以腹痛為首發(fā)癥狀的腹腔紗布瘤1例*

朱澤民，趙志堅(jiān)，謝智欽，易波，唐才喜

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 肝膽胰脾外科，湖南 株洲412007）

紗布瘤是指手術(shù)過(guò)程中不慎留在人體內(nèi)的外科紗布或海綿，因周圍組織包裹而逐漸形成的炎癥異物肉芽腫瘤，較為罕見(jiàn)并可預(yù)防。在出現(xiàn)癥狀之前，其可以保持無(wú)臨床癥狀很長(zhǎng)一段時(shí)間。近期，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院肝膽胰脾外科收治了1例剖宮產(chǎn)術(shù)后下腹部紗布瘤的患者，影像學(xué)上診斷為腹腔回盲部纖維瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

女性患者，43 歲，因間歇性右下腹隱痛9年，加重3 個(gè)月，于2018年1月7日入住中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院肝膽胰脾外科。入院查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平軟，右下腹可捫及一橢圓形包塊，無(wú)壓痛反跳痛，右下腹深壓不適，余體查結(jié)果陰性?；颊呒韧?0年前于外院行剖腹產(chǎn)術(shù)，后再無(wú)其他手術(shù)史。入院后生化檢查結(jié)果示：三大常規(guī)，肝腎功能正常，AFP 2.81μg/L，CEA 0.83 ng/ml，CA-199 5.85 ng/ml。全腹部增強(qiáng)CT 結(jié)果示（見(jiàn)圖1）：右下腹回盲部類圓形腫塊，其內(nèi)見(jiàn)條片狀樣混雜密度影，約9 cm×9 cm 大小，伴邊緣環(huán)狀鈣化灶，考慮囊性，腹腔來(lái)源，良性可能性大，纖維瘤？入院診斷：①右下腹占位，回盲部纖維瘤？②剖宮產(chǎn)術(shù)后。術(shù)前檢查無(wú)禁忌，遂于2018年1月9日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)：距回盲部約50 cm 處小腸系膜見(jiàn)約9 cm×9 cm×10 cm 大小的囊性腫物，有明顯包膜，腫物與回盲部，部分小腸緊密粘連，分離粘連，將腫塊完整切除。臺(tái)下剖開腫物，內(nèi)有大量膿性液體及紗布，紗布大小約7.5 cm×8 cm。術(shù)后病理回報(bào)（見(jiàn)圖2）：異物肉芽腫及炎癥反應(yīng)，周圍可見(jiàn)異物巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合殘留紗布樣物質(zhì)表現(xiàn)。術(shù)后予以抗感染，補(bǔ)液等對(duì)癥處理后，患者術(shù)后第9 天好轉(zhuǎn)出院。隨訪1年半余，患者恢復(fù)順利，無(wú)任何不適。

圖1 患者入院后全腹部增強(qiáng)CT 影像學(xué)檢查

圖2 術(shù)后病理檢查 （HE 染色×100）

2 討論

體內(nèi)異物殘留是指手術(shù)結(jié)束時(shí)，被遺忘在體內(nèi)的手術(shù)所用的海綿、紗布?jí)|等殘留異物，是一種罕見(jiàn)、可避免的手術(shù)并發(fā)癥。其發(fā)生率為0.001%～0.010%，其中80%由外科紗布所引起，殘留的紗布誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生相關(guān)的生物學(xué)反應(yīng)，最后形成紗布瘤[1]。紗布瘤可發(fā)生于所有的手術(shù)部位，以婦科手術(shù)和腹部手術(shù)最常見(jiàn)，占紗布瘤發(fā)生比例的41.25%和35.7%[2]。紗布瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，與機(jī)體反應(yīng)、殘留紗布的特性、遺留的位置及手術(shù)與癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔密切相關(guān)。癥狀可能出現(xiàn)在圍術(shù)期術(shù)后，也可在數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年之后。紗布瘤通常會(huì)誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生2 種類型的生物學(xué)反應(yīng)，分別為無(wú)菌性異物肉芽腫反應(yīng)和滲出性炎癥反應(yīng)。前一種反應(yīng)通常形成包裹體，通常無(wú)癥狀或表現(xiàn)出非特異性胃腸道癥狀，如隱匿性腹痛或可觸摸的無(wú)痛腫塊[3]。最常見(jiàn)的癥狀是疼痛（73.8%）、可觸摸的腫塊（47.6%）[2]。然而，滲出性炎癥反應(yīng)則會(huì)導(dǎo)致膿腫形成，表現(xiàn)為急性腹痛和高熱。如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致腸管或內(nèi)臟穿孔，甚至腸梗阻和內(nèi)瘺或外瘺形成。

紗布瘤診斷較難，主要因其臨床癥狀不典型所致。CT 是重要的診斷方法，表現(xiàn)為類圓形囊性或?qū)嵭阅[塊，壁厚薄不一，囊腺腫塊內(nèi)部表現(xiàn)為發(fā)條帶狀分隔和飄帶狀征象，實(shí)性腫塊內(nèi)部則表現(xiàn)為云霧狀、漩渦狀征象，下腹部紗布瘤通常需要與闌尾周圍膿腫、結(jié)腸癌腫塊等相鑒別[4]。急診手術(shù)、手術(shù)計(jì)劃的改變及患者高BMI 是紗布瘤發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，其中急診手術(shù)的紗布瘤發(fā)病率可增加9 倍[5]。88%的紗布瘤病例是手術(shù)結(jié)束時(shí)紗布被錯(cuò)誤計(jì)數(shù)[6]。因此，實(shí)施嚴(yán)格的手術(shù)安全核查制度，增加術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后器械及紗布的清點(diǎn)次數(shù)以及加強(qiáng)對(duì)急診手術(shù)的管理尤為重要，以防止此類醫(yī)源性手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，廣泛采用能在放射學(xué)上顯影的手術(shù)紗布，也能降低這種情況的發(fā)生，并且能對(duì)疑似患者做出診斷。雖然無(wú)法避免紗布瘤的發(fā)生，但通過(guò)上述必要的預(yù)防措施降低發(fā)生率。

腹腔紗布瘤較為罕見(jiàn)，由于常表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀，診斷較難，容易誤診，在出現(xiàn)腹腔腫塊和既往有剖宮產(chǎn)史時(shí)，鑒別診斷應(yīng)考慮紗布瘤。如果忽視診斷，不及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員造成不利影響。一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)。比起治療，紗布瘤的預(yù)防也十分重要，通過(guò)實(shí)施嚴(yán)格的手術(shù)安全核查制度、增加手術(shù)時(shí)器械及紗布的清點(diǎn)次數(shù)，重視紗布瘤發(fā)生的高危因素患者，以避免此類醫(yī)源性手術(shù)并發(fā)癥。