從《溫病條辨》的氣味配伍理論探求方中之法

阮雅清 李晶

氣味理論是關(guān)于藥物四氣五味的學(xué)說，是藥性理論的核心框架[1]。藥物的氣味有其特有的屬性及功用，氣味間的配伍實質(zhì)上是藥物陰陽偏性的配伍，治病恰是運用藥物陰陽氣味糾偏調(diào)平的過程，氣味配伍是方劑發(fā)揮療效的基礎(chǔ)[2]，是方劑配伍的方法也是治療的方法[3]。自古方劑配伍理論即制方之法，常用者有二：一是君臣佐使理論，自成無己在《注解傷寒論》中以君臣佐使理論闡釋仲景方后，歷代醫(yī)家以此為制方大法，也逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)家多用的組方原則；二是氣味配伍理論，此法以藥物氣味作為組方依據(jù)，《內(nèi)經(jīng)》首載氣味制方原理，東垣尤其推崇氣味配伍提出“凡藥之所用，皆以氣味為主。補瀉在味，隨時換氣”[4]，當(dāng)今卻未見醫(yī)家奉之圭臬，在臨床少有人研習(xí)?？v覽歷代醫(yī)家醫(yī)書，古今唯有溫病大家吳鞠通在《溫病條辨》中以方中主藥的氣味注解方劑的特征、確立治法、用氣味組方，繼承發(fā)展了氣味配伍理論，為后世氣味配伍組方提供了典范。

1 歷史源流考略

氣味組方作為方劑配伍理論之一，有著淵遠的發(fā)展歷程和深厚的理論基礎(chǔ)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚性啤靶粮拾l(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰……”，將“氣味—功效”相聯(lián)系；又云“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘……熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”。從六氣淫勝方面闡述了藥物氣味組方原則，吳鞠通亦謹(jǐn)遵此訓(xùn)制定了“辛涼平劑”銀翹散[5]。發(fā)端于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的樸素的“氣味”理論， 為后世氣味配伍理論奠基。張機在《金匱要略》開篇即提出：“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！闭f明仲景在調(diào)治病證時著意于藥物間的氣味配伍。至金元時期，氣味理論研究一派繁盛，其中張元素、李杲將“氣味”與“法象”藥理相結(jié)合，創(chuàng)“藥類法象”，強調(diào)遣方首先在于“明其氣味之用也”。明清時期，張景岳亦提出：用藥之道在精氣味、識陰陽。氣味理論不僅是對藥材功效主治的綜合體現(xiàn)，更是遣藥制方的重要依據(jù)[6]。而將氣味配伍理論貫穿于臨床的第一人當(dāng)推葉天士，葉天士守《內(nèi)經(jīng)》制方之道，以方中主藥的氣味來解構(gòu)方劑、闡發(fā)方義，所謂的甘寒生津、苦辛開泄、咸寒滋陰等皆出自于《臨證指南醫(yī)案》，然其一生奔走于診務(wù)未曾有暇著述，而《臨證指南醫(yī)案》所書醫(yī)案大多精于簡練，吳瑭精研葉學(xué)，將葉天士散落在醫(yī)案各處的理、法、方、藥加以整理，一一命名，是以《溫病條辨》全書載方208首，其中166首[7]都在方下直接注明氣味治法，發(fā)展了氣味組方理論，并以此為基礎(chǔ)建立了《溫病條辨》的方—法—證理論體系。這種借氣味配伍法則來闡發(fā)“方中之法”，將氣味配伍理論運用到辨證組方中，不僅能夠更加具體地體現(xiàn)“證—法—方—藥”統(tǒng)一的原則，同時也為變通應(yīng)用古方治療今病提供了新的思路，值得思考與推廣。

2 氣味治法舉隅

吳瑭在《溫病條辨》中將氣味治法發(fā)揮得淋漓盡致，本文試從最具特色且應(yīng)用最為廣泛的苦辛法、芳香法、養(yǎng)陰法展開論述。

2.1 苦辛法

半夏瀉心湯是“辛開苦降法”的典型代表方劑。吳鞠通在仲景、葉桂的基礎(chǔ)上整理發(fā)揮，制定出半夏瀉心湯去人參干姜大棗甘草加枳實生姜方為代表的8首加減半夏瀉心湯方證[8]及上焦宣痹湯、加減正氣散、杏仁石膏湯、加減木防己湯等為代表的“苦辛法”，將半夏瀉心湯的苦辛和解劑，演化為治療上、中、下三焦?jié)駸?、濕熱黃疸、濕熱痹證等凡以濕熱為病機的病證，使得“苦辛法”成為清熱祛濕大法，發(fā)展了辛開苦降的理論內(nèi)核，擴大了臨證施治范圍。

2.2 芳香法

吳鞠通對芳香藥物的配伍應(yīng)用章法得宜，貫通應(yīng)用在溫病的衛(wèi)氣營血不同階段、上中下三焦不同部位。關(guān)于《溫病條辨》芳香法的應(yīng)用主要有：一、芳香輕揚透邪：芳香性輕疏流走，《溫病條辨》開篇銀翹散，即以銀花、薄荷葉、淡豆豉芳香宣散；清營湯中入銀花、連翹以甘寒輕清、透達邪氣，代表藥物有薄荷、銀花、淡豆豉、香薷、郁金、降香等；二、芳香化濕醒脾：芳香藥多入脾胃經(jīng)，以芳化脾濕，辛香醒脾，溫燥運脾，三仁湯、滑石藿香湯即為代表方；三、芳香疏利開絡(luò)：代表方為“苦辛淡合芳香開絡(luò)法”的香附旋覆花湯，芳香藥物多善走竄，借香附、旋覆花芳香通達之性，疏解氣機通血絡(luò)，代表藥物有香附、川芎、秦艽、烏藥、乳香等；四、芳香清心開竅：以安宮牛黃丸為代表的“涼開三寶”均有芳香開竅醒神之功，其中代表藥物有麝香、蘇合香、石菖蒲、郁金等。

2.3 養(yǎng)陰法

溫病最易傷津液，故溫病施治將顧護津液貫穿始終。在溫病早期，銀翹散、桑菊飲中用蘆根以“預(yù)護其虛”，溫病后期傷陰耗液更甚，以益氣救陰保津為務(wù)。養(yǎng)陰之法不僅為溫?zé)犷悳夭《O(shè)，濕熱類溫病因濕濁阻滯氣血流轉(zhuǎn)而無以化生“新液”，成陰虧之弊，亦需養(yǎng)陰祛邪，在《溫病條辨》中養(yǎng)陰法大致有以下幾種。

2.3.1 甘寒濡潤法 甘寒濡潤法指以沙參、麥冬、玉竹、生地等甘寒之品養(yǎng)肺胃之陰的治法，以解津傷之證。此法為吳鞠通養(yǎng)陰的基本法，在溫病治療上廣泛應(yīng)用，酸甘化陰法、甘苦合化陰氣法、甘涼法等均是以甘寒法為基礎(chǔ)形成的復(fù)合養(yǎng)陰法，如益胃湯、沙參麥冬湯、增液湯均為此法為主法組方，亦散落揉于各方中，如桑杏湯(沙參、梨皮)、清燥救肺湯(石膏、麥冬)亦可見此法的影子。

2.3.2 咸寒滋陰法 咸寒滋陰法是指由牡蠣、龜板、雞子黃、阿膠等咸寒之性藥物組成，具有滋補陰血、咸滋肝腎、滋陰潛陽作用的法則。加減復(fù)脈湯為單純的咸寒滋陰法代表，三甲復(fù)脈湯及大、小定風(fēng)珠為咸寒滋陰息風(fēng)法，下焦青蒿鱉甲湯為咸寒滋陰透熱法代表。滋陰法成為吳瑭治療下焦溫病的核心治法。

2.3.3 酸甘化陰法 酸甘化陰法以五味子、烏梅、白芍、木瓜等酸寒之品合生地、甘草、沙參、麥冬等甘寒藥組方，酸甘合化陰液。在《傷寒論》桂枝湯、芍藥甘草湯中即可見此法。而在《溫病條辨》中則將此法進行了發(fā)揮，有連梅湯(酸甘化陰酸苦泄熱法)、加減理陰煎方(辛淡為陽酸甘化陰復(fù)法)、參芍湯(辛甘為陽酸甘化陰復(fù)法)等。

2.3.4 甘苦化陰法 甘苦化陰法為吳鞠通獨創(chuàng)的清熱氣養(yǎng)陰液手法，首見于《溫病條辨·中焦篇》第29條冬地三黃湯：玄參、麥冬、生地、葦根汁、銀花露、黃芩、黃連、黃柏。徒苦寒清熱無養(yǎng)陰之功且有化燥傷陰之慮，徒甘寒養(yǎng)陰難解火熱之虞，是以甘苦和合，本方組方原則為“甘寒十之八九，苦寒僅十之一二”，在大隊甘寒藥中加入苦寒藥，如此甘寒養(yǎng)陰生津、苦寒瀉火堅陰，甘苦合化陰氣，既無余熱不去之嫌，亦無苦燥傷陰之弊，為溫病養(yǎng)陰另辟蹊徑。

3 氣味理論意義

3.1 執(zhí)簡馭繁解方藥

張景岳在《景岳全書·氣味篇》明確論述：“藥物眾多，各一其性，宜否萬殊，難以盡識，……用藥之道無他也，惟在精其氣味，識其陰陽，則藥味雖多，可得其要。”是以雖藥有千萬、方不計其數(shù)，氣味卻寥寥，氣味是中藥性能的精煉，也是其功效發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)，以氣味為媒介，通過氣味把握方藥乃是執(zhí)簡馭繁、以點破面。

對藥物氣味的研究即是對藥物共性的研究，按照氣味分門別類，歸納氣味功效、拓展最佳氣味配伍規(guī)律及配伍禁忌。如對藿香、佩蘭、郁金等芳香類藥物的功效進行歸納：芳香辟穢、開竅、舒暢氣機、醒脾開胃、輕揚散濁、芳香入絡(luò)搜邪等功效，進而探究常用氣味配伍規(guī)律：入辛味則加強流走之性，入潤藥則制芳香燥性；同時明其配伍禁忌：陰虛血少、里虛勞損者慎用。通過對氣味特性的概括和闡發(fā)，即可達到對一類藥物的功效有方向性的認(rèn)識。對藥物氣味的研究亦是回歸對藥物本身的研究，現(xiàn)今對藥物的認(rèn)識主要來自于通過中藥作用于人體產(chǎn)生的具體效應(yīng)，在中藥現(xiàn)代化下對中藥研究越來越偏離中醫(yī)藥特色，回歸藥物的氣性五味，以氣味連接四時五臟陰陽，使臨床識記、區(qū)別、應(yīng)用藥物時具象化中藥，達到“性—效—證”的合一。

3.2 舉一反三辯法證

《傷寒論》創(chuàng)一條一辨，一證一方的體例，構(gòu)建方證辨證體系，經(jīng)方的智慧在方證，亦難在辨方證。葉天士善用經(jīng)方，據(jù)一項統(tǒng)計[9]葉桂臨床常用的經(jīng)方多達108首，而《傷寒論》載方僅113首，其方法是遵《內(nèi)經(jīng)》氣味理論，將藥物氣味作為媒介汲取經(jīng)方的智慧，得以從辨方證中走出，用辨法證敲開經(jīng)方之門。其在《臨證指南醫(yī)案·卷六·瘧》[10]中言明：“圣帝論病，本乎四氣，其論藥方，推氣味”，剖析經(jīng)方所施用的藥物氣味，抓主味主氣，以藥物氣味為單元，解構(gòu)方劑組成，借性味挖掘出方中之法，由此便可脫離具體方藥，學(xué)法而舍方，變一證一方，為一證一法，證同法同，證異法異，隨證用法。在變通應(yīng)用經(jīng)方時，便可做到守其法而變其方，舉一反三。尤其是在面對病機錯雜的疾病時，運用氣味配伍在合方加減上、用藥選擇上較之君臣配伍更具優(yōu)勢[11]。吳鞠通深諳氣味取法其中三昧，在變通烏梅丸上可見一斑?！秱摗分袨趺吠铻榛棕?、久利而設(shè)，然而蛔厥一證如今少之又少，若謹(jǐn)守方證則烏梅丸少有用武之地，如何用古方治今病，解析方劑組方內(nèi)核尤為關(guān)鍵。吳瑭稱烏梅丸為“酸苦甘辛法”，即酸斂烏梅、辛溫椒姜、苦寒黃連、甘溫參歸，在吸收葉天士對此方此法變通應(yīng)用的基礎(chǔ)上制訂出了“酸苦復(fù)辛甘法”椒梅湯、“酸甘化陰、酸苦泄熱法”連梅湯、“酸甘化陰法”人參烏梅湯等方證，使得治療厥陰病的烏梅丸在治療暑溫溫病上大放異彩，擴大了烏梅丸的臨床應(yīng)用，更重要的是發(fā)展了烏梅丸“泄肝安胃”的理論。葉桂、吳鞠通熟知古方，深諳“方、法、證”之道，在靈活變用經(jīng)方上自成一派，啟發(fā)后學(xué)變通應(yīng)用古方的內(nèi)核就在于：師古不泥古，守法而不守方，根據(jù)方中所寓之法變制、改制、仿制出新“方”，以仲景經(jīng)方為源，變通運用治今病，隨證用法，隨法變方。

4 氣味理論應(yīng)用

4.1 詳察方中之法，歸納類方，觸類旁通

半夏瀉心湯是“辛開苦降，辛苦合用”為主法的名方，以半夏瀉心湯為點，辛苦合用為基，可擴展研習(xí)推究瀉心湯類方：瀉心湯、生姜瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、三黃瀉心湯、小陷胸湯、連樸飲等，對通曉其演變規(guī)律、基本氣味配伍、加減用藥大有助益，由此則能通過氣味來歸類串聯(lián)方劑，觸類旁通。

4.2 提煉方中主法，強化氣味，自成一方

麥門冬湯中重用麥冬甘潤以養(yǎng)肺胃之陰，吳瑭據(jù)此純用沙參、麥冬、玉竹、生地等甘寒之品，制定出沙參麥冬湯、益胃湯以治療肺胃津傷證，由此“胃陰學(xué)說”有方有名；把握炙甘草湯重用生地(一斤)，將氣血陰陽并補的炙甘草湯化裁為純甘咸寒滋陰的加減復(fù)脈湯。

4.3 簡化方中之法，合方合法，以治雜病

如《溫病條辨》中的冬地三黃湯，即為“增液湯+黃連解毒湯”，取增液湯“甘寒生津法”，黃連解毒湯的”苦寒瀉火法”，成“甘苦合化陰氣法”之冬地三黃湯，主治熱毒傷陰之小便不利。解構(gòu)清營湯可視其為“犀角地黃湯+銀翹散”，取犀角地黃湯“咸寒涼血法”、銀翹散“辛涼透邪法”，成清營湯即有“清營透熱轉(zhuǎn)氣法”，銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍玄參方，亦為此法組方。

5 臨床病案舉例

患者，女，50歲，2019年3月18日初診。主訴：咳嗽咽癢半月余。患者半月前受涼后，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，曾于當(dāng)?shù)卦\所接受“阿奇霉素、左氧氟沙星”等輸液治療，輸液后出現(xiàn)咳嗽不解，陣發(fā)性連聲干咳，自覺胸悶，胸憋，無發(fā)熱惡寒，刻下：干咳，胸悶，咽干、癢，口干，自覺頭部悶重，無流涕鼻塞，無發(fā)熱，二便尚可，胃納可，眠可。舌紅苔微黃膩，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽。中醫(yī)證型：風(fēng)熱犯肺。治法：疏風(fēng)清熱，利咽止咳。予銀翹散加減，處方：金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、炒苦杏仁9 g、甘草6 g、桔梗6 g、蟬蛻6 g、薄荷9 g、桑葉10 g、柴胡10 g、法半夏9 g、黃芩10 g、烏梅20 g，3劑，水沖服，日1劑，早晚分服。

2019年3月21日二診：藥后干咳頻劇，仍咽癢、痛，胸憋，夜間咳嗽明顯，微喘，左側(cè)偏頭痛，無發(fā)熱，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽。證型：上焦郁閉。予上焦宣痹湯加減，處方：淡豆豉10 g、郁金10 g、枇杷葉10 g、射干10 g、通草5 g、浙貝母10 g、炒紫蘇子10 g、紫蘇葉10 g、炒苦杏仁9 g、薏苡仁15 g、甘草6 g，4劑，水沖服，日1劑，早晚分服。

2019年3月25日三診：患者服藥后，咳嗽較前明顯減少，偶能咳出黃色塊狀痰液，口干，隱隱頭痛，無胸憋胸悶，咽癢、咽痛已消失，舌淡紅苔根薄黃，脈弦。守方繼進，隨癥加減，加蘆根12 g、薄荷6 g、繼服1周，余證基本消除。

按 本病案為跟隨李晶教授在門診中所見，李晶教授對葉天士極為推崇。根據(jù)本案患者干咳、咽干、癢，口干，脈浮數(shù)，可知溫病邪在衛(wèi)分，遂以銀翹散加減以辛涼疏透，因胸悶、咽干合入小柴胡湯暢達少陽樞機，然而二診所見患者癥狀未見改善，李師回顧詳察病史，患者咳嗽不解、咽部不適、頭痛、胸悶癥狀均為上焦證，又有過早用抗生素等寒涼之品以致邪熱遏閉內(nèi)伏，肺氣郁痹，不能透達外出，故二診改上焦宣痹湯加減，上焦宣痹湯為吳鞠通根據(jù)葉天士變通梔子豉湯法所制訂，《溫病條辨·上焦篇》第46條[12]：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之?！北痉饺d子豉湯意而不用純苦泄梔子，用辛苦寒郁金合淡豆豉，以宣發(fā)郁熱，枇杷葉、射干輕清解郁熱；通草宣利濕濁，吳鞠通注此方為“苦辛通法”，加入蘇葉、蘇子一升一降，杏仁宣上、薏苡仁滲下，意在助上焦開宣，亦有三仁湯暢達三焦之意，諸藥合用，達輕清宣透肺中郁閉之功。初診銀翹散不效，究其原因為銀翹散中發(fā)越上焦衛(wèi)分郁熱氣力不足，而以輕苦微辛為特點的梔子豉湯變通方，具有“微苦以清降，微辛以宣通”，“微苦微辛之屬能開上痹”的功效。