音樂療法在帕金森病護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

黃海濤，陳姝玉，梁 爽，孔德仁，陳超然*

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康研究所，河南 475004；2.信陽航空職業(yè)學(xué)院航空工程學(xué)院

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是老年人群中較為常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常等運動障礙為主要特征，同時伴有大量非運動癥狀[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，帕金森病的全人群患病率約為0.3%，是僅次于阿爾茨海默病的第二大神經(jīng)退行性疾病[2]。作為一種典型的老年慢性疾病，其患病率在老年人群中倍增，發(fā)達(dá)國家65 歲以上老年人群的患病率為1%～2%，85 歲以上老年人群的患病率增加到3%～5%[3]；我國65 歲以上人群中帕金森病患病率約為1.7%[4]。隨著社會老齡化的發(fā)展，我國帕金森病的患病率還將逐漸升高[5]。帕金森病作為一種慢性進(jìn)展性疾病，目前尚無完全逆轉(zhuǎn)和治愈的有效方法[6]，加之老年病人自身條件和用藥的局限性讓越來越多的研究者將目光轉(zhuǎn)向非藥物干預(yù)方法。非藥物療法包括作業(yè)療法、物理療法、正念冥想、音樂療法等[7]，其中音樂療法成本低、容易實施，并且能夠改善帕金森病人的運動、非運動癥狀，提高生活質(zhì)量，逐漸受到學(xué)者的重視和關(guān)注[8]。歐美國家中音樂療法在帕金森病領(lǐng)域中的應(yīng)用已較為成熟[9]，我國對帕金森病病人的音樂療法與國外相比起步較晚，關(guān)于音樂療法在帕金森病護(hù)理中應(yīng)用的研究也相對較少。

1 音樂療法相關(guān)概念及作用機(jī)制

1.1 音樂療法的定義 由于音樂療法涉及學(xué)科較為廣泛，應(yīng)用領(lǐng)域龐雜，受不同國家或地區(qū)的文化、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件等因素的影響，加之各國音樂療法學(xué)專家開展音樂療法的領(lǐng)域和方法不同，國際上關(guān)于音樂療法尚沒有統(tǒng)一的學(xué)科定義標(biāo)準(zhǔn)。美國音樂療法協(xié)會（American Association of Music Therapy,AAMT）認(rèn)為，音樂療法是一種臨床的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的使用音樂干預(yù)手段實現(xiàn)個性化目標(biāo)，且獲得專業(yè)人員批準(zhǔn)的音樂療法項目[10]。我國有學(xué)者在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上將其定義為：以音樂的實用性功能為基礎(chǔ)，按照系統(tǒng)的治療流程，應(yīng)用音樂或音樂相關(guān)的體驗作為手段治療疾病或促進(jìn)身心健康的方法。只要是系統(tǒng)、有目的、有計劃地應(yīng)用音樂作為手段從而達(dá)到促進(jìn)被治療者身心健康的目的的治療方法和治療活動，都應(yīng)屬于音樂療法的范疇[11]。目前，音樂療法界公認(rèn)的相對權(quán)威的說法是Temple University 音樂療法學(xué)專家Bruscia 教授在《定義音樂療法》一書中對音樂療法所下的定義：音樂療法是一個科學(xué)系統(tǒng)的治療過程，在這個過程中治療師使用音樂體驗的各種形式，以及在治療師與治療對象之間作為動態(tài)的變化力量而發(fā)展起來的關(guān)系，幫助被治療者達(dá)到健康的目的[12]。

1.2 音樂療法的干預(yù)方式 根據(jù)音樂療法的性質(zhì)及其應(yīng)用方式可將音樂療法分為3 種類型。①主動音樂療法：大多采用治療師與病人合作的方式，通過讓病人唱歌、跳舞等形式調(diào)節(jié)病人情緒，以逐步提高病人適應(yīng)外界的能力[13]，是國外康復(fù)機(jī)構(gòu)和精神病院的主要治療方法之一。②被動音樂療法：多注重治療師的引導(dǎo)作用，常在病人休息時進(jìn)行，讓病人在欣賞音樂和感受音樂的過程中，通過音樂的節(jié)奏、音色等因素影響人的神經(jīng)系統(tǒng)，從而達(dá)到治療的作用[13]。③綜合療法：綜合療法往往是主動、被動雙管齊下，并不限于哪種方法的使用，如在繪畫時聽音樂以陶冶情緒，或用音樂導(dǎo)引練習(xí)氣功等。通過綜合考慮音樂風(fēng)格、人格類型、文化背景、興趣愛好、職業(yè)等因素開出音樂處方實行辨證施樂[14]。

1.3 音樂療法的作用機(jī)制 目前，關(guān)于音樂療法機(jī)制方面的研究還比較薄弱，綜合國內(nèi)外的一些研究和生理實驗報告，其機(jī)制大體可概括為以下3 個方面。

1.3.1 大腦邊緣系統(tǒng)學(xué)說 神經(jīng)生理學(xué)研究表明，輕松愉快的音樂能夠促進(jìn)大腦釋放乙酰膽堿和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善大腦皮層功能；還可作用于主管人腦情緒的下丘腦和邊緣系統(tǒng)等神經(jīng)中樞，對情緒進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)[15]；另外還能通過大腦邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)軀體運動植物神經(jīng)功能，促進(jìn)身心健康[16]。

1.3.2 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)學(xué)說 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以整合身體復(fù)雜的血管運動反應(yīng)和非條件反射，也能對腦血管的張力和腦組織的營養(yǎng)等進(jìn)行調(diào)節(jié)，擁有對一切刺激產(chǎn)生反應(yīng)的能力[17]。輕松愉快的音樂可作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，提高或降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動水平，對特殊和非特殊投射系統(tǒng)、內(nèi)臟和內(nèi)分泌機(jī)能、心理過程、醒覺和注意力產(chǎn)生影響，對大腦皮質(zhì)各部分功能與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)[18]，從而改善個體神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能。

1.3.3 共振學(xué)說 共振學(xué)說認(rèn)為人體的每個細(xì)胞都在做微小振動[17]。音樂作為一種和諧的聲波具備一定的規(guī)律和變化頻率，當(dāng)其與人體內(nèi)部的振動頻率、心理節(jié)奏相一致時，會引起肌肉、腦電波等的和諧共振，從而激發(fā)能量，協(xié)調(diào)機(jī)能[18]，促進(jìn)個體身心健康發(fā)展。

2 音樂療法應(yīng)用于帕金森病人的效果

2.1 改善運動障礙，增加運動協(xié)調(diào)性 運動障礙如震顫、肌強直、運動遲緩等是帕金森病人的典型癥狀，不但限制了病人的功能獨立性，增加了跌倒的風(fēng)險，還給病人生理和心理增加了巨大負(fù)擔(dān)。音樂療法可在一定程度上幫助緩解帕金森病人的運動障礙[19]。Bernatzky等[20]對11 例男性帕金森病人實施音樂療法方案，用維也納測試系統(tǒng)（VTS）測量病人在聽音樂前后的身體運動協(xié)調(diào)性，研究發(fā)現(xiàn)實施音樂療法后病人肢體瞄準(zhǔn)和直線追蹤方面有顯著改善。Harrison 等[21]從華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院招募了23 例帕金森病人進(jìn)行音樂療法實驗，研究者讓病人邊走邊唱自己熟悉且韻律感強的歌曲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)病人以與舒適的步態(tài)步調(diào)相匹配的節(jié)奏唱歌時，可以改善步態(tài)的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，同時還增強了病人的語言清晰度和聲音強度。有節(jié)奏的音樂刺激可能會繞過大腦皮層的運動輔助區(qū)，直接作用于大腦運動前區(qū)皮質(zhì)改善病人的運動協(xié)調(diào)性[13]。研究顯示，主動音樂療法可以顯著改善帕金森病人的步態(tài)和穩(wěn)定性，并且增強帕金森病人的自信心[22]。音樂療法能激活病人的皮層基底節(jié)運動回路，同時改善病人大腦邊緣和運動系統(tǒng)之間的聯(lián)系，進(jìn)而明顯改善帕金森病人的運動遲緩癥狀[13]。Pohl 等[23]將18 例帕金森病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組采用音樂療法，病人根據(jù)音樂節(jié)拍做一些特定的舞蹈動作或跟著音樂唱歌，對照組則采用傳統(tǒng)理療方式，結(jié)果顯示干預(yù)組病人在身體靈活性、步態(tài)等方面較對照組有顯著改善，病人的跌倒次數(shù)也顯著減少，與相關(guān)研究結(jié)果[24?25]一致。國內(nèi)也有學(xué)者針對音樂療法對帕金森病人的作用做了相關(guān)研究。李學(xué)等[26]研究平板訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法對帕金森病人凍結(jié)步態(tài)的影響，結(jié)果顯示平板訓(xùn)練聯(lián)合音樂干預(yù)能夠顯著緩解帕金森病人凍結(jié)步態(tài)，減少摔跤次數(shù)。朱燕等[27]研究也發(fā)現(xiàn)，自我牽伸結(jié)合節(jié)拍型音樂療法對帕金森病人的下肢運動功能提升較為明顯。

2.2 提高認(rèn)知能力，改善吞咽功能和言語障礙 隨著病情的進(jìn)展，帕金森病人會出現(xiàn)認(rèn)知能力下降、吞咽不暢和言語障礙，給病人帶來許多不便。音樂療法作為一種成本低廉、易于獲取的干預(yù)方式，在帕金森病人中發(fā)揮著重要作用。有研究招募了25 例帕金森病高齡病人為研究對象，實驗組病人接受音樂療法24 周，對照組不進(jìn)行任何干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組病人認(rèn)知能力、處理速度、注意力、記憶能力較對照組有明顯改善[22]。美國一項研究對27 例帕金森病人進(jìn)行音樂療法干預(yù)后，病人吞咽功能明顯改善，同時說話吐字也更加清晰[28]，但在實驗干預(yù)的過程中使用多個研究人員進(jìn)行干預(yù)和評估，無法保證被測病人的2 次評估是由相同的研究人員完成，因此不同的評估者的主觀因素可能會影響評估結(jié)果。Haneishi[29]對4 例帕金森病人進(jìn)行了為期1 個月的音樂干預(yù)，結(jié)果顯示音樂療法提高了帕金森病人的聲音強度和語言清晰度。和諧而又有節(jié)奏感的音樂能夠有效改善帕金森病人的認(rèn)知能力，同時也有利于病人的言語康復(fù)[30]。Elefant 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病人很難維持呼氣壓力，而呼氣壓力又有助于維持聲帶振動所需的聲門下壓，因此，病人表現(xiàn)為聲音強度不足，言語障礙。有研究表明，唱歌比說話需要更大的呼氣壓力，因此，帕金森病人唱歌時要求他們有意識地控制呼氣壓力，將使其能夠建立腹部肌肉力量和協(xié)調(diào)性，從而改善病人的吞咽功能和言語障礙[32]。

2.3 改善負(fù)性情緒，提高病人生活質(zhì)量 帕金森病人的臨床表現(xiàn)除了典型的運動癥狀外，還會出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙等神經(jīng)精神癥狀，給帕金森病人帶來嚴(yán)重影響，如降低生活質(zhì)量、加重運動障礙等[33]。吳彩蝦等[34]為了探究音樂療法對帕金森病人情緒的影響，將80 例帕金森病人隨機(jī)分為對照組和實驗組各40 例，對照組接受常規(guī)治療，實驗組病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受音樂干預(yù)，通過漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估干預(yù)后的效果，結(jié)果顯示實驗組抑郁評分明顯下降，并激發(fā)了病人積極的情緒狀態(tài)。Pacchetti 等[13]對32 例帕金森病人進(jìn)行為期3個月的隨機(jī)對照實驗發(fā)現(xiàn)，接受音樂干預(yù)的帕金森病人調(diào)節(jié)情緒的能力明顯提高，同時病人也對音樂療法提供的社交和創(chuàng)造性的交流方式表達(dá)了欣賞和喜愛，幸福指數(shù)也明顯增高。此結(jié)果與瑞典的一項研究結(jié)果[23]一致。帕金森病人可通過唱歌、聽音樂緩解疲勞感，增加病人對生活的信心，提升其生活質(zhì)量[29]；接受音樂療法的帕金森病人的負(fù)面情緒隨著時間的推移而逐漸減少，生活質(zhì)量明顯提高[35]。有研究發(fā)現(xiàn)，聽音樂和表演音樂會影響病人不同的大腦區(qū)域，包括認(rèn)知、感覺運動區(qū)域甚至情緒過程，激活內(nèi)啡肽相關(guān)的大腦快感回路從而改善病人的負(fù)性情緒，使病人保持積極的態(tài)度[23]。由此可見，音樂療法可對帕金森病人的情緒和行為產(chǎn)生積極的影響，對病人是一個有益的活動，可改善焦慮、抑郁等不良情緒，提高病人的生活質(zhì)量。

3 目前研究存在的不足

3.1 缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對照實驗 音樂療法在帕金森病人中的應(yīng)用研究多為小樣本的研究，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對照實驗，研究可信度降低，研究結(jié)果缺乏說服力，不利于音樂療法在帕金森病人康復(fù)中的應(yīng)用與發(fā)展。因此，需要更多的高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照實驗研究音樂療法在帕金森病人中的治療效果。

3.2 機(jī)制未明 目前，音樂療法還沒有統(tǒng)一的學(xué)科定義標(biāo)準(zhǔn)，其作用機(jī)制也尚未完全明確。因此，今后的研究應(yīng)結(jié)合心理學(xué)、生理學(xué)等學(xué)科定量化研究音樂療法對人體的作用機(jī)制，從而建立完善的理論體系，為音樂療法在帕金森病人中的應(yīng)用提供進(jìn)一步理論支持。

3.3 效果評價指標(biāo)單一，缺乏完善的實踐指導(dǎo)方針關(guān)于音樂療法在帕金森病人應(yīng)用中的效果評價多采用醫(yī)院焦慮抑郁量表、生活質(zhì)量量表等問卷形式及少部分生理生化指標(biāo)，并且沒有完備的實踐操作指導(dǎo)方針。因此，建議未來研究進(jìn)一步探究音樂療法對多巴胺、乙酰膽堿等生化指標(biāo)以及核磁共振等生理學(xué)指標(biāo)的影響并制定系統(tǒng)的實踐指導(dǎo)方針，從而為音樂療法在帕金森病人中的應(yīng)用提供更為有效、科學(xué)的依據(jù)。

3.4 缺少與中醫(yī)理論相結(jié)合的研究 中醫(yī)理論體系與音樂療法有著源遠(yuǎn)的關(guān)系[36]。將音樂療法與針灸、按摩、推拿、氣功等傳統(tǒng)的中醫(yī)治療手段進(jìn)行有機(jī)結(jié)合對帕金森病人進(jìn)行綜合干預(yù)，并利用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)對其臨床應(yīng)用的可操作性和干預(yù)效果等方面進(jìn)行進(jìn)一步研究，為音樂療法在帕金森病人中的應(yīng)用提供進(jìn)一步參考。

4 小結(jié)

音樂療法作為一種發(fā)展相對成熟、安全、方便實施而又成本低廉的非藥物干預(yù)方法，被廣泛應(yīng)用于帕金森病人的康復(fù)中。音樂療法提高了病人與周圍環(huán)境的聯(lián)系能力，一定程度上緩解了帕金森病人的運動和非運動癥狀，對于在機(jī)構(gòu)環(huán)境和居家環(huán)境中護(hù)理和照顧帕金森病人具有重要意義。但目前的文獻(xiàn)仍具有一定的局限性，如多為小樣本的研究、干預(yù)時間較短，缺少大樣本的隨機(jī)對照實驗，沒有清晰的實踐指導(dǎo)方針并且在效果評價中缺乏對客觀生理指標(biāo)的采集等。因此，國內(nèi)外學(xué)者仍需不斷探討和完善音樂療法在帕金森病人中的應(yīng)用效果，結(jié)合不同文化特點，對音樂療法加以優(yōu)化，不但具有較高的社會和經(jīng)濟(jì)效益，更能促進(jìn)音樂療法在帕金森病人治療中的長遠(yuǎn)發(fā)展。