化學(xué)染色聯(lián)合藍(lán)激光放大內(nèi)鏡對(duì)食管早期癌性病變的診斷價(jià)值

花海洋， 蔣海森， 郝 欣*， 李常洲， 孫志欣，李建輝， 王海軍， 李秀娟， 付愛(ài)琳， 齊 靜

(1.河北省承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)科， 河 北 承德 067000 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科， 河 北 承德 067000 3.內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院消化內(nèi)科， 內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是食管癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。但早期食管癌很少引起患者甚至醫(yī)生的主觀癥狀警覺(jué)，導(dǎo)致臨床早期診斷困難[1]。許多癌前病變及早期食管癌在內(nèi)鏡下往往沒(méi)有特征性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為局部充血、淺表糜爛、黏膜淺表病變粗糙不等，常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查容易漏診，有研究表明[2]，食管癌前病變內(nèi)鏡漏診率高，甚至有報(bào)道可達(dá)40%。因此，臨床醫(yī)生需要找到更為準(zhǔn)確的診斷方法。近年來(lái)染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡的應(yīng)用顯著提高了食管癌性病變的診斷水平[3]。藍(lán)激光放大內(nèi)鏡是富士公司近年研究出的放大內(nèi)鏡具有WLE、BLI、BLI-bright、LCI四種模式，比普通放大內(nèi)鏡更有優(yōu)勢(shì)[4]。本文將探討藍(lán)激光放大內(nèi)鏡、碘染色和藍(lán)激光放大與碘染色相結(jié)合三種方式對(duì)食管早期癌性病變的診斷價(jià)值比較，意在探討該方式為臨床提供的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年5月至2019年5月期間在我院行內(nèi)窺鏡檢查的可疑食管病變的患者100例，共138個(gè)病灶，其中男性患者55例，女性患者45例，年齡為36～69歲，平均年齡為(50.8±6.9)歲，所有患者均自愿接受本研究，簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；②嚴(yán)重心臟病，心力衰竭；③重癥呼吸道疾病，呼吸困難，哮喘持續(xù)狀態(tài);④咽后壁膿腫，嚴(yán)重脊柱畸形，或主動(dòng)脈瘤患者;⑤身體虛弱不能接受內(nèi)鏡檢查，或難以鎮(zhèn)靜自控者；⑥上消化道腐蝕性炎癥急性期，或疑為上消化造穿孔者；⑦大量腹水、嚴(yán)重腹脹或有重度食管靜脈曲張者；⑧妊娠者；⑨有嚴(yán)重出血傾向者；⑩對(duì)本次研究采用的試劑有過(guò)敏反應(yīng)患者。主要試劑：碘染色采用濃度為1.2～1.5%盧戈氏碘制劑，現(xiàn)配現(xiàn)用；主要儀器：LASEREO系統(tǒng)(光源:LL-4450;主機(jī):VP-4450HD;使用內(nèi)鏡:EG-L590ZW;顯示器:Radiance 24 inch)。主要器材：噴灑管，型號(hào)WF-1816PB，購(gòu)置于上海威爾遜光電儀器有限公司?；顧z鉗：型號(hào)AMHBFG2.4×1800，購(gòu)置于安瑞醫(yī)療器械公司。

1.2方法:按照上消化道癌機(jī)會(huì)性篩查早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案,由具有3年以上胃鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行胃鏡檢查。檢查流程為：患者于檢查12h前禁食，于檢查4h前禁水并于檢查前30min口服去粘液去泡溶液50mL，檢查前10min口服麻醉劑鹽酸利多卡因膠漿。病人取左側(cè)臥位，應(yīng)用藍(lán)激光放大內(nèi)鏡從食管入口到食管胃交界線(xiàn)處，仔細(xì)觀察全食管粘膜，檢查發(fā)現(xiàn)病變時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄病變的個(gè)數(shù)、部位、范圍、邊界、表面形態(tài)等，詳細(xì)記錄并拍照記錄。檢查過(guò)程如有粘液和氣泡應(yīng)及時(shí)用去清水或粘液去泡水沖洗后重新觀察。并切換到放大內(nèi)鏡仔細(xì)觀察病變表面微觀結(jié)構(gòu)和上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢的形態(tài)及病變邊界，并拍照記錄。然后對(duì)食管進(jìn)行碘染色，具體方法：由齒狀線(xiàn)到食管上段距門(mén)齒20厘米范圍內(nèi)食管進(jìn)行1.2～1.5%盧戈氏液染色，并仔細(xì)觀察食管黏膜染色情況，如果染色不清者，可再注入10mL碘液，強(qiáng)化染色，染色后吸凈食管及胃內(nèi)殘留的碘液。最后對(duì)食管可疑病變逐一病理活檢，取材部位及塊數(shù)根據(jù)病灶大小數(shù)目而定。檢查完畢后將三種檢查方式的圖片匯總于計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取圖像，由3位工作5年以上、工作經(jīng)驗(yàn)豐富且熟練掌握放大內(nèi)鏡技術(shù)及染色技術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)師，根據(jù)讀圖對(duì)病變作出鏡下診斷并記錄；為了便于后續(xù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，該研究限定的診斷只包含3種食管病變即慢性食管炎、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/早期食管癌，余病變類(lèi)型均予以排除。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn):染色內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)為邊界清楚,不著色區(qū)域明顯，病變有凹陷或隆起感，考慮高瘤或癌;Ⅱ級(jí)為邊界清楚但不著色區(qū)域色淡，考慮低瘤;Ⅲ級(jí)為邊界不清且不著色區(qū)域顏色較淡，考慮慢性炎癥[5]，見(jiàn)圖1。放大內(nèi)鏡診斷指標(biāo)根據(jù)日本癌癥協(xié)會(huì)有馬分型進(jìn)行病變?cè)\斷：IPCL I型為正常食管黏膜；IPCLⅡ型為食管炎、Ⅲ型為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，IPCL IV型為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，IPCL V型為食管癌[6]，見(jiàn)圖2。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2019年WHO食管癌性病變病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，由承德市中心醫(yī)院具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的2位病理醫(yī)師共同做出診斷。本研究慢性炎癥及低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，歸列為非癌性病變，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及早期食管癌歸列為癌性病變。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS23.0對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，配對(duì)卡方的McNemar檢驗(yàn)，采用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)。較采用配對(duì)卡方的McNemar檢驗(yàn)和Kappa檢驗(yàn),Kappa值≥0.75為一致性好,0.4≤Kappa值<0.75為一致性較好，Kappa值<0.4為一致性較差。采用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及Youden指數(shù)行真實(shí)性評(píng)價(jià)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13種檢查方式對(duì)3種類(lèi)型食管病變的診斷一致性:染色內(nèi)鏡對(duì)3種類(lèi)型食管病變的鏡下診斷與病理診斷一致性較好(0.4≤Kappa值<0.75),藍(lán)激光放大內(nèi)鏡對(duì)3種類(lèi)型食管病變的鏡下診斷與病理診斷一致性較好(0.4≤Kappa值<0.75)，而藍(lán)激光放大聯(lián)合碘染色方式的一致性好(Kappa值≥0.75),見(jiàn)表1。

表1 3種檢查方式對(duì)兩種食管內(nèi)膜病變的診斷與病理診斷的一致性(n)

圖1 A為碘染色I(xiàn)級(jí)，B為碘染色Ⅱ級(jí)，C為碘染色Ⅲ級(jí)

圖2 D為IPCL Ⅱ型，E為IPCL Ⅲ型，F(xiàn)為IPCL Ⅳ型，G為IPCL Ⅴ型

2.23種檢查方式對(duì)食管癌性病變、非癌性病變的診斷一致性：染色內(nèi)鏡對(duì)食管癌性病變、非癌性病變的鏡下診斷與病理診斷一致性較好(0.4≤Kappa值<0.75，P<0.05)，藍(lán)激光放大內(nèi)鏡方式的鏡下診斷與病理診斷一致性較好(0.4≤Kappa值<0.75,P<0.05)，藍(lán)激光放大聯(lián)合碘染色方式的鏡下診斷與病理診斷一致性好(Kappa值≥0.75,P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 3種檢查方式對(duì)兩種食管癌性病變非癌性病變的診斷一致性比較(n)

2.33種檢查方式對(duì)食管癌性病變、非癌性病變?cè)\斷的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù):采用藍(lán)激光放大內(nèi)鏡方法及碘染色法對(duì)食管癌性病變、非癌性病變?cè)\斷的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)相近，且低于采用藍(lán)激光放大聯(lián)合碘染色方法對(duì)食管癌性病變、非癌性病變?cè)\斷的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)，見(jiàn)表3。

表3 3種檢查方式對(duì)食管癌性病變非癌性病變?cè)\斷的靈敏度特異度陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值Youden指數(shù)比較

3 討 論

食管癌是臨床上發(fā)病率非常高的惡性腫瘤之一[7]，其發(fā)病年齡多在40歲以后，男性多于女性。全球每年約有30萬(wàn)人死于食管癌，而各國(guó)的發(fā)病率和死亡率差別很大。我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家之一[8]，但令人遺憾的是，我國(guó)食管癌的早期診斷和治療率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于日韓等國(guó)家。這與早期食管病變癥狀隱匿、內(nèi)鏡篩查技術(shù)不完善均相關(guān)。為提高我國(guó)早期食管癌性病變的診斷和治療率，進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)鏡檢查策略至關(guān)重要。

藍(lán)色激光成像技術(shù)是最新的內(nèi)窺鏡成像技術(shù),有別于傳統(tǒng)的鹵素或氙氣光源,首次利用激光光源,通過(guò)調(diào)整兩個(gè)激光發(fā)射強(qiáng)度,實(shí)現(xiàn)窄帶觀察同時(shí)保持明亮度，并波長(zhǎng)450nm的激光束具有更強(qiáng)的黏膜穿透性[9]。其包括白光、LCI、BLI-bright和BLI等多種觀察模式，在白光觀察的基礎(chǔ)上可以得到更多的明亮,清晰、深刻的藍(lán)激光黏膜微表面及微血管的觀察圖像[10]。

染色內(nèi)鏡是食管早期癌性病變最常用的較為傳統(tǒng)的檢查方法[11]。染色內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，輔助色素的使用，使病變的形態(tài)和范圍更加清晰，從而提高視覺(jué)識(shí)別能力，從而獲得有針對(duì)性的資料，提高病變檢出率的方法。盧戈氏碘溶液是診斷食管癌常用的色素之一[12]。成熟的非角化鱗狀上皮富含糖原，糖原與細(xì)胞代謝密切相關(guān)，利用碘與細(xì)胞內(nèi)糖原的結(jié)合反應(yīng)可以反應(yīng)出細(xì)胞的代謝情況[13]。食管癌細(xì)胞中糖原含量下降甚至消失，導(dǎo)致碘不著色，非典型增生灶內(nèi)糖原含量降低，呈不同程度的輕度染色[14]。

本研究利用藍(lán)激光放大內(nèi)鏡強(qiáng)大的發(fā)現(xiàn)病變的能力結(jié)合碘液染色勾勒、突出病變的能力,探究?jī)烧呓Y(jié)合能否進(jìn)一步提高內(nèi)鏡對(duì)食管早期癌性病變的診斷率。由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知:對(duì)于食管早期癌性病變,藍(lán)激光放大聯(lián)合碘染色相比較單獨(dú)藍(lán)激光放大及單獨(dú)碘染色具有更高的診斷準(zhǔn)確率、一致性、靈敏度及特異度,相比單獨(dú)采用藍(lán)激光放大及單獨(dú)采用碘染色檢查方式,藍(lán)激光放大內(nèi)鏡結(jié)合化學(xué)染色后黏膜表面的微結(jié)構(gòu)及邊界凸顯得更清晰,提高了對(duì)黏膜表面微結(jié)構(gòu)的辦別能力，更有利于檢查者發(fā)現(xiàn)食管早期癌性病變,提示了臨床胃鏡檢查時(shí)如果觀察病變黏膜表面微結(jié)構(gòu)不清晰或難以區(qū)分病變邊界時(shí),加用化學(xué)染色可能是一種較好的辦法。本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)思路正確,理論依據(jù)充分,操作性強(qiáng),觀察效果可,具有一定的臨床實(shí)用性。

目前臨床上關(guān)于藍(lán)激光放大內(nèi)鏡的研究尚處于不成熟階段，由于藍(lán)激光放大內(nèi)鏡是新一代的內(nèi)鏡系統(tǒng),相關(guān)臨床應(yīng)用診斷價(jià)值需要更多臨床印證。本研究從藍(lán)激光放大內(nèi)鏡對(duì)食管早期癌性病變的診斷原理到化學(xué)染色的原理,都有足夠的理論支持,操作過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。然而，也存在一些現(xiàn)有條件無(wú)法避免的不足,比如,染色的控制、不同部位的病變操作者對(duì)染色的量及染色的時(shí)間很難做到一致,導(dǎo)致了染色效果的差異;藍(lán)激光放大內(nèi)鏡對(duì)食管早期癌性病變的診斷依據(jù)充分，而對(duì)食管非癌性病變的診斷，最主要的還是依據(jù)傳統(tǒng)內(nèi)鏡的診斷原理結(jié)合操作者個(gè)人的診斷經(jīng)驗(yàn)，目前尚無(wú)較為統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，尚待進(jìn)一步探索。本研究表明藍(lán)激光放大與碘染色相結(jié)合組一致性好，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)高，對(duì)于食管早期癌性病變?cè)\斷率較藍(lán)激光放大內(nèi)鏡及碘染色方法有一定優(yōu)勢(shì)，且臨床可行性強(qiáng)。綜上所述，藍(lán)激光放大與碘染色相結(jié)合能一定程度提高早期食管癌性病變的診斷率。