黃斑水腫的病因病機(jī)及證治分析

鄧湖廣，蔣鵬飛，胡藝，劉培，彭俊，彭清華，3*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病與視功能保護(hù)工程技術(shù)研究中心，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

黃斑水腫是由血－視網(wǎng)膜屏障破壞后細(xì)胞外液體在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)積聚而形成［1］。黃斑區(qū)是視物最敏銳的部位，故黃斑區(qū)出現(xiàn)水腫，可表現(xiàn)為視物模糊、視物變形或視物變色等臨床癥狀。黃斑水腫可繼發(fā)于多種眼科疾病，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、慢性葡萄膜炎、眼外傷及眼內(nèi)術(shù)后等［2］。古代中醫(yī)文獻(xiàn)記載中并無與黃斑水腫相對應(yīng)的明確中醫(yī)病名，根據(jù)歷代醫(yī)家的治療思想及經(jīng)驗(yàn)，可將其歸納為“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視大為小”等病范疇。雖然黃斑水腫臨床表現(xiàn)以視力下降為主，但其原發(fā)病較多，具體病因病機(jī)復(fù)雜，相應(yīng)地伴有不同的全身癥狀，對應(yīng)的治則治法也存在差異。本文在中醫(yī)基本理論的基礎(chǔ)上，分析黃斑水腫的病因病機(jī)，并總結(jié)相關(guān)治則治法。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 經(jīng)絡(luò)受阻

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛。”目之視物與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，需依賴經(jīng)絡(luò)輸送氣血得以滋潤和濡養(yǎng)，即所謂眼通五臟，氣貫五輪，經(jīng)絡(luò)則是連接貫通的樞紐?！端貑枴の迮K生成》曰：“諸脈者皆屬于目”，且《審視瑤函·眼不醫(yī)必瞎論》認(rèn)為：“且目為竅至高，……脈道幽深，經(jīng)絡(luò)微細(xì)，少犯禁戒，則必患之?！蹦繛樯细[，諸多經(jīng)脈運(yùn)行匯聚之所，經(jīng)脈繁雜，脈絡(luò)精密細(xì)小，故目系經(jīng)絡(luò)易受外邪侵襲而損傷，或因自身臟腑氣機(jī)失調(diào)致經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻?！夺樉募滓医?jīng)·經(jīng)脈第一》說：“夫脈者，血?dú)庵??！比艚?jīng)絡(luò)受損，絡(luò)傷出血，溢于脈外，或經(jīng)氣不利致氣血受阻，血液瘀結(jié)，滯于脈內(nèi)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》言：“血不利則為水?！蹦肯得}內(nèi)外血液停滯，瘀阻氣機(jī)，水液壅滯不通，血水互結(jié)停聚于黃斑部，發(fā)為水腫。故經(jīng)絡(luò)受阻是發(fā)生黃斑水腫的基本病機(jī)。

1.2 臟腑功能失調(diào)

《靈樞·大惑論》言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！蹦恐樾枰K腑精血的濡養(yǎng)，并受臟腑功能的調(diào)控，同時(shí)又可反映臟腑的盛衰情況。《眼科秘訣·孫真人眼科總理七十二癥秘訣》說：“內(nèi)傷于臟腑，外發(fā)于眼目?！北砻鲀?nèi)在臟腑受損，功能失調(diào)，會(huì)引發(fā)相應(yīng)的目系病變，而黃斑水腫的發(fā)生主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。

1.2.1 肝

《靈樞·脈度》記載：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！蹦繛楦胃[，淚為肝液，肝脈本經(jīng)上連目系，其分支亦從目系下出，表明目系為肝脈的重要節(jié)點(diǎn)，氣血貫通上下之所，在外目為肝之外候，于內(nèi)目連通肝脈，故目與肝臟聯(lián)系緊密，氣血相通，津液同源。朱丹溪［3］認(rèn)為“司疏泄者肝也”，肝主疏泄，疏利氣機(jī)，通泄水道。《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。設(shè)木郁為火，則血不和，火發(fā)為怒，則血橫決。”肝疏泄功能正常，則眼部氣血運(yùn)行通暢，若因情志不遂，擾亂氣機(jī)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣的推動(dòng)作用減弱，氣郁血阻，血液瘀結(jié)，甚或氣郁化火，火性炎上，氣血逆亂，不循常經(jīng)，血溢脈外，致眼部氣郁血瘀為患，日久黃斑部水濕停滯，形成水腫。此外肝失疏泄還可致三焦氣機(jī)不暢，三焦為決瀆之官，氣化失常，水道不利，影響津液代謝，水濕內(nèi)生，上滲于目，產(chǎn)生水腫。

1.2.2 脾

《蘭氏秘藏·眼耳鼻門》云：“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目?！逼⒅鬟\(yùn)化，五臟六腑的精氣均依賴脾的運(yùn)化功能，轉(zhuǎn)輸、散布精氣上榮于目，目珠得以滋潤和濡養(yǎng)。此外，陳達(dá)夫教授基于《素問·金匱真言論》中“中央黃色，入通于脾”的理論，提出黃斑位于視網(wǎng)膜的中心，屬足太陰脾經(jīng)［4］，表明生理上黃斑屬脾。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾?！逼⒕又型?，功能上脾主運(yùn)化，居于中焦可上輸精微，下排濁液，輸上布下，運(yùn)化水濕?！鹅`樞·五癃津液別》又言：“五臟六腑之津液，盡上滲于目。”目為上竅，可接收來自各臟腑的津液，津液代謝旺盛，若飲食不節(jié)，或思慮過度，內(nèi)傷于脾，脾虛運(yùn)化失職，津液輸布不利，水濕不化，濕邪內(nèi)生，水濕停聚，壅滯經(jīng)絡(luò)，滲于視衣脈絡(luò)之外易致黃斑水腫。

1.2.3 腎

《審視瑤函·目為至寶論》曰：“腎之精騰，結(jié)而為水輪?！彼唽倌I，有賴于腎精的蒸騰氣化作用形成，而在五輪學(xué)說中，黃斑對應(yīng)水輪范疇，從臟腑與五輪學(xué)說角度言，腎與黃斑聯(lián)系密切。《素問·逆調(diào)論》說：“腎者，水臟，主津液?！蹦I主水，為津液代謝的重要臟器，有維持水液平衡的作用?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗氛f：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！蹦I主水本于腎的氣化功能，腎司開合，為脾胃轉(zhuǎn)輸津液的重要關(guān)口，若腎陽蒸騰氣化作用下降，溫煦推動(dòng)不足，開合不利，清液滯留，濁液不出，停聚水濕為患，形成黃斑滲出、水腫?！吨T病源候論·水腫諸病》說：“水病者，由腎脾俱虛故也?！蹦I主水，脾主運(yùn)化，均參與水液代謝的重要過程，于目部而言，五輪中黃斑屬水輪，脾腎虧虛，無力推動(dòng)津液代謝，視衣水濕聚而不行，發(fā)為水腫。

1.3 氣、血、津液運(yùn)行失常

氣、血、津液是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，可反映臟腑功能狀況，滋潤和營養(yǎng)眼部組織?！夺t(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說》言：“氣管行氣，氣行則動(dòng)；血管盛血，靜而不動(dòng)?！睔庋謱訇庩?，一動(dòng)一靜，“氣為血之帥”，氣有溫煦、推動(dòng)、固攝等生理功能，氣能行血，氣能攝血；“血為氣之母”，血可載氣，亦可養(yǎng)氣；“津血同源”，津液與血同屬陰液，生理、功能特性相似，故氣、血、津液三者生理上密切聯(lián)系，功能上相互依存。

《審視瑤函·目為至寶論》言：“真氣者，即目經(jīng)絡(luò)中往來生用之氣，乃先天真一發(fā)生之元陽也，大宜和暢，少有郁滯，諸病生焉。”若氣機(jī)不暢，氣虛、氣郁者血滯，致經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣逆者血亂，橫溢經(jīng)脈，成離經(jīng)病理之血，《血證論·陰陽水火氣血論》中認(rèn)為：“瘀血化水亦發(fā)水腫”，若眼部脈絡(luò)里有瘀血或脈外出血，瘀血久積則化水，水腫自生。正如《理瀹駢文·身形五官》言：“血?dú)馐抵?，陽?dāng)升不升，陰當(dāng)降而不降，識(shí)病機(jī)括，盡于此矣。”氣能行津，清氣上升布津可濡養(yǎng)目部，下行之氣可促進(jìn)濁液排出，若升降失序，氣不行則血阻水結(jié)，故黃斑水腫的發(fā)生是以氣為先，水血互結(jié)不化，彭清華教授正是由氣血病理相連角度，提出黃斑水腫的基本病機(jī)為“血瘀水?！保曰钛ㄖ委燑S斑水腫可取得滿意療效［5］。

2 治療原則

《素問·湯液醪醴論》中曾記載了水腫病的治療原則，即“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”“開鬼門，潔凈府”，治療水腫以消郁結(jié)，去積水為要，同時(shí)水腫又有陽水、陰水虛實(shí)之分，水在表者可發(fā)汗散之，在里者可利小便除之。黃斑水腫病位在瞳神，屬里，病理產(chǎn)物為水停，基本病機(jī)為血瘀水停，病性復(fù)雜，實(shí)證治療上以攻邪利水濕為主，虛證應(yīng)補(bǔ)虛調(diào)氣化濕，虛實(shí)夾雜者宜攻補(bǔ)兼施，除濕同時(shí)注意補(bǔ)益顧護(hù)正氣?！豆沤襻t(yī)鑒·水腫》說：“峻決者易，固閉者難，水氣復(fù)來，而無可治也?！比敉美疂B濕藥，攻積利水太過，易損傷機(jī)體正氣，祛邪而傷正，正氣已損，瀉有形之水易，補(bǔ)無形之氣則難，易致水濕復(fù)聚，水腫難消。故本病在治療時(shí)須分清虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施，辨證論治，不可一味祛濕，可適當(dāng)運(yùn)用溫補(bǔ)藥物，隨證加減，靈活施治。

3 治療方法

3.1 活血利水法

黃斑水腫的發(fā)生雖與經(jīng)絡(luò)、臟腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行失常相關(guān)，但從致病具體因素而言，血瘀水停為其基本病機(jī)，基本治療法則應(yīng)為活血利水法。彭清華教授在國內(nèi)最早提出眼科水血同治的理論，水病可以治血，血病可以治水［6－7］，活血利水法由活血藥和利水滲濕藥組成，治療黃斑水腫可有瘀血去、水液收的作用。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“血實(shí)宜決之?！敝委熝鲆猛a法，活血藥物中性味多屬辛、苦、溫，辛散動(dòng)血之力強(qiáng)，防耗血太過，祛瘀不傷正，治療時(shí)須依具體病癥不同，辨證施用，可有活血止血、行氣活血、破血活血之分?！堆C論·瘀血》說：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也……離經(jīng)既久，則其血便為紫血。”目系脈絡(luò)損傷，引起眼底出血時(shí)，起初出血時(shí)間短，出血色鮮紅，此時(shí)當(dāng)以止血為要，防瘀血更甚，宜選用活血止血藥，如用牡丹皮、赤芍、三七、蒲黃、白茅根等；“氣為血之帥”，出血過多，瘀阻氣機(jī)，氣行不暢，可用川芎、香附、桃仁、紅花、地龍等行氣活血；病程后期，無活動(dòng)性新鮮出血，瘀血停留，久則凝滯或結(jié)而成塊，此時(shí)要加大活血之功，破血消癥積，可加用三棱、莪術(shù)等破血逐瘀［8］。久病絡(luò)脈瘀阻，也可酌情增添蟲類藥，蟲類藥走竄性強(qiáng)，通絡(luò)入血分，攻瘀消積，如水蛭、全蝎、蜈蚣、地龍、虻蟲等［9］。利水滲濕藥主通利水道、利水消腫，常用藥物有茯苓、車前子、白術(shù)、澤瀉等，因水腫分為陽水、陰水，臨床治療時(shí)，要虛實(shí)分治，實(shí)證者活血利水，虛證者在活血利水的基礎(chǔ)上，辨證施治，應(yīng)加用健脾、溫陽、補(bǔ)氣、養(yǎng)陰等藥物?？傊?，應(yīng)靈活運(yùn)用活血利水法，見證施治，不可攻伐太過，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，正如楊士瀛在《仁齋直指方》中所述：“中病即止，矯枉則過正也”。

3.2 疏肝健脾法

《素問·舉痛論》說：“百病皆生于氣也”，情志抑郁，氣機(jī)不暢，致肝失疏泄，水濕不化，《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾運(yùn)化失職，健運(yùn)水濕不利，出現(xiàn)黃斑滲出、水腫，因而治療黃斑水腫可從肝脾論治，疏肝理氣、健脾運(yùn)濕?！峨y經(jīng)·七十七難》言：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣?！蹦究送?，病理上，肝郁木旺乘脾土，治以抑木扶土、健運(yùn)脾胃、調(diào)和肝脾為重點(diǎn)，使肝疏氣行，脾健水運(yùn)，散結(jié)消水，常用治療方劑有逍遙散、參苓白術(shù)散、柴胡疏肝散等以疏肝活血、健脾利濕［10］。黃斑水腫患者服用具有疏肝健脾功效的達(dá)明飲2 號(hào)方劑，2月后復(fù)查，治療后患者視力改善，黃斑水腫較前減輕［11］。

3.3 溫腎利水法

腎主水，通過腎精的蒸騰氣化作用，排泄水液，腎陽為先天元陽，若腎陽衰弱，無力推動(dòng)津液代謝，陽虛水停，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！敝委熌I虛水停所導(dǎo)致的黃斑水腫，以溫腎助陽利水為要。《金匱要略》中苓桂術(shù)甘湯、五苓散、腎氣丸均有溫陽化飲的功效［12］，三方中均用桂枝助陽化氣，因桂枝性甘溫，非溫燥之品，溫通之力平和，且有發(fā)汗外透濕邪，平降逆氣導(dǎo)水液下行的作用。其中金匱腎氣丸中僅以桂枝、附子溫助陽氣，用熟地黃、山藥、山茱萸來滋補(bǔ)陰精，陰可化陽，陰中求陽，同時(shí)啟示在溫補(bǔ)腎陽時(shí)，不可一味使用溫燥烈性之品，以防過補(bǔ)傷陰化燥，利水濕謹(jǐn)防傷陰。高健生教授［13］運(yùn)用濟(jì)生腎氣丸治療腎陽虛型的黃斑水腫，溫腎化氣利水，取得了較好的臨床效果。張?zhí)仗請F(tuán)隊(duì)［14］給試驗(yàn)組服用治療脾腎陽虛型黃斑水腫的固陽化水方中藥顆粒劑，對照組口服羥苯磺酸鈣膠囊和邁之靈片，治療3 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)固陽化水方可改善視力，促進(jìn)水腫消退。

3.4 針灸治療

針灸在治療黃斑水腫方面也有較好的臨床療效，《靈樞·九針十二原》曰：“以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營其逆順出入之會(huì)?！比梭w穴位是氣血出入?yún)R聚之所，針灸通過刺激穴位，激發(fā)臟腑氣血，通調(diào)經(jīng)脈，祛邪扶正，治療疾病?！鹅`樞·小針解》言：“宛陳則除之者，去血脈也?！苯?jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢，脈道不利，氣虛或氣滯血瘀，瘀血蓄積，久而化水，形成眼底脈絡(luò)水腫，針灸治療時(shí)以去瘀血、活血通絡(luò)為主，并根據(jù)具體病癥，補(bǔ)虛瀉實(shí)。張仁教授用針灸治療黃斑水腫經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長使用新明穴1 和新明穴2，此二穴都屬經(jīng)外奇穴，為眼病經(jīng)驗(yàn)要穴，二者合用可疏通眼部脈絡(luò)氣血，同時(shí)配合其他眼部穴位，達(dá)到通調(diào)經(jīng)氣，活血通絡(luò)的效果，針灸治療本病可促進(jìn)水腫消退，改善視力，減少復(fù)發(fā)［15］。

4 小結(jié)

黃斑水腫病因病機(jī)復(fù)雜，涉及多種原發(fā)病，目前西醫(yī)治療主要是注射抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endo-thelial growth factor，VEGF）藥物，但需反復(fù)多次注射，花費(fèi)昂貴［16］。臨床上中醫(yī)藥治療黃斑水腫的效果突出，故可積極發(fā)揮和應(yīng)用中醫(yī)的優(yōu)勢和特點(diǎn)，增強(qiáng)治療黃斑水腫的效果。本文從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，分析了黃斑水腫的病因病機(jī)、治療原則和常用治療方法，發(fā)現(xiàn)血瘀水停為黃斑水腫的基本病機(jī)，活血利水法為本病的基本治療法則，依實(shí)際病癥的不同，可靈活施治，配伍健脾、溫陽、補(bǔ)氣、養(yǎng)陰等藥物。臨床上運(yùn)用活血利水法治療黃斑水腫已取得了較好的臨床療效，但因黃斑水腫本身發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，存在著水腫難消、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，故中醫(yī)在治療黃斑水腫方面仍需不斷探索和創(chuàng)新，以便更好地指導(dǎo)臨床，提高療效。