53例非新生兒破傷風的重癥監(jiān)護體會*

劉慧卿，龍建華，張興文，田馨怡

(湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院)急診醫(yī)學科，長沙 410005)

非新生兒破傷風是指年齡超過28 d，因皮膚或黏膜有破口并暴露于破傷風梭狀芽孢桿菌的環(huán)境中而罹患的一種疫苗可預防的疾病[1]。在發(fā)達國家，有效的破傷風主動免疫已大大降低了發(fā)病率，但仍是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，這主要與發(fā)展中國家的高發(fā)病率和病死率有關(guān)[2-3]。隨著1978年兒童計劃免疫的實施，破傷風在我國發(fā)病率和病死率已有所下降[11]，但在健康意識較差、醫(yī)療條件有限、創(chuàng)傷機會較多的農(nóng)村地區(qū)以及城市環(huán)衛(wèi)保潔、建筑工地等群體中，該病仍較為多見，且重癥發(fā)病率較高。本研究分析破傷風患者病例資料，總結(jié)其護理要點及預后因素，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012—2019 年湖南省人民醫(yī)院診治的破傷風患者53例，其中男38例，女15例；年齡(55.17±11.98)歲，潛伏期3～148(19.41±24.90)d。全部患者診斷均符合破傷風診斷標準。受傷原因：發(fā)病前有典型創(chuàng)傷史者(包括穿刺傷、切割傷、砸傷、跌傷、燒燙傷、動物致傷)48 例(90.57%)，其中1例為靜脈注射毒品；無明顯創(chuàng)傷史者5例(9.43%)。53例患者中25例痊愈出院，21例好轉(zhuǎn)出院，5例自行出院，2例不詳。

1.2 護理方法

1.2.1 中和毒素 破傷風發(fā)病后，破傷風梭狀芽孢桿菌在缺氧的條件下會發(fā)育為繁殖體并釋放大量痙攣毒素對神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損傷，因此，應在發(fā)病后盡早進行破傷風被動免疫，中和循環(huán)系統(tǒng)中的毒素。常用的破傷風被動免疫制劑包括破傷風人免疫球蛋白、破傷風抗毒素和馬破傷風免疫球蛋白(由破傷風抗毒素進一步柱層析純化所得)。破傷風人免疫球蛋白是首選，無須皮試，在破傷風人免疫球蛋白緊張的情況下，可選擇破傷風抗毒素，使用前需進行皮試，皮試陰性者方可進行肌內(nèi)注射。如皮試陽性者，則需要進行脫敏注射。采用破傷風免疫球蛋白(HTIG)3 000～6 000 IU，直接一次肌內(nèi)注射或多點肌內(nèi)注射[5]；或破傷風抗毒素每日50 000～200 000 IU靜脈滴注，連續(xù)使用5～7 d。同時應用抗生素治療，首選青霉素或甲硝唑，抑制破傷風梭狀芽孢桿菌，減少細菌釋放破傷風毒素。

1.2.2 控制痙攣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 破傷風患者發(fā)病后的主要癥狀為肌肉痙攣，特征性臨床表現(xiàn)有張口受限、苦笑面容，肌張力增高出現(xiàn)“角弓反張”，若不加控制，患者可持續(xù)至死，如持續(xù)的膈肌、呼吸肌痙攣可導致通氣困難；自主神經(jīng)功能障礙可引發(fā)心搏驟停或循環(huán)衰竭，是重癥破傷風的主要死因[10]。具體措施包括：①避免刺激：將患者單間隔離安置，保持室內(nèi)安靜、遮光，并盡量減少探視及不必要的操作。②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑和肌松劑的使用：苯二氮類適合控制肌肉痙攣，常用地西泮和咪達唑侖，鎮(zhèn)痛劑臨床常用芬太尼、瑞芬太尼等[5]；對于病情嚴重的破傷風患者，若單獨大劑量使用苯二氮類控制痙攣不滿意時，在有創(chuàng)機械通氣的支持下，可聯(lián)合使用肌松藥(如維庫溴銨)，以增強鎮(zhèn)靜解痙效果,減少藥物不良反應，提高救治成功率[7]。應用鎮(zhèn)靜、肌松藥過程中，嚴密觀察抽搐時間、次數(shù)和間隔時間，采用鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)評分評估鎮(zhèn)靜效果。鎮(zhèn)靜深度的選擇根據(jù)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南建議，對破傷風輕癥患者設(shè)定淺鎮(zhèn)靜目標，RASS評分目標值-2～1分；對重癥患者設(shè)定深度鎮(zhèn)靜目標，RASS評分目標值-4～-3分[8-9]。③自主神經(jīng)功能障礙的護理：自主神經(jīng)功能障礙可引發(fā)心搏驟?；蜓h(huán)衰竭，是重癥破傷風死亡的主要原因[10]。阿片類藥物可用于糾正患者自主神經(jīng)功能障礙，首選嗎啡[11]，負荷劑量5 mg后0.5～1.0 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入，使用過程中嚴密監(jiān)測血壓，及時處理低血壓；高熱患者采用降溫毯降溫；及時更換汗?jié)褚挛?，行溫水擦浴，保持皮膚干潔。還需嚴密觀察生命體征變化，定期監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡。④關(guān)節(jié)和肌肉的被動運動：每日進行關(guān)節(jié)的被動活動、肌肉按摩，可緩解痙攣和肌肉緊張，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3 氣管切開術(shù)后護理 重癥破傷風患者由于喉痙攣、氣道分泌物多等原因易引起窒息及肺部感染難以控制，氣管切開對重型破傷風患者十分重要。氣管切開術(shù)后護理中要密切觀察患者病情變化，避免肺部并發(fā)癥發(fā)生。①保持口腔清潔：氣管切開術(shù)后口咽部分泌物較多且有異味，應檢查有無口腔黏膜破損、痰痂形成，酌情使用漱口液或生理鹽水清潔口腔，每日2～3次，保持口腔清潔，預防肺部感染。②體位應利于患者氣道通暢：氣管切開后宜無枕平臥或低枕仰臥位，使頸部舒展以利呼吸。抽搐控制后可抬高床頭15°～45°，預防墜積性肺炎的發(fā)生。③套管護理：套管固定帶松緊適宜，以能通過一指寬為宜。每班檢查氣管切開傷口敷料是否清潔、干燥，每日更換1～2次，若有污染、浸濕及時更換。塑料套管氣囊每日定時檢查氣囊壓力。④持續(xù)氣道濕化：氣管切開后易造成呼吸道水分流失，分泌物黏稠而阻塞管腔，呼吸道纖毛運動清潔功能停止，呼吸道順應性和功能殘氣量降低，出現(xiàn)肺萎縮，從而影響正常的呼吸功能。予以高壓泵持續(xù)氣道濕化，并根據(jù)分泌物黏稠度調(diào)節(jié)濕化力度。霧化吸入每日4～6次，每次15～20 min，以稀釋痰液，防止分泌物黏稠、痰液難以吸出而墜積肺部。⑤保持氣道通暢：應及時吸出呼吸道分泌物。應選擇大小適中、軟硬適度的吸痰管，可減輕吸痰對患者的刺激。吸痰的順序堅持由內(nèi)向外，即氣道、口腔、鼻腔的原則，嚴禁反向操作。吸痰管一用一丟，不得重復使用，避免醫(yī)源性交叉感染，若痰液黏稠不易吸出，可先向氣管內(nèi)滴入無菌生理鹽水 3～5 mL，待患者呼吸數(shù)次后再吸。操作時，緩慢、間斷注入藥物，患者吸氣時滴入藥物，呼氣時停止，以避免氣流影響使藥物溢出。應把握好吸痰負壓強度，嚴格控制在150～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。負壓過高可引起局部毛細血管破裂出血，使患者呼吸痛苦且會對呼吸、心率、血壓造成不良影響。負壓過低常吸痰不盡，增加不良刺激，導致抽搐。若痰多一次吸不盡，應先退管，予氧氣吸入，待呼吸平穩(wěn)再吸，抽搐嚴重時也需暫停吸引。吸痰動作宜輕柔，切忌粗暴。吸痰前后密切觀察患者血氧飽和度指數(shù)，適當增加氧流量，同時嚴密監(jiān)測患者的心率及面色。

2 討論

該院診治的破傷風患者主要是高年齡組人群，與國內(nèi)其他研究者[12-14]的結(jié)論一致?？赡芘c我國實施計劃免疫的時間有關(guān)，百白破疫苗是在1978年開始強制性接種，1978年出生以后的人群自身有破傷風抗體的保護，而1978年以前出生的人缺乏破傷風抗體的保護，感染后易發(fā)病。部分年輕人群發(fā)病的原因可能是破傷風抗體濃度隨著年齡增長而逐漸衰減。所以建議提高國內(nèi)中老年人群的疫苗接種覆蓋率，可對中老年人進行破傷風防疫知識科普宣傳，特別是健康意識差、文化程度低的低收入勞動群體。還建議對于兒童時期完成了含破疫苗全程免疫的人群應在合適的時間進行加強免疫，以消除這種可預防的致命疾病[4]。

本研究結(jié)果顯示，破傷風的發(fā)病在性別上也有明顯差異，男性發(fā)病率多于女性。原因可能是男性主要從事重體力勞動，所以受傷的機會較多。加上患者的工作、生活環(huán)境和醫(yī)療條件相對較差，患者傷后并未嚴格清創(chuàng)，感染破傷風梭菌風險較高，有些患者甚至將傷口包扎得嚴嚴實實，為破傷風梭狀芽孢桿菌創(chuàng)造適宜的厭氧環(huán)境。該院診治患者81.13%來自其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診，可能因基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療條件及臨床經(jīng)驗相對有限，使破傷風患者進一步惡化風險增加。

非新生兒破傷風患者的病死率很高(全球范圍內(nèi)30%～50%)[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，我國2019年制定了《非新生兒破傷風診療規(guī)范》和《外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑使用指南》。根據(jù)這項回顧性研究、診療規(guī)范和指南，可以發(fā)現(xiàn)改善ICU的基本護理和加強預防破傷風的疫苗接種程序，是降低這種致命的、被忽視的疾病引起死亡的關(guān)鍵措施。目前，國內(nèi)破傷風臨床診治水平參差不齊，對于癥狀不典型的破傷風容易誤診，一旦誤診患者可能錯過最佳治療時機。重癥患者若救治護理不及時，會迅速發(fā)展為呼吸窘迫綜合征并窒息。故在重癥破傷風的救治中，應根據(jù)病情及嚴重程度評估盡早入住ICU，為患者提供重癥監(jiān)護護理需求，重點加強氣道管理和痙攣控制，嚴密監(jiān)測抽搐及呼吸情況，做到有效病情觀察、及時護理干預，防止并發(fā)癥，同時給予支持性照護及心理護理、營養(yǎng)支持。

在破傷風的防治中應改變預防理念，對非新生兒人群，因破傷風梭菌分布廣泛，其芽孢可在人體潛伏數(shù)月至數(shù)年，不僅皮膚、黏膜有外傷或破損的人易感，皮膚、黏膜、軟組織有細菌感染史或有消化道破損病史者也可能誘發(fā)破傷風[1,10]。因此破傷風重在預防，可采用破傷風類毒素進行暴露前的免疫。傷口暴露以后破傷風預防的關(guān)鍵在于兩個重要措施：一是早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)；二是主被動免疫制劑聯(lián)合應用，被動免疫產(chǎn)效快、保護時間短暫，但全程主動免疫后保護時間可以長達5～10 a，因此主被動免疫制劑聯(lián)合應用是治療破傷風最有效的方法[2]。值得一提的是破傷風患者治愈后不會獲得免疫力，所以也應進行破傷風類毒素全程免疫，防止疾病再復發(fā)[1,4-5]。在使用被動免疫制劑緊急預防的基礎(chǔ)上同時考慮主動免疫，這也符合WHO的意見，不僅可提高患者的生存質(zhì)量，還能減輕醫(yī)療負擔。