大動(dòng)脈炎合并腦梗死49例臨床分析

孔芳，黃旭，魏廉，蘇麗，廖秋菊，劉宏軍，趙義

大動(dòng)脈炎（Takayasu arteritis，TA）是一種病因不明的慢性非特異性血管炎性疾病，主要累及主動(dòng)脈及其主要分支，還可累及肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。血管的炎癥可引起動(dòng)脈狹窄、閉塞、擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤樣改變。文獻(xiàn)報(bào)道57%～80%的患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1-2]，其中腦梗死的發(fā)病率為5%～20%，是TA患者致殘或死亡的主要原因之一[3-7]。部分TA患者在首次腦梗死后會(huì)再次或多次發(fā)生腦梗死，目前關(guān)于TA合并腦梗死的文獻(xiàn)報(bào)道較多[5，8-9]，但針對(duì)首次腦梗死后患者病情如何進(jìn)展，腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)因素的研究較少。本文對(duì)TA合并腦梗死患者進(jìn)行回顧性研究，對(duì)腦梗死復(fù)發(fā)患者的臨床特征進(jìn)行分析，以期為臨床更好地防治TA合并腦梗死提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2010年1月-2020年6月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院風(fēng)濕免疫變態(tài)反應(yīng)科住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）制定的TA分類標(biāo)準(zhǔn)[10]；②病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等臨床資料完整；③頭顱MRI和（或）CT明確診斷腦梗死；④初次腦梗死后隨訪滿3年或死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②失訪或隨訪不滿3年；③腦出血；④心源性腦梗死；⑤合并其他結(jié)締組織病。

1.2 研究方法 根據(jù)患者隨訪時(shí)間內(nèi)發(fā)生腦梗死次數(shù)，分為腦梗死無復(fù)發(fā)組（僅1次腦梗死，隨訪期間無反復(fù)發(fā)作）和腦梗死復(fù)發(fā)組（患者隨訪期間出現(xiàn)2次及以上腦梗死）。觀察指標(biāo)包括：①一般資料：包括年齡、性別、TA發(fā)病年齡、首次腦梗死年齡等；②主要臨床特征：包括非特異性全身癥狀（如發(fā)熱、乏力等）、頭暈、視力下降、無脈、四肢血壓不對(duì)稱等，以及合并癥和首次腦梗死時(shí)TA活動(dòng)性判斷；③實(shí)驗(yàn)室檢查：首次腦梗死時(shí)紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、CRP，腦梗死后隨訪期間平均血脂水平；④影像學(xué)資料：血管超聲、CTA、MRI、MRA等；⑤治療情況：包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、抗血小板藥物、血管重建術(shù)等。

血管分型參照Numano等[11]的TA分型建議，分為6型。Ⅰ型：主動(dòng)脈弓的分支受累；Ⅱa型：升主動(dòng)脈和（或）主動(dòng)脈弓受累，主動(dòng)脈弓分支可同時(shí)受累；Ⅱb型：Ⅱa型基礎(chǔ)上，同時(shí)有胸降主動(dòng)脈受累但無腹主動(dòng)脈受累；Ⅲ型：僅胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和（或）腎動(dòng)脈受累；Ⅳ型：僅腹主動(dòng)脈和（或）腎動(dòng)脈受累；Ⅴ型：混合型，具有上述兩種或多種病變。疾病活動(dòng)度根據(jù)美國國家健康研究院（National Institutes of Health，NIH）和（或）印度TA臨床活動(dòng)性評(píng)分（Indian Takayasu Clinical Activity Score 2010，ITAS 2010）兩種評(píng)分確定[12-13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入49例TA合并腦梗死的患者。其中男性7例，女性42例，男女比例1∶6。TA發(fā)病中位年齡26.0（18.0～36.0）歲，首次腦梗死中位年齡30.0（22.0～45.0）歲，TA發(fā)病至首次腦梗死的中位時(shí)間為1.0（0.0～10.0）年。復(fù)發(fā)組11例（2 2.4%），其中男性3 例（27.3%），隨訪3.3（3.1～3.9）年，平均腦梗死2次，腦梗死復(fù)發(fā)間隔時(shí)間8.0（5.0～88.0）個(gè)月；無復(fù)發(fā)組38例（77.6%），其中男性4例（10.5%），隨訪3.5（3.2～3.7）年。兩組間一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素中，復(fù)發(fā)組合并糖尿病比例高于無復(fù)發(fā)組（27.3% vs 2.6%，P＝0.031），危險(xiǎn)因素兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查 患者臨床癥狀和體征最常見的是血管雜音、無脈、頭暈。兩組患者在癥狀、體征、首次腦梗死時(shí)疾病活動(dòng)性評(píng)分和炎癥指標(biāo)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)發(fā)組隨訪期間平均TG水平高于無復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 血管分型、受累動(dòng)脈分布及腦梗死部位情況 患者Numano血管分型以Ⅴ型最常見，而復(fù)發(fā)組以Ⅰ型最多見，復(fù)發(fā)組Ⅱ型多于無復(fù)發(fā)組，Ⅴ型少于無復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。具體動(dòng)脈受累以頸總動(dòng)脈受累最為常見，其次是椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，受累動(dòng)脈分布的兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受累血管病變性質(zhì)以狹窄和閉塞最常見，復(fù)發(fā)組所有患者均有動(dòng)脈閉塞，高于無復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)發(fā)組動(dòng)脈血栓發(fā)生率高于無復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

49例患者中，共28例（57.1%）患者出現(xiàn)多發(fā)性腦梗死，25例（51.0%）患者出現(xiàn)大面積腦梗死，11例（22.4%）患者出現(xiàn)腔隙性腦梗死。其中，復(fù)發(fā)組多發(fā)腦梗死（100% vs 44.7%，P=0.001）和大面積腦梗死（100% vs 36.8%，P＜0.001）比例均高于無復(fù)發(fā)組。

2.4 治療 入組患者中38例（77.6%）患者接受了糖皮質(zhì)激素治療，37例（75.5%）患者同時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑，2例（4.1%）患者病程中給予生物制劑（均為托珠單抗）治療，上述治療兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12例（24.5%）患者在腦梗死發(fā)生前即開始抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合或不聯(lián)合氯吡格雷），44例（89.8%）患者首次腦梗死后服用抗血小板藥物治療，復(fù)發(fā)組抗血小板治療患者比例低于無復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接受血管重建術(shù)的患者比例，復(fù)發(fā)組低于無復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表1 腦梗死復(fù)發(fā)組和腦梗死無復(fù)發(fā)組一般資料比較

表2 腦梗死復(fù)發(fā)組和腦梗死無復(fù)發(fā)組臨床資料的比較

3 討論

TA可導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄和閉塞，是青年卒中的重要危險(xiǎn)因素[14-15]。本研究總結(jié)了49例TA合并腦梗死患者的臨床特點(diǎn)，TA發(fā)病中位年齡26歲，腦梗死中位年齡30歲，略低于Hwang等[5]報(bào)道的39.9歲。22.4%的患者發(fā)生2次腦梗死，兩次中位間隔時(shí)間8個(gè)月。既往研究發(fā)現(xiàn)黑蒙、貧血和低BMI可增加TA患者心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[5，16-19]，本研究中上述癥狀在腦梗死復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組間無差異，但腦梗死復(fù)發(fā)組患者受累血管閉塞和出現(xiàn)血栓的比例均顯著高于腦梗死無復(fù)發(fā)組，上述兩個(gè)因素是TA合并腦梗死的主要機(jī)制[9]，提示腦梗死復(fù)發(fā)可能與受累血管的范圍和嚴(yán)重性相關(guān)。

除動(dòng)脈炎本身會(huì)引起腦梗死外，長期使用糖皮質(zhì)激素及長期慢性炎癥也會(huì)增加糖尿病、血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)，糖皮質(zhì)激素使用和腎動(dòng)脈受累可導(dǎo)致高血壓，而血糖、血脂和血壓的異常是腦梗死的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。本研究中超過1/4的患者合并高血壓和高脂血癥，其中腦梗死復(fù)發(fā)組患者隨訪期間平均TG水平顯著高于無復(fù)發(fā)組。既往研究發(fā)現(xiàn)，TA疾病活動(dòng)、炎癥因子水平升高均可促進(jìn)異常脂代謝，從而進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮功能障礙，增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。本研究還發(fā)現(xiàn)，TA腦梗死復(fù)發(fā)組患者合并糖尿病的比例高于無復(fù)發(fā)組患者，但樣本量較小，因此，該結(jié)論需擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步驗(yàn)證。

糖皮質(zhì)激素是治療活動(dòng)性TA的首選，本研究中多數(shù)患者使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑的規(guī)范治療，上述治療兩組間無差異。本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死無復(fù)發(fā)組血管重建術(shù)和腦梗死后抗血小板治療的比例明顯高于復(fù)發(fā)組，提示血管重建后腦血供改善，抗血小板治療后血栓風(fēng)險(xiǎn)降低，可能有助于減少TA患者腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。血管重建可有效改善顱內(nèi)供血，但該治療有創(chuàng)，且術(shù)后再狹窄和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后夾層、腦血管事件、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)亦高[23-24]。研究發(fā)現(xiàn)生物制劑治療可顯著改善腦缺血的癥狀和預(yù)后，推遲或減少血管重建術(shù)的需要[25]，可有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體創(chuàng)傷。本研究因是回顧性研究，入組患者中僅2例接受了托珠單抗的治療，樣本量較少，可在未來研究中進(jìn)一步驗(yàn)證其改善顱內(nèi)供血、降低手術(shù)率的作用?？鼓蚩寡“逯委煵⒉唤ㄗh作為TA常規(guī)預(yù)防治療，但心腦血管事件發(fā)生后，建議規(guī)律使用[26]。本研究中腦梗死發(fā)生前僅少部分患者（24.5%）預(yù)防性使用抗凝/抗血小板治療，首次腦梗死發(fā)生后，腦梗死復(fù)發(fā)組抗凝/抗血小板治療的患者比例顯著低于腦梗死無復(fù)發(fā)組，進(jìn)一步支持該治療對(duì)于預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)有益。

表4 腦梗死復(fù)發(fā)組和腦梗死無復(fù)發(fā)組治療的比較[單位：例（%）]

本研究具有一定的局限性，包括：①單中心回顧性研究，研究中的許多指標(biāo)都是根據(jù)病歷記錄采集，缺乏前瞻性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；②樣本量相對(duì)較小，隨訪觀察時(shí)間相對(duì)較短；③缺乏腦梗死部位與具體受累血管分布的相關(guān)性研究。后續(xù)研究中，我們將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步研究生物制劑、規(guī)律抗凝/抗血小板治療、血脂控制在TA合并腦梗死患者中的意義和干預(yù)價(jià)值。

【點(diǎn)睛】通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈炎合并腦梗死患者中，合并糖尿病、脂代謝紊亂、大動(dòng)脈閉塞和狹窄可能是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而抗凝/抗血小板治療及血管重建術(shù)的患者腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低。