經(jīng)方治療水證“角藥”的配伍分析

許桐 鐘玉梅 王寧 童雪 廖華君 高德萱

角藥源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，首見于《傷寒雜病論》，是以中醫(yī)基本理論為基礎，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，三種中藥聯(lián)合使用，系統(tǒng)配伍而成的用藥形式[1]。角藥是古代醫(yī)家在經(jīng)過長期的臨床實踐后得出的，是中華文化的結(jié)晶。

人體的水液代謝與肺、脾、腎三臟密不可分，而肺位于人體的上焦主通調(diào)水道，脾位于人體的中焦主運化水液，腎位于人體的下焦主蒸騰水氣。其中任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都會導致水氣內(nèi)停。臨床上用于治療水證的藥物有很多，例如麻黃可宣散上焦水氣，白芍、白術可健運中焦、燥濕健脾，茯苓、豬苓可通利下焦、滲利水濕，這些藥物通過有機組合可大大增強其對水證的治療作用。角藥的配伍方式可為犄角、合縱或連橫，張仲景對其有詳細的闡述。隨著中醫(yī)理論與臨床的不斷發(fā)展，人們逐漸重視經(jīng)方中角藥的臨床價值。茲就經(jīng)方中治療水證的角藥特點，特闡述如下。

1 麻黃—附子—甘草

麻黃-附子-炙甘草見于《傷寒論》麻黃附子甘草湯、《金匱要略》麻黃附子湯。前者治療太陽少陰兩感初起，表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、脈沉，后者治療少陰陽虛之水氣病，表現(xiàn)為惡寒、不發(fā)熱、脈沉一身悉腫。《金匱要略》云“水之為病，其脈沉小，屬少陰……脈沉者，宜麻黃附子湯”。方中麻黃辛溫入足太陽膀胱經(jīng)[2]，《本草秘錄》中記載道“麻黃為輕清之藥，榮衛(wèi)之藥”，云其為春生的植物，秋天取其莖入藥，形態(tài)中空。這些特點使得麻黃具有宣散，發(fā)汗解肌的作用?！督饏T要略》云“諸有水者……腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。麻黃具“開鬼門”之功，令水濕從汗而解，則水腫自消。附子大辛大熱，為陽中之陽，取附子之陽剛，以對治水氣之陰寒，最為適宜，且附子可溫補腎陽，具有促進膀胱化氣行水之功。歷代本草皆言附子為大毒之品，然附子之妙用乃正為取其毒，以毒治毒而毒不留，故可祛腎之寒水而回陽。麻黃與附子相伍，為一瀉一補，麻黃瀉上焦水氣，附子補下焦腎陽。若單用麻黃而無附子，則腎陽虛衰，溫化無權，水濕不化；相反，若只用附子而無麻黃，則水無路可行，因此麻黃、附子缺一不可。李杲云“甘草可升可降，陰中之陽也，可補脾胃之不足緩正氣”。甘草功效為健脾和胃，可促進中焦水液運化。方中加入甘草，以補益中焦，令上焦與下焦相連通，更兼緩和麻附之剛烈之性。麻黃辛散而走表，附子辛溫而入里，甘草甘緩以調(diào)中，三味藥物配伍形成犄角之勢，猶如兵法之八卦陣，互相牽制又相互照應[3]。麻黃—附子—甘草亦可見于《傷寒論》中的麻黃附子甘草湯，其雖與麻黃附子湯的藥味一致，但前者麻黃用量略小，宣散之力不及麻黃附子湯?，F(xiàn)代研究表明，麻黃附子湯在臨床上對急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎急性發(fā)作有很好的療效[4]。

2 附子—茯苓—白術

角藥附子-茯苓-白術見于真武湯、附子湯?！秱摗分杏涊d“少陰病……此為有水氣……真武湯主之”，可見真武湯的功效為溫陽利水，主治陽虛水泛證。方中附子為大辛大熱之品，主溫補命門之火，與前文提到的麻黃附子湯中附子功用相同，皆可用于溫補腎陽，化氣行水；茯苓甘平，具有利水滲濕的功效，其可下通膀胱以利水邪；再配伍一味白術，《本草秘錄》中記載白術利腰臍之氣，而腰為腎之府，腰臍之氣得利，則腎中之濕難以久留。白術性溫味甘，歸脾胃二經(jīng)，白術可分為生白術與炒白術，前者偏于燥濕利水，后者重于健脾補氣。本方取生白術之燥濕利水的作用以運化水液。附子與白術相配，附子助白術使脾陽得溫，白術助附子使藥性入皮肉之域?！秱摗饭鹬Ω阶尤ス鸺影仔g湯下注文曰“其人身如痹……其人如冒狀，勿怪，此以附子、術，并走皮內(nèi)逐水氣……”，可見白術與附子并走皮內(nèi)、皮下、肌肉等處。腎為先天之本，脾胃為后天之本，附子與茯苓、白術配伍先后天同治，三藥成連橫之勢，附子溫腎陽，助茯苓、白術溫脾陽以化氣利水、扶正祛邪。真武湯在臨床上亦可用于高血壓，不明原因水腫等疾病的治療[5]。

3 茯苓—豬苓—澤瀉

角藥茯苓—豬苓—澤瀉見于五苓散、豬苓湯。五苓散出自于《傷寒論》，主要用于治療太陽蓄水證。方中澤瀉甘寒，入太陽經(jīng)，功效為利水滲濕、通利小便。此外，其可入于水中補命門之火不足，助腎陽蒸騰下焦積蓄的水液；豬苓味甘性淡，入腎和膀胱經(jīng)，《本草秘錄》中載“豬苓專功于行水，凡水濕在膀胱……必須用豬苓以利之”，利水之功較澤瀉更強。豬苓也可治主水熱互結(jié)證，利水瀉火，使水自升，水升則下焦得通。茯苓甘平分為赤、白兩種，赤者歸心脾經(jīng)，白者歸肺腎經(jīng)，本方選用后者以滲濕利小便，茯苓除利水滲濕之外，還有健脾之功效，祛邪的同時兼顧脾胃。《醫(yī)方考》言“豬苓質(zhì)枯輕清之象也，能滲上焦之濕；茯苓味甘，中宮之性也，能滲中焦之濕；澤瀉味咸，潤下之性也，能滲下焦之濕”?？梢娙幭嗯?，從上、中、下三方面祛除水濕。茯苓、豬苓、澤瀉共同為利水類藥物，其角藥配伍特點為合縱，強強聯(lián)合增強利水滲濕的功效。方中加入白術，助茯苓健脾化濕，加入桂枝，取其通陽化氣之功以增強膀胱氣化功能?！端貑枴分刑岬健鞍螂渍撸荻贾?，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱氣化功能正常，則下焦蓄水問題可得以解決。澤瀉、豬苓同歸膀胱經(jīng)，桂枝與二者相配，可助二苓祛邪外出。后世的茵陳五苓散、胃苓湯、春澤湯等，都是由這一角藥起主導作用[6]?，F(xiàn)代研究表明，五苓散可提高Na+-K+-ATP酶活性，下調(diào)腎臟AQP4表達，從而發(fā)揮治療腎陽虛水腫的作用，并且高劑量組的療效較低劑量組更為顯著[7]。

4 干姜—細辛—白芍

角藥干姜—細辛—白芍見于小青龍湯，主要用于治療外寒內(nèi)飲證。方中干姜辛熱，可入肺脾胃經(jīng)，具有溫中散寒，溫肺化飲之功；細辛辛熱，具有解表散寒，溫肺化飲之能?！督饏T要略》中記載“病痰飲者，當以溫藥和之”。痰飲形成，多由于肺、脾、腎三臟的陽氣虛衰，失于溫煦推動，從而使水飲停聚。細辛與干姜共同為溫性藥物，可振奮臟腑陽氣。此外，細辛為陽藥，名為心經(jīng)的引經(jīng)藥，實則為腎經(jīng)的本藥，可溫腎火，火性炎上可入上焦；性散，則可向外透散水濕[8]。二者相配，既可溫化水飲，又可宣散水氣。白芍酸甘，具有健脾養(yǎng)血的功效，可助脾氣扶正氣以祛水邪。虞天民曰“白芍不惟治血虛，大能行氣”，可見白芍可疏肝行脾，調(diào)節(jié)機體氣機升降，正所謂氣行則水飲自消。《神農(nóng)本草經(jīng)》載白芍具有“利小便，益氣”的功效。干姜與細辛同用，難免過于辛燥耗傷正氣，此時配伍白芍可滋陰養(yǎng)血，扶助正氣。三味藥物配伍成犄角之勢，可溫化水飲又可利小便治療內(nèi)飲證。方中除角藥外加入了麻黃、桂枝，增強全方宣散之力，以利水散寒。再加入一味五味子收斂肺氣，以防止宣散太過傷正氣。角藥干姜-細辛-白芍，亦見于《圣濟總錄》中的細辛丸，用于治療厥疝冷逆，攻心腹痛證[9]?，F(xiàn)代研究表明，小青龍湯可調(diào)控肺組織核轉(zhuǎn)錄因子-κB信號通路的基因表達從而改善寒飲蘊肺證支氣管的氣道重塑而達到治療的目的[10]

5 大戟—甘遂—芫花

角藥大戟-甘遂-芫花見于十棗湯。《金匱要略》云“病懸飲者，十棗湯主之”。懸飲是指飲停于胸脅之間，只有峻猛之藥才可獲效。十棗湯中的大戟、甘遂、芫花皆為峻下逐水藥，功效峻猛。方中大戟苦寒，善于瀉臟腑之水濕；甘遂苦寒，善于瀉經(jīng)遂之水濕[11]；芫花苦辛溫，善于消胸脅之伏飲。三味藥物相比較甘遂逐水功效最強，大戟次之，芫花稍遜。大戟、甘遂、芫花雖同為攻逐水飲類藥物，但三藥各有所長，分別從上焦、中焦、下焦攻逐水飲。這一角藥配伍成合縱之勢，三藥合用使得攻逐水飲的強度大大增強，為十棗湯中重要的角藥。但三藥均有毒性，所以方中配伍大棗十枚，緩和三味藥物毒性，以固護脾胃。大戟、甘遂、芫花亦見于《太平圣惠方》中的舟車丸，可用于治療水熱內(nèi)蘊、氣機阻滯之陽水證?，F(xiàn)代研究表明十棗湯可以下調(diào)水通道及離子通道的表達水平，促進胸腔積液的轉(zhuǎn)運從而發(fā)揮治療懸飲的作用[12]。

6 茯苓—桂枝—白術/大棗/生姜

角藥茯苓—桂枝—白術，茯苓—桂枝—大棗，茯苓—桂枝—生姜，為苓桂劑的經(jīng)典組合，以茯苓、桂枝為基礎配伍白術、大棗、生姜等不同的藥物，組合而成不同的角藥，具有不同的臨床療效，其應用十分廣泛。在苓、桂的基礎上加入白術以健脾燥濕，構(gòu)成苓桂術甘湯，可治療中陽不足之痰飲。劉渡舟教授評價苓桂術甘湯，“藥僅四味，配伍精當，大有千軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人”。其主要治療水飲上逆證，方中茯苓甘平利水滲濕，白術健脾滲濕。脾氣主升，白術健脾而性升，胃氣主降，茯苓合胃而性降，茯苓-白術配伍一降一升，中焦氣機樞紐通暢則水濕等病理產(chǎn)物可散。桂枝辛溫具有溫經(jīng)通脈，助陽化氣的功效。桂枝—茯苓相配一溫一利，以溫陽利水[13]，甘草溫中健脾，與桂枝相配，可助桂枝溫通脾陽，化氣行水。脾為生痰之源，茯苓、桂枝、白術三藥配伍，不僅可健運中焦消除已形成的痰飲，亦可杜絕生痰之源。在臨床上苓桂術甘湯應用廣泛，可用于充血性心力衰竭，胃脘痛，腸應激綜合征等[14]。以苓、桂為基礎，加入大棗構(gòu)成苓桂棗甘湯，與苓桂術甘湯的不同之處在于方中白術換為大棗，治療心脾陽虛腎水上犯證，《傷寒論》中提到其可用于治療“奔豚”水氣從下焦上沖于心[15]。《本草秘錄》中說大棗可入五臟，通九竅，和五臟之氣。大棗取其健脾調(diào)中的功效，以培土治水；茯苓用大量，張仲景制方大開大合，井然有序，方中重用茯苓達半斤遏制水邪，通利小便；桂枝溫通陽氣，振奮心陽。大棗與苓、桂相配，坐鎮(zhèn)中焦，防止水氣自下上擾于心[16]。若將方中大棗換為生姜，則構(gòu)成茯苓甘草湯，主治飲停于胃。生姜溫化中焦水飲，與桂枝相配，平?jīng)_降逆，茯苓與桂枝配伍如前文所述，生姜與茯苓配伍，溫中焦而利下焦。三藥合用祛除胃中水飲。劉渡舟老先生在苓桂劑的基礎上，分別加入杏仁與白芥子，構(gòu)成苓桂杏甘湯和苓桂芥甘湯，用來治療水氣上沖證[6]。

7 小結(jié)

角藥為藥物配伍的具體形式，臨床上的運用是非常靈活的，在角藥的基礎上稍作改變可發(fā)揮事半功倍的療效。角藥的構(gòu)成巧妙精微，體現(xiàn)了張仲景嚴謹?shù)谋孀C思維和規(guī)范的用藥法則?！秱摗肥紫忍岢霆毩⒊煞降慕撬?，《金匱要略》進一步對角藥的臨床應用進行拓展，為后世角藥的發(fā)展奠定堅實的基礎[17]。水證的治療方法有三種：發(fā)汗、利小便、瀉下逐水。但角藥對于此證的治療并非全為利水藥，角藥內(nèi)部存在著復雜的配伍關系，層層相扣，缺一不可[18]。因此分析經(jīng)方中角藥的配伍特點或角藥之間聯(lián)合應用，可對臨床處方用藥有重要的指導意義。