淺析仲景“梔子對藥”之心得

蘇莎 廖華君

《神農(nóng)本草經(jīng)》是中國現(xiàn)存最早的一部藥物學專著，書中指出“藥有七情”，在藥物的配伍使用中，醫(yī)家們逐漸發(fā)現(xiàn)兩味藥或三味藥的配伍聯(lián)合使用，比單用一味藥的效果要顯著，對藥思想即產(chǎn)生于此。醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》和《金匱要略》一直以來被列入中醫(yī)界的“四大經(jīng)典”之中，其所用藥物多宗《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]。自唐代以來，《傷寒論》和《金匱要略》被稱為學習中醫(yī)者的“必讀之書”，甚至在國際上也具有深遠影響。此兩本經(jīng)典醫(yī)著中存在大量的對藥使用，對藥使用不僅為古往今來的醫(yī)者開拓了用藥處方的臨床思路，也為現(xiàn)如今的醫(yī)學工作者提供了豐富的思考空間，需要后人深入探索，悉心研究。文章通過追溯古代典籍《傷寒論》和《金匱要略》中有關梔子的藥對和方劑，將“梔子對藥”進行分類總結(jié)，可以一種新穎的角度分析書籍中梔子對藥使用的方劑及其病因病機，再結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)家們有關梔子對藥的使用經(jīng)驗，可以開拓固有的思維，幫助醫(yī)者對梔子的功效特點具有更加系統(tǒng)的了解和認識，進一步明確梔子的使用方法，為梔子的現(xiàn)代臨床運用提供愈加完善的思想內(nèi)涵，方便臨床工作的進展。

1 梔子、豆豉配伍

梔子與豆豉這一對藥見于梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、枳實梔子豉湯、梔子大黃湯中。這五個方劑中均有梔子和豆豉，其病機為機體邪氣內(nèi)郁化熱，熱擾胸膈，胸膈居于肺胃之間,為外感之邪由肺向胃傳變的必經(jīng)之地。外感之邪在由手少陰肺向足陽明胃傳變的過程中,已離肺而又未達胃時,可能會出現(xiàn)熱邪擾胸,熱郁胸膈的梔子豉湯證這一階段，其證之病位在胸膈,所強調(diào)的是其并不是在某一個臟腑,可以說它是半表半里的一個階段[2]。成無己在《注解傷寒論》中對第76條做出注釋:“發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中。謂之虛煩者，熱也。胸中煩熱，郁悶而不得發(fā)散者是也……與梔子豉湯以吐胸中之邪?！盵3]主要癥狀為心煩不得眠，反復顛倒，心中懊惱，或胸中窒，或心中結(jié)痛，舌苔薄黃或黃白相兼。梁代陶弘景在《名醫(yī)別錄》中記載：“梔子大寒，無毒。主治目熱赤痛，胸心大小腸大熱，心中煩悶，胃中熱氣。”葉天士所著《本草經(jīng)解》中，對淡豆豉進行描述：“氣寒，味苦，無毒。主傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷。”豆豉質(zhì)輕，宣透力強，具解表邪宣郁熱的功效，與梔子配伍，則清中有宣，宣中有降，可宣郁清熱，解除火郁虛煩之證。煎煮梔子豉湯時，需先煮梔子，再入豆豉，才能發(fā)揮其清宣郁熱的治療作用?？虑賹d子豉湯組成的解釋：“梔子苦能泄熱，寒能勝熱，其形象心又赤色通心，故除心煩憒憒，懊結(jié)痛等癥；豆形象腎，制而為豉，輕浮上行，能使心腹之邪上出于惱口，一吐而心腹得舒，表里之煩熱悉除矣”[4]?，F(xiàn)在醫(yī)學證實[5]梔子中的梔子苷可抑制心肌缺血再灌注后氧化應激及細胞凋亡從而發(fā)揮保護作用，淡豆豉具有抗凝血酶作用。兩者均可用于心血管疾病的治療。

2 梔子、干姜配伍

梔子與干姜這一對藥見于梔子干姜湯，見于《傷寒論》原文第82條。柯琴在注釋本條文時認為“攻里不遠寒，用丸藥大下之，寒氣留中可知”[4]?？梢姶藯l文即說明“誤下后上焦有熱，中焦有寒的證治”[6]。陳修園言：“傷寒中有梔子證，醫(yī)者不知用梔子湯，反以丸藥大下之，則丸緩留于中而陷于脾矣。身熱不去，此太陰脾土本臟之熱發(fā)于形身也。微煩者，以脾為至陰，內(nèi)居中土，上焦之陽不得內(nèi)歸于中土也。此熱在上而寒在中，以梔子干姜湯主之?！盵7]此證為外有表證而邪熱內(nèi)陷胸膈，又大下之，必傷中陽而脾虛下利，基本病機為上焦胸膈有熱，中焦脾胃有寒，為熱擾胸膈且中寒下利的證治。治以清解上焦之熱，溫補中焦之寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“干姜：‘味辛，溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明’。”方中梔子苦寒，清上焦郁熱而解除心煩；干姜辛熱，溫中焦之陽而散寒[8]。二藥一清一溫，一治上一治下，各司其職，且有相互監(jiān)制之妙，既不使梔子之苦寒更傷中陽，也不令干姜之辛熱更增郁熱[9]。

3 梔子、黃柏配伍

梔子、黃柏這一對藥見于梔子柏皮湯、大黃硝石湯。本方病機為陽明里熱熾盛，且與濕相搏，熏蒸肝膽，疏泄失調(diào)，中焦氣機失常，運化不利，故出現(xiàn)黃疸，該證中雖濕與熱相搏結(jié)，然熱更勝于濕，所以梔子柏皮適用于治療熱勝于濕的陽黃證[10]。方中梔子清上焦，瀉心火，黃柏清下焦，瀉相火。關于黃柏，歷代藥物學著作中均有記載，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“味苦，寒。主五臟，腸胃中結(jié)熱，黃疸，腸痔。止泄利，女子漏下赤白，陰陽傷，蝕瘡?！眳莾x洛在《本草從新》中云：“黃柏，陰沉下降，泄膀胱相火，除濕清熱，療下焦虛，骨蒸勞熱，諸痿癱瘓，消渴黃疸，水腫便閉?！盵11]《長沙藥解》參考文獻謂其：“泄己土之濕熱，清乙木之郁蒸，調(diào)熱利下重，理黃疸、腹?jié)M、傷寒?！盵12]梔子、黃柏二藥相配，功在清利三焦?jié)駸岫它S。梔子、黃柏之苦寒，得炙甘草之甘緩，可消損傷脾胃之虞[13]。這一類型證候與茵陳蒿湯證的差別在于瘀熱尚輕，濕熱較重，且病位偏在下焦肝膽或大腸，故不以茵陳利濕退黃，而以梔子、黃柏著重清利下焦大腸濕熱。梔子與黃柏對藥相伍，用于濕熱蘊結(jié)大腸或熏蒸肝膽，最為合機。清·吳瑭《溫病條辨》卷二的中焦篇《風溫 溫熱 溫疫 溫毒 冬溫》中提出“梔子清肌表，解五黃，又治內(nèi)煩；黃柏瀉膀胱，療肌膚問熱；甘草協(xié)利內(nèi)外。三者其色皆黃，以黃退黃，同氣相求也?！盵14]楊宏麗[15]在閱讀文獻中發(fā)現(xiàn)，梔子柏皮湯不僅可以清泄胃與大腸之濕熱，還可以清肌表，療肌膚間熱。梔子柏皮湯在臨床中廣泛應用于黃疸、病毒性肝炎、膽囊炎等疾病的治療，與《傷寒論》中的“身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之”相符。

4 梔子、厚樸、枳實配伍

梔子與厚樸、枳實此三味藥組成的對藥見于梔子厚樸湯。本方由梔子豉湯與小承氣湯化裁后合方而成。表邪經(jīng)治誤下，半居于上,郁于胸膈化熱則心煩；火熱之邪入里，迫于脘腹，半陷于下，氣滯而無腑實則腹?jié)M。故仲景取梔子豉湯清熱除煩之意而不用功偏宣透之淡豆豉，采小承氣湯除滿消痞之能而不用力峻瀉下之大黃。方中梔子清熱除煩，涌邪上出。厚樸在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被這樣描述：“味苦，溫。主中風，傷寒，頭痛，寒熱，驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲?！毕職鈱捴?，消積導滯，解除腹部之脹滿。而枳實在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被論為：“味苦，寒。主大風在皮膚中如麻豆，苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長肌肉，利五臟，益氣輕身?！惫τ闷茪庀e散痞。厚樸、枳實二藥合用行氣除滿，通導下氣?？虑僭凇秱畞硖K集》中稱贊此方為“兩解心腹之妙劑也”[4]。臨床表現(xiàn)為心煩，腹?jié)M，臥起不安，此時病變已涉及脘腹，不再僅限于胸膈，因此不用輕宣透熱的豆豉，而加入消痞除滿之厚樸、枳實，以收獲藥力直達病所的功效。藥理研究表明[16]，梔子厚樸湯具有抗抑郁、保肝利膽、抑菌、增加冠狀動脈血流量、改善心肌代 謝及增加胃腸節(jié)律性蠕動等作用。梔子厚樸湯現(xiàn)代臨床常用于治療神經(jīng)官能癥、抑郁癥、焦慮癥、傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急慢性膽囊炎，反流性食管炎等，顯示出較好療效[16-21]。

5 梔子、茵陳、大黃配伍

梔子、茵陳、大黃此三味藥組成的對藥見于茵陳蒿湯。本證屬于濕熱發(fā)黃，為濕熱并重邪入血分，因此謂“瘀熱在里”。本方雖藥不過三味,卻配伍嚴謹,用藥精當。依據(jù)黃疸形成的機理仲景提出“諸病黃家,但利其小便”,“熱濕在里者, 法當下”,治宜清熱、利濕、退黃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂茵陳：“味苦，平。主風、濕、寒、熱邪氣，熱結(jié)黃疸。久服輕身，益氣，耐老?！惫室痍悶橹委燑S疸之要藥。茵陳淸濕熱利膽腑除黃，為治黃專藥，且不論陽黃、陰黃均可使用。大黃在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被記載為：“味苦，寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！薄侗静菟急驿洝吩唬骸耙痍?、梔子皆走小便，大黃自亦不走大便矣。”[22]陶御風[23]指出，大黃能通利小便，清導濕熱。治濕熱黃疸，常配茵陳、梔子； 濕熱淋證，常配木通、滑石、瞿麥、梔子等。均表明茵陳蒿湯條件下的大黃，由于用量和配伍的制約，藥力為利小便[24]，誠如《成方切用》所言“茵陳發(fā)汗利水，以泄太陰陽明之濕熱，故為治黃主藥。梔子為臣，大黃為佐，分泄前后，則腹得利而解矣”[25]。方中重用茵陳至六兩為君,取其清熱利濕退黃之功效,使?jié)駸嶂皬男”愣觯粭d子用至十四枚為臣,苦寒而質(zhì)輕，善清泄三焦之熱，兼能通利小便，驅(qū)逐濕熱下行，以導邪從小便而出；佐以大黃,用至二兩,一方面取其清熱化瘀之功,使瘀熱得去、黃疸得消,另一方面取其推陳致新瀉下,使谷疸不留宿食[26]。三藥合用，清熱利濕退黃，使瘀熱、濕濁之邪從小便排出。

6 討論

6.1 梔子方劑的加減變化

在《傷寒論》和《金匱要略》中使用梔子對藥的9個類方中，雖以熱郁胸膈證為主治，但其中的病機卻各不相同，要認真體會其精妙之處。梔子豉湯是《傷寒論》治療熱郁胸膈證的代表方，適用于傷寒汗吐下后，余熱郁于胸膈，出現(xiàn)身熱懊惱、虛煩不得眠、甚至胸中窒或心中結(jié)痛的證候；兼少氣者，加甘草以補中益氣；兼嘔吐者，加生姜辛散止嘔；勞而復作者，重用豆豉加枳實破氣除痞；酒黃疸宿食積滯，熱重于濕者加大黃、枳實；兼腹?jié)M、臥起不安者，去豆豉加厚樸、枳實行氣除滿；兼中焦虛寒者，去豆豉加干姜溫中益氣；兼濕熱發(fā)黃，濕熱并重且邪入血分者去豆豉加茵陳、大黃；兼濕熱身黃者，去豆豉加黃柏清熱利濕退黃[13]。由此而見，梔子對藥的9個類方，增減各異，其本質(zhì)皆不離梔子本藥，于異曲同工之中又增添相異之妙。

6.2 梔子本藥的功效探討

梔子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,被列為中品。其味苦,性寒。歸心、肺、三焦經(jīng)。功用瀉火除煩,清熱利尿,涼血解毒，外用消腫止痛。《本草綱目》謂梔子：“瀉三焦火，清胃脘血，治熱厥心痛，解熱瘀，行結(jié)氣?！盵27]通過梔子對藥的思考比較，梔子善清之熱邪應為“郁瘀”之熱，“郁”意為氣機宣暢不得，而“瘀”有兩種理解，第一種為淤滯之淤，第二種為瘀血之瘀?！侗静菥V目》曰：“梔子其用有四：去心經(jīng)客熱一也。除煩躁二也，去上焦虛熱三也。治風四也”[27]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》稱梔子：“此藥味苦氣寒，泄一切有余之火”[28]。現(xiàn)代《傷寒論》教材中認為瘀熱：瘀與郁可通用，瘀熱即邪熱郁滯在里的意思[29]。均未提及梔子可清瘀血，再結(jié)合五種梔子對藥包含的病變機理，筆者認為第一種理解更為貼切。因此，梔子善清之熱應為“郁瘀”之熱，且“瘀”應為淤滯之意，而非瘀血之意。

6.3 梔子對藥的功效特點

梔子對藥中所呈現(xiàn)的功效特點，筆者認為主要分為兩個方面：一是梔子性寒，可清無形虛擾之熱；二是梔子味苦，可燥淤滯夾熱之濕。梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、枳實梔子豉湯、梔子厚樸湯、梔子干姜湯，此6個方均有無形邪熱郁擾胸膈的共同病機；茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、大黃硝石湯，此3個方均包含瘀熱兼濕的相同病機；而梔子大黃湯則兼有以上兩種病機，既有無形之邪熱郁擾胸膈，也有瘀熱之濕壅于胃腸。清代醫(yī)家鄒澍所撰《本經(jīng)疏證》中記載：“仲景用梔子實具此二義，于熱邪煩燠證，取其于土中收清肅之氣以勝之，則梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、枳實梔子豉湯皆是也。于濕熱成黃證，取其于郁中鼓暢發(fā)之氣而開之，則茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯皆是也”[30]。臨床辨證論治之時更需醫(yī)者慧眼識珠，認清病機，靈活化裁，不可拘泥于一方一證一病，而使仲景之良方棄沒于幽遠！