機之外并奏升清降濁之效;黃芪赤風湯“流通周身氣血,無處不到”,尤適于此類周身氣血拂郁之候,越鞠丸解諸郁,方中香附配伍川芎,并解氣郁血郁,三方合用,使氣行血暢則痰瘀自除。

    2.4 調補、和化、清降之法治療高血壓

    高血壓病是西醫(yī)病名,中醫(yī)學雖然沒有對此專病的命名,但由于本病以“頭痛”“眩暈”等為主癥,故可歸屬于中醫(yī)學“頭痛”“眩暈”“中風”等范疇[11]?!端貑枴ふ{經論篇》中便有“血之與氣,并走于上,則為大厥”等記載。血壓是生命體征之一,中醫(yī)對氣血運動形式的認識和現(xiàn)代醫(yī)學對血壓的認識較為一致[12]。《丹溪心法·六郁》云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?!睔庋д{是造成高血壓病的關鍵病機之一,主要表現(xiàn)在氣血升降失和,氣血虛實失和等方面,臨床上從氣血角度辨治高血壓病可將其分為氣虛 、氣滯、血瘀、血虛、氣虛血瘀、氣血上逆等證型[13]。

    2.4.1 以虛為主者應重調補 即蒲老所言“氣以通為補,血以暢為和”的理念,用藥選方之時要順應氣血臟腑之性。隋代巢元方《諸病源候論》言“風頭眩者,由血氣虧虛,風邪入腦”,對屬氣血虛弱、清氣不升的高血壓患者,治以益氣養(yǎng)血,又常配以葛根、川芎等上行之品,升達清陽。

    2.4.2 以瘀為主者應重和化 高血壓病病程多較長,“久病多瘀”,發(fā)病日久者無論陰虛、陽亢、痰濁為病,最終都易導致氣血運行不暢,瘀阻腦竅、脈絡不通。治療此類高血壓,切不可一味堆砌活血化瘀藥物,而忽略氣血之協(xié)調。調動“和而不同”之力以化瘀血,此即和化。

    2.4.3 上逆為主者應重清降 高血壓病患者氣血失調與臟腑陰陽失調關系密切,其中肝臟又尤為重要。肝藏血主疏泄,體陰而用陽,氣血的運化由肝主持,肝為氣血運行之樞紐[14]。肝失調達,疏泄失常,氣機阻滯,甚則郁而化火,氣血逆亂,沖擊清竅,以致血壓升高。因此在治療上應注重清降之法,同時辨明虛實,若兼有動風、生痰、化瘀之變時,應與息風、化痰、逐瘀等法配合使用。

    3 治療心血管疾病常用的氣血同調方劑解析

    3.1 雙和散

    雙和散是名老中醫(yī)蒲輔周先生經驗方,此方以補為主、以通為用,雙和氣血法治療胸痹,故名雙和散。其原方由人參、丹參、雞血藤、血竭、琥珀、石菖蒲、沒藥、香附、遠志、茯神共十味藥組成,功效養(yǎng)血活血,安神定志,旨在“補虛瀉實,益氣和血,順氣活血”。方中以人參一味為君藥,劑量獨重,大補心氣,暢通血脈;丹參、雞血藤二味為臣藥,養(yǎng)血活血;沒藥、琥珀、血竭三味為佐藥,活血化瘀止痛;遠志、菖蒲、香附、茯神四味為使藥,祛痰化濁,調氣安神。本方以補心氣作為補法的核心,以期心氣充足推動血行,臣佐以養(yǎng)血活血化瘀之藥,助心行血;全方通補兼施,氣血并治,血行通暢,則痰瘀亦可化解于無形。

    治療冠心病屬瘀血為主者常以此方合用丹參飲、桃紅四物湯;痰濁為主者多合用瓜蔞薤白三方;痰熱者加小陷胸湯;陽虛者加苓桂朮甘湯、附子劑;食滯者多合用四逆散、越鞠丸。

    3.2 血府逐瘀湯

    血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》卷上,此方為理血劑,具有活血化瘀,行氣止痛之功效。其原方由桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、赤芍、川芎、桔梗、柴胡、枳殼、甘草共十一味藥組成。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎功?;钛铕觯旨右耘Oセ钛ń?,祛瘀止痛,引血下行;桔梗、柴胡、枳殼,二升一降,理氣寬中,升達清陽,行滯解郁,升降兼顧,使氣行則血行;活血行氣中配伍生地、當歸養(yǎng)血益陰,則活血而無耗血之慮,行氣又無傷陰之弊;甘草調和諸藥。

    全方活血祛瘀配伍行氣,既行血分瘀滯,又解氣分郁結,氣血同調;既能升達清陽,又可祛瘀下行,升降兼顧,使血活瘀化氣行,則諸癥可愈,為治胸中血瘀證之良方。臨床上用此方加減治療冠心病心絞痛證屬血瘀氣滯者,取得了較為良好的療效[15]。

    3.3 黃芪赤風湯

    黃芪赤風湯出自《醫(yī)林改錯》卷下,具有大補元氣,活血化瘀之功效,其原方由生黃芪、赤芍、防風共三味藥組成。方中重用黃芪為君,益氣補虛;赤芍活血化瘀,與黃芪相配補氣行血;防風為風中之潤劑,祛風而不傷正,可助黃芪將氣運行至周身,又與赤芍相配活血而行滯通絡,二藥共為方中臣佐。全方益氣扶正,活血化瘀,祛風通絡,以補為主、以通為用,暢和氣血。

    王清任謂此方“能使周身之氣通而不滯,血活而不凝,氣通而血活,何患疾病不除”。薛伯壽教授認為此方藥味雖少,但配伍奇特,耐人尋味,具有調和氣血的妙用,臨證常以黃芪赤風湯配伍栝蔞桂枝湯加減治療胸痹[16]。筆者臨證用此方治療氣虛血瘀絡阻、氣血不和所致心血管疾病,隨證加減配伍每獲佳效。

    4 病案舉隅

    患者,女,72歲,2018年4月11日因心前區(qū)陣發(fā)性疼痛半年余來就診?;颊甙肽暧嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛間斷發(fā)作,于外院行平板試驗檢查,未見明顯異常。患者訴平時生活勞累,既往高血壓病史10余年??滔掳Y見胸痛頻繁發(fā)作,每次發(fā)作10分鐘左右,休息后可自行緩解,乏力,打哈欠頻繁,手麻,下肢浮腫,進食一般,大便正常,夜眠佳。舌質淡暗,苔薄黃膩,脈沉細。中醫(yī)診斷為胸痹,證屬氣滯血瘀、氣虛血瘀證,治以活血化瘀,行氣止痛,益氣補血,氣血同調。處以丹參飲、血府逐瘀湯加減,具體藥物如下:丹參20 g、砂仁5 g、降香6 g、川芎9 g、赤芍10 g、柴胡10 g、枳殼10 g、當歸10 g、牛膝10 g、蜜甘草6 g、生地黃12 g、鹽杜仲10 g、澤瀉10 g、桂枝10 g、黨參10 g、珍珠母15 g,7劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

    二診(2018年4月18日):患者訴諸癥緩解,大便暢,浮腫稍減。舌質淡,苔薄,脈細。守原方,去桃仁、紅花,加黃連6 g、肉桂3 g,14劑,水煎服。

    三診(2018年5月2日):患者訴僅勞累后偶有不適,下肢浮腫消失,眠佳,大便正常。舌質淡,苔薄白,脈沉。

    按 本案患者之胸痹,據其舌脈特點及勞累、乏力、打哈欠頻繁,下肢浮腫等癥狀,辨證為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證,方中丹參用量為20 g,重用為君以活血祛瘀;加降香、砂仁以溫中行氣止痛,共為佐使。患者大便暢,下肢浮腫,故將血府逐瘀湯去桃、紅、桔梗,加杜仲、澤瀉、桂枝,滋補肝腎又兼通陽化氣利水;佐以黨參補中益氣,珍珠母平肝潛陽。全方注重活血化瘀行氣,又兼以溫補,氣血并治,剛柔相濟,使氣行血暢,諸疼痛自除。初診之方藥雖7劑,因切合病機,二診收得佳效,又加以交泰丸,交通心腎,上下兼顧,寒熱同調,患者胸痛及下肢浮腫癥狀明顯改善。

    5 小結

    《素問·調經論篇》曰“氣血失和,百病乃變化而生”,強調了氣血調和的重要性。著名中醫(yī)學家蒲輔周先生積累數(shù)十年臨床經驗,提出“氣以通為補,血以和為補”,即以補為本,以通為用,使氣血調和運行通暢。國醫(yī)大師薛伯壽教授學承蒲老,尊崇經典,臨證重視人體氣血功能的調理,認為“心為五臟六腑之大主”,治療心血管疾病強調從多角度調理氣血為主。氣血同調法是薛老臨證處方的重要方法原則之一,和合思想認為和合失守是人體生病的根本病機,陰陽氣血同調即調動“和而不同”之力,調和氣血的過程就是讓人體自身糾偏扶正,“合其不和”的過程。氣血同調法可作為臨床治療心血管疾病的重要方法之一,往往氣血陰陽調和,諸癥向愈。

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