從氣血理論探討肺結節(jié)的病機與防治

王劍鋒 周天 劉殿娜 李志明 胡凱文

肺結節(jié)(pulmonary nodule，PN)是指肺內直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。肺結節(jié)患者惡性腫瘤發(fā)生率在1%～12%之間，由于肺結節(jié)的體積較小，臨床上取病理組織存在困難，很容易造成假陰性，臨床上良性肺結節(jié)僅需隨訪，惡性肺結節(jié)則需要盡快手術，因此肺結節(jié)性質未完全明確之前，很難做出決斷，需要進一步評估或者選擇其他合適的手段盡早有效干預[1-2]。

目前國內指南根據(jù)個體或臨床特征，影像學方法和臨床肺癌概率進行肺癌風險評估把肺結節(jié)分為高危肺結節(jié)，中危肺結節(jié)，低危肺結節(jié)，根據(jù)具體情況選擇手術或隨訪治療[3]。近年來隨著計算機斷層掃描技術的發(fā)展，越來越多的更小體積的肺結節(jié)被發(fā)現(xiàn)，組織活檢是判斷肺結節(jié)性質的金標準，由于很難進行穿刺活檢，目前尚缺乏其他特異性的定性診斷標準[4]。胸部CT隨訪仍然是主要的措施，如何更早的，有效的干預，同時避免過度治療是目前亟待解決的問題。

傳統(tǒng)中醫(yī)以辨病和辨證為論治疾病的主要途徑，認為疾病“有諸內必形諸外”，一般采用望、聞、問、切四種途徑進行辨病辨證，尚不能直接觀察到體內的肺結節(jié)，因此古代并沒有肺結節(jié)診療的相關記載[5]。現(xiàn)代診療技術的發(fā)展，使人們可以發(fā)現(xiàn)肺內以毫米為單位的結節(jié)，可以說是望診的延伸，根據(jù)肺結節(jié)有形之邪，病位在肺的特性，其類屬于“肺積”的范疇。

1 肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展與氣血關系密切

大部分肺結節(jié)在臨床上缺乏典型癥狀，往往在體檢時才能發(fā)現(xiàn)，在薄層CT應用之前肺結節(jié)更是很難被發(fā)現(xiàn)，因此中醫(yī)學并沒有關于肺結節(jié)的記載，肺結節(jié)為有形之邪，病位固定，目前多將其歸屬為“肺積”“痰核”的范疇。氣血理論是中醫(yī)重要的理論之一，《素問·調經(jīng)論篇》“人之所有者，血與氣耳”，氣血是人體的重要組成部分。肺為相傅之官，肺主氣，司呼吸，肺朝百脈，主治節(jié)，肺的生理功能與氣血關系密切，肺臟疾病多與肺的氣血功能失調有關。

1.1 氣與肺結節(jié)的關系

《靈樞·決氣》中記載“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，氣是人體內活力很強運行不息的極其精微物質，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一。肺的生理功能正常，才能保證全身氣機的正常運行，主要表現(xiàn)為臟腑經(jīng)絡之氣升降出入的協(xié)調通暢，正如清代陳修園在《醫(yī)學實在易》中所說：“凡臟腑經(jīng)絡之氣，皆肺氣之所宣?！狈粗?，如果氣的運行失調，出現(xiàn)氣虛、氣滯的病理狀態(tài)則有利于肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展。

1.2 血與肺結節(jié)的關系

血是循行于脈中而富有營養(yǎng)的紅色液態(tài)物質，是構成人體，維持人體生命活動最基本的物質之一?！毒霸廊珪ぱY》中記載：“凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調暢，凡形質所在，無非血之用也，凡形質所在，無非血之用也……凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病?！毖耗軌蜃虧櫤湾︷B(yǎng)臟腑組織，在人體生命活動中具有重要作用。肺臟宣發(fā)肅降，調節(jié)全身的氣機，氣機的升降正常血液才能夠正常運行于全身，若血液運行失常，則易形成痰瘀等病理產(chǎn)物，最終有利于肺結節(jié)的形成。

氣與血是人體兩種主要的基本物質，與人體生命活動息息相關?！峨y經(jīng)·二十二難》有云：“氣主呴之，血主濡之?！睔馐茄荷珊瓦\行的動力，血是氣的化生基礎和載體，又有“氣為血之帥，血為氣之母”，氣與血相輔相成，關系密切。肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展往往與氣血失調有關。

2 從病因學探討肺結節(jié)與氣血的關系

2.1 內因：肺氣虛為肺結節(jié)產(chǎn)生的根本原因

肺為五臟之一，相傅之官，與五臟六腑關系密切，《素問·玉機真藏論篇》記載“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝，……腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而肺受氣于腎，傳之于肝，氣舍于脾，至心而死。腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而死”，因此情志不遂，肝氣郁結，飲食所傷，脾失健運，勞逸失調，耗傷氣血，先天不足或房勞過度，腎精失養(yǎng)均能導致肺的臟腑功能失調，氣血津液輸布失常，形成痰瘀等病理產(chǎn)物，促進形成肺結節(jié)，可見肺結節(jié)的形成除了與肺本身以外還與肝、脾、腎三臟關系密切[6]。

2.2 外因：外感六淫、霧霾，吸煙等是發(fā)病的直接原因

肺為嬌臟，在竅為鼻，喉為肺之門戶，肺經(jīng)肺系通過喉鼻直接與外界相通，自然界的清氣和體內產(chǎn)生的濁氣在呼吸吐納之間進行交換，“肺者，五臟六腑之蓋也”，肺位最高，肺在體合皮，其華在毛，皮毛是外邪接觸人體的第一道防線，風寒燥濕、霧霾等外來致病因素侵襲皮毛內合于肺或經(jīng)喉鼻直接入肺均可耗傷肺氣導致氣血失調，氣血津液不能正常輸布而成肺結節(jié)[6]。張曉梅等[7]認為肺結節(jié)的外來致病因素有異于常見的風寒、風熱、風燥等急驟損肺，而是風寒暑濕燥火和霧霾等慢慢隱襲犯肺，從而在肺臟最薄弱的部位停聚誘發(fā)肺結節(jié)。

3 肺結節(jié)形成的病機

3.1 氣虛痰瘀阻絡

肺結節(jié)的形成不是一朝一夕，有形之邪成形之前必然經(jīng)歷正邪相搏進而正氣虧虛，邪氣趁虛而入的過程，正如《素問·評熱論篇》所說：“邪之所湊，其氣必虛?！比梭w之氣的生成與功能發(fā)揮與肺脾腎三臟關系密切，具體表現(xiàn)為腎為生氣之根，脾為生氣之源，肺為生氣之主[8]。疾病初期，外感六淫、煙毒等邪氣犯肺，衛(wèi)氣不能抵御外邪則肺氣機不能正常宣降，或見咳嗽、氣喘等癥狀，若未得到及時有效治療，疾病遷延，容易耗傷肺氣。土生金，子病及母或飲食不潔可致脾氣虧虛、脾失健運。金生水，母病及子或先天不足可致腎氣不足，腎失蒸化。血和津液在脈道中的正常運行依賴氣的推動，肺、脾、腎三臟的臟腑之氣不足，運行推動無力，水液輸布障礙，聚而瘀滯生痰，阻滯脈絡[6]。氣虛、痰濁、瘀血三者不可割裂，三者雜至，合而為病，相互作用，在疾病的不同階段各有側重，或氣虛甚，或血瘀甚，或痰濁甚[9]。

3.2 氣滯血瘀痰凝

情志活動是人體的精神意識對外界事物的反應，主要有喜怒憂思悲恐驚“七情”，若精神刺激過于持久或強烈超過人體的調節(jié)適應范圍會導致神氣失常，臟腑、氣血功能紊亂。情志活動與多種疾病的發(fā)生發(fā)展預后有密切的關系[10-11]。肝主疏泄，調暢氣機，使臟腑經(jīng)絡之氣的運行暢通無阻，具有調暢情志的機能，強烈或持久的情志刺激可影響肝氣的疏泄功能，肝氣郁滯，影響精血津液的運行輸布，易至血瘀痰凝而發(fā)為本病。

4 肺結節(jié)的治療

肺結節(jié)屬本虛標實之證，其表現(xiàn)為整體正氣虛而局部邪氣聚集為實，補益氣血、顧護正氣應貫穿肺結節(jié)防治的始終，正氣不僅是人體抵御外邪的能力，更是人體適應外界環(huán)境變化的能力，損傷修復的能力，氣血運行條暢，正氣充足，肺絡通而不滯則不易形成肺結節(jié)，已成形的肺結節(jié)更容易消散。

肺結節(jié)的形成是疾病成長出來的果實，果實的長成離不開種子和土壤，種子在肺結節(jié)的形成過程中可以理解為外邪，土壤可以理解為中醫(yī)的體質，只有人體的環(huán)境適合肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展才會有肺結節(jié)疾病的出現(xiàn)。

4.1 治未病理論指導下的肺結節(jié)治療。

4.1.1 未病先防：祛除發(fā)病誘因 “未病先防，已病防變”針對肺結節(jié)始動因素的干預體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。中醫(yī)強調整體調理，強調天人合一，心身合一[6]。肺氣虛是肺結節(jié)形成的根本原因，祛除發(fā)病誘因，防治肺氣虧虛是該階段的主題，具體措施為：(1)避外邪，“虛邪賊風，避之有時”，肺結節(jié)的預防不僅要避免六淫邪氣還要避免接觸香煙，污染空氣等有害因素。(2)暢情志，肝主疏泄，與情志關系密切，肝氣升發(fā)，肺氣肅降，只有升降協(xié)調，全身氣機才能調暢，氣血才能調和。(3)節(jié)飲食，飲食不當容易耗傷脾氣，脾與肺為母與子的關系，肺氣宣降，脾氣運化，“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”只有肺脾兩臟功能正常，氣血津液才能正常生成輸布。(4)適勞逸，適當活動可以促進氣血運行，防止其瘀滯，過勞則易耗傷氣血，起到相反的作用。(5)慎起居，人體氣血存在“暮則入，朝則出”的運行規(guī)律，只有休作有時，氣血才能夠足以抗邪。

4.1.2 已病防變：改變肺結節(jié)生長的環(huán)境 肺結節(jié)大部分是在體檢過程中發(fā)現(xiàn)的，臨床上癥狀不典型或無癥狀，對于傳統(tǒng)中醫(yī)來說可能會面臨“無證可辨”的處境?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展與腫瘤微環(huán)境關系密切，只有人體的環(huán)境和局部的微環(huán)境適合腫瘤的發(fā)生發(fā)展，人才會得腫瘤疾病，腫瘤才能出現(xiàn)增殖、轉移等進展，不管是局部腫瘤微環(huán)境還是腫瘤患者身體的大環(huán)境都可以稱之為腫瘤的“土壤”。同樣肺結節(jié)也有其發(fā)生發(fā)展的“土壤”，中醫(yī)糾正偏頗體質的過程可以說是調整人體環(huán)境的過程[12-13]。有研究顯示[14]通過中醫(yī)糾正體質偏頗有助于穩(wěn)定癥狀缺失、無證可辨孤立性肺結節(jié)患者的病灶，防止結節(jié)惡變。還有研究通過觀察180例肺結節(jié)患者后發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)患者以陽虛質、氣郁質、氣虛質最為多見，陽虛質、氣郁質、氣虛質可能是惡性肺結節(jié)的好發(fā)體質[15]。

4.2 消除有形之邪

肺結節(jié)作為一種病理產(chǎn)物可以說是一種病態(tài)的“果實”。肺癌是肺結節(jié)的危險預后，2018年的肺結節(jié)診治專家共識推薦通過臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術和手術活檢、篩查肺癌高危人群多維度評估肺結節(jié)良惡性，并根據(jù)肺癌風險評估分為低危、中危和高危肺結節(jié)[16]。對于無法確定性質，沒有明顯惡性征象的中低危肺結節(jié)可以采用中藥內服使其消散，并結合CT隨訪；若結節(jié)生長或伴有其他高危惡性征象，單憑藥物的力量已經(jīng)不能使其消散，此時應采取內外結合的手段，外科手術直接祛邪，中藥內服以扶正，達到扶正祛邪的目的。

4.2.1 中低危肺結節(jié)：結者散之 此階段，肺結節(jié)有形之邪已經(jīng)形成，邪氣聚集成形，即使祛除致病因素，正氣也難以使有形之邪得以消散，正如《素問·至真要大論篇》所說“結者散之”，需要利用“行氣、化痰、散結、通絡”的方法來治療，必須借助藥物力量以扶助正氣，同時直接作用于肺結節(jié)以祛邪，具體到中藥治療上來則治法以補益氣血，化痰散結通絡為主進行辨證治療?；▽毥鸾淌谡J為肺結節(jié)為虛痰挾瘀成窠囊之病，治療上以治內痰為治本之法，常選用可通透窠囊的藥物如蒼術、白術、白芥子、竹瀝等[17]。朱佳教授認為肺結節(jié)正虛為本，痰瘀為標，化痰散結方面根據(jù)痰熱痰濕的不同常選用瓜蔞、浙貝或天南星、半夏等藥物，同時常選用白芥子、桂枝等溫通助陽之品以輔助有形之邪消散；對于肺結節(jié)的消散還注重對肝、肺之氣的調理，常用桔梗、枳殼二藥，一升一降，宣暢氣機，合杏仁、白前、款冬花、紫菀等可降氣止咳，合柴胡、白芍、香附、郁金則疏肝解郁[18]。劉麗坤教授認為肺結節(jié)為痰瘀相互搏結而成，治療扶正應貫穿始終，“養(yǎng)正積自消”強調補益肺脾之氣，同時祛邪恰如其分，常在肺結節(jié)治療中加入抗癌解毒中藥以“先安未受邪之地”，但祛邪力度應恰如其分，不宜過度，恐“無使之過，傷其正也”[19]。武維屏教授采用化痰、散結、活血、通絡、解毒、祛風六法治標，益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽四法治本，標本兼治達到通肺氣、通肺絡、散結節(jié)之目的[6]。

4.2.2 高危肺結節(jié)：客者除之 有形之邪形成，在一定的范圍內，采用藥物即可達到使有形化無形的目的，但是對于頑固的有形之邪，藥物的作用有限，不能達到治療目的。肺結節(jié)體積很小，往往存在于細小肺絡，對肺的正常的生理功能產(chǎn)生的影響很微小，因此對不再生長，固定不移的“良性”肺結節(jié)可定期復查。根據(jù)結節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤—肺界面、內部結構特征表現(xiàn)為“惡性”的肺結節(jié)，作為外來邪氣應該采用“客者除之”的治療手段使之從體內清除[20]。目前多采用電視輔助胸腔鏡手術、開胸手術以及縱隔鏡，肺結節(jié)手術方式，首選電視輔助胸腔鏡手術下肺段切除術或肺葉切除術[21]。術后可采用中藥來補益氣血，恢復正氣，補氣可選用生黃芪、黨參、靈芝、茯苓等相配伍，能夠平補肺脾之氣，氣足臟實，本立基筑，虛損得填[22]。

肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展過程中，“環(huán)境”始終是肺結節(jié)形成的關鍵因素，環(huán)境包括人體接觸的外環(huán)境和人體自身的環(huán)境，外環(huán)境主要指自然環(huán)境和生活環(huán)境是外來致病因素的來源，人體自身環(huán)境的異常是肺結節(jié)萌芽的土壤，具體表現(xiàn)為氣血失調、正氣不足等引起的相關癥候。未病先防，已病防變，因此補益氣血、顧護正氣要貫穿肺結節(jié)防治的始終。

5 結語

目前臨床上治療肺結節(jié)還處于一個探索階段，更有效、更精準的診斷和治療措施有待進一步開發(fā)。在臨床上，中醫(yī)藥參與治療肺結節(jié)有較好的效果，其病機與治療需要進一步探討，以構建肺結節(jié)防治的中醫(yī)模式，使中醫(yī)藥在肺結節(jié)的防治中發(fā)揮更大的力量。中醫(yī)氣血理論與肺結節(jié)關系密切，氣血失調、肺氣不足對肺結節(jié)的發(fā)展起到關鍵作用，在氣血理論指導下的辨證論治全程防治肺結節(jié)有望改善肺結節(jié)的防治效果，為肺結節(jié)的防治提供新的思路。