《局方》五積散在青藏高原臨床應(yīng)用舉隅

曹彥 馬承義 蒙 柯 索南項毛

(1.同德縣人民醫(yī)院，青海 同德 813200；2.東臺市人民醫(yī)院，江蘇 東臺 224200)

《太平惠民和劑局方》五積散[1]為臨床常用方劑，載于治傷寒卷下，主治五積(寒積、濕積、氣積、血積、痰積)之證，以寒積為主。由白芷、川芎、炙甘草、茯苓、當(dāng)歸、肉桂、芍藥、半夏、陳皮、枳殼、麻黃、蒼術(shù)、干姜、桔梗、厚樸等藥物組成。具有：“調(diào)中順氣、除風(fēng)冷、化痰飲，治脾胃宿冷，腹脅脹痛，胸膈停痰，嘔逆惡心，或外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷，心腹痞悶，頭目昏痛，肩背拘急，肢體怠惰，寒熱往來，飲食不進(jìn)，及婦人血氣不調(diào)，心腹撮痛，經(jīng)候不調(diào)，或閉不通”的功效。一方多能，臨床應(yīng)用廣泛。

筆者在援青期間運用此方治療青藏高原地區(qū)常見病多發(fā)病，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 小兒支氣管炎

患兒賽若東某，男，6歲，藏族，青海同德縣唐谷鎮(zhèn)青邁村人。2019年12月14日初診(門診條碼：00465110)?！翱人钥┨笛释?周”就診，曾在藏醫(yī)院及本院診斷為急性支氣管炎，給予輸液頭孢夫辛、炎琥寧、清開寧、氨溴索等藥，霧化吸入沙丁胺醇、糜蛋白酶等藥，療效不佳。刻診，咳嗽陣作、痰少色黃難咯，鼻塞、流涕，咽紅、輕度咽痛，不發(fā)熱，小便調(diào)、大便干、2～3日一行，舌紅、苔薄白膩、脈細(xì)。T36.4 ℃，兩肺呼吸音粗。血常規(guī)WBC 14.2×109/mL、心率104次/分。 西醫(yī)診斷：支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽。

此外感風(fēng)寒，入里化熱，痰熱內(nèi)蘊，肺氣上逆所致。方選《局方》五積散加減。藥用：麻黃6 g，桂枝6 g， 桔梗6 g，枳殼6 g，陳皮6 g，厚樸6 g，姜半夏6 g，茯苓6 g，蒼術(shù)9 g，甘草6 g，白芷6 g，當(dāng)歸5 g，白芍5 g，川芎5 g，生姜3片(3劑)囑：保暖、多飲水。

按語：本病患兒外感風(fēng)寒，經(jīng)治表邪未盡，故鼻塞、流涕；小兒純陽之體，表邪入里化熱，煉液為痰，阻遏氣道，咳嗽陣作，咽喉紅，咽痛；過用寒涼之品，痰熱內(nèi)遏、痰少色黃難咯；肺與大腸相表里，肺熱下移，故大便干，2～3日一行。方中蒼術(shù)、陳皮、半夏、茯苓、生姜化痰止咳；枳殼、厚樸下氣通腑以泄內(nèi)遏之肺熱；兩者相合痰化熱清，氣道可暢，肺氣得降。麻黃、桂枝解未盡之表邪；桔梗、白芷上行頭面、清利鼻咽；小劑量當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血，使得藥借血循而達(dá)病所。

2019年12月16日復(fù)診：藥后患兒咳吐出大量粘稠痰，黃白夾雜，咳嗽漸減，已無流涕、咽痛， 大便日一行，舌淡紅、苔薄膩、脈細(xì)。T36.5 ℃，兩肺呼吸音稍粗。血常規(guī)WBC 9.6×109/mL、心率96次/分。

此表邪得散，肺熱得泄，有形之痰得排，病癥向愈。守方繼進(jìn)3劑。

2 慢性胃炎

患者徐某，男，50歲，漢族，青海同德縣尕巴松多鎮(zhèn)人。2019年12月16日初診(門診條碼：00466052)。“胃脘不適、全身乏力重著反復(fù)1年”就診，1年來胃部不適，食欲欠佳，時有惡心吞酸，欲吐未吐，大便稀溏，時有腹瀉，并感到全身乏力，背部及四肢似衣物重裹。入冬后尤甚。曾在本院胃鏡檢查：慢性胃炎；HP(-)、腸鏡、B超、肝腎糖脂、腫瘤指標(biāo)檢查均未見明顯異常。服用奧美拉唑等藥后，癥狀反復(fù)?？淘\：胃脘不適，食欲減低，惡心，無吞酸，按之則舒，得溫可緩，四肢乏力，背部拘急如裹，無寒熱，口不干，小便清，大便稀溏。舌暗隱紫，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛。

此中虛臟寒，濕困肺脾。方選《局方》五積散加減。藥用：干姜9 g，蒼術(shù)12 g，枳殼9 g，陳皮9 g，姜半夏9 g，茯苓9 g，麻黃9 g，桂枝9 g，白芷9 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，川芎9 g， 桔梗9 g，厚樸9 g，甘草6 g(7劑)。

按語：患者脾陽不足，寒濕困脾，寒則喜溫，虛則喜按；脾運失健，精微不化，清氣不升則瀉、濁氣不降則吐；脾陽不足，肺衛(wèi)失養(yǎng)，寒濕在表，則肢體乏力，機體拘急如裹。久病入絡(luò)，舌質(zhì)紫暗。藥用干姜、甘草溫里散寒；蒼術(shù)、枳殼、陳皮、姜半夏、茯苓燥濕健脾；麻黃、桂枝、白芷溫散在表之寒濕；當(dāng)歸、白芍、川芎活血養(yǎng)血； 桔梗、厚樸條暢氣機、升清降濁。

2019年12月23日復(fù)診：患者訴服藥后1、2日有輕微汗出，汗后周身輕松。近日已無出汗。胃脘不適減輕，食欲轉(zhuǎn)佳，無惡心吞酸，大便漸成形。唯藥后口干嚴(yán)重。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。此在表之寒濕得解，在內(nèi)之寒濕得緩；五積散藥性偏于辛溫，故患者口干較重。原方去辛溫燥烈之麻黃、蒼術(shù)，加苦甘性緩之白術(shù)9 g，10劑。

3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

患者才讓某，女， 55歲，藏族。青海同德縣尕巴松多鎮(zhèn)人。2019年12月18日初診(門診條碼：00466499)。“胸悶氣短反復(fù)5年加劇1周”就診。患者胸悶氣短反復(fù)5年，曾在西寧及海南州檢查診斷為冠心病，服用藏藥及阿司匹林等治療，癥狀時有反復(fù)。近1周，天氣轉(zhuǎn)寒癥狀加劇?？淘\：胸悶氣短，登樓后加劇，伴氣喘，口唇面色微青紫，形體肥胖，平素嗜食羊牛肉，近日胃納欠佳，下肢輕度水腫，小便少，大便尚調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩，脈沉細(xì)。心電圖：T波低平。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；中醫(yī)診斷：胸痹。

此中虛臟寒，痰瘀痹阻心脈。方選《局方》五積散加減。藥用：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎15 g，干姜9 g，枳殼6 g，陳皮各6 g，厚樸9 g，姜半夏9 g，茯苓9 g，蒼術(shù)15 g，甘草6 g，桂枝9 g，麻黃6 g，桔梗9 g，白芷6 g(5劑)囑咐患者保暖、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

2019年12月23日復(fù)診：藥后胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，不氣喘，口唇面色微青紫，胃納有所改善，下肢不水腫，二便正常，舌質(zhì)紫，苔膩，脈沉細(xì)。守方繼進(jìn)5劑。

2019年12月27日三診：藥后胸悶氣短輕微，口唇微青紫，口干，納可，便調(diào)，生活起居已如平常。舌質(zhì)暗，苔薄膩，脈沉細(xì)?；颊卟∏橛杉鞭D(zhuǎn)緩，目前主要癥候在于痰瘀交阻。囑患者每日藏紅花0.2 g泡水代茶飲，嚴(yán)格調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)運動，緩圖之。

按語：患者形體肥胖，素嗜肥膩，運化失健，痰濁內(nèi)生，中陽被遏，心脈痹阻。近由外寒引發(fā)，陽氣益耗，痰濁不化，血脈瘀阻。當(dāng)以溫中健脾化痰、行氣活血化瘀為治。重用當(dāng)歸、白芍、川芎、桂枝活血化瘀通脈；干姜、甘草溫中散寒；枳殼、陳皮各，姜半夏、茯苓、蒼術(shù)健脾化痰；麻黃、白芷宣肺利水；桔梗、厚樸升降氣機。

4 慢性盆腔炎

患者候某，女， 41歲，漢族。青海同德縣尕巴松多鎮(zhèn)人。2019年12月18日初診(門診條碼：00466631)“腹痛白帶增多反復(fù)3年，加劇4天”就診。3年前患者婦科診治盆腔炎，癥情轉(zhuǎn)緩，時有反復(fù)，4天前，風(fēng)中冒寒，腹痛綿綿，牽及腰部，勞累后加劇。白帶增多，清稀，黃白相夾，輕度異味。服用甲硝唑，外用康婦消炎栓，癥狀緩解不明顯?？淘\：患者腹痛隱隱，按之痛劇，以熱水袋敷少腹可緩解。腰部酸重，叩之不舒。白帶清稀量多，中夾黃白塊。倦怠乏力，食納欠馨香，二便尚調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)沉。B超：盆腔少量積液。西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎；中醫(yī)診斷：帶下病。

此外寒引動宿疾，寒濕困阻下焦。方選《局方》五積散加減。藥用：干姜12 g，桂枝12 g，枳殼6 g，陳皮6 g，厚樸9 g，姜半夏6 g，茯苓6 g，蒼術(shù)15 g，甘草6 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，川芎9 g，麻黃6 g，桔梗6 g，白芷6 g(5劑)。

2019.12.23復(fù)診：腹痛輕微，白帶量少，清稀，乏力感減輕，納可，便調(diào)。舌紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。藥用：干姜9 g，桂枝9 g，枳殼9 g，陳皮9 g，厚樸9 g，姜半夏9 g，茯苓9 g，蒼術(shù)9 g，甘草6 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，川芎9 g，麻黃6 g，桔梗6 g，白芷6 g(7劑)以善其后。

按語：患者舊有宿疾，近由感寒，寒阻下焦，濕困胞宮，故按之加劇，得溫可緩。濕困腎府，則腰部重脹、帶下清稀量多；濕邪纏綿難愈，久病入絡(luò)，則疼痛綿綿不休；寒濕困脾，則納谷不馨，中陽不振，倦怠乏力。當(dāng)以溫經(jīng)散寒、健脾化濕、養(yǎng)血活血為治。用干姜、桂枝溫經(jīng)散寒；枳殼、陳皮，姜半夏、茯苓、蒼術(shù)、甘草健脾燥濕；當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血；麻黃、白芷宣肺散寒；桔梗、厚樸升清降濁。

5 討論

5.1青藏高原人群疾病病機的地域特點 筆者工作之地(青海省海南藏族自治州同德縣)地處西北之中，海拔3200米；地理偏僻，遠(yuǎn)離中原，藏族為主，以牧為業(yè)。縣域天寒地干，空氣稀薄，冬季最低氣溫，零下20多度。居民以牛羊肉、乳制品等高熱量食物為主食，喜飲烈酒，以驅(qū)寒氣。由于氣候環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣、居住交通等因素，蔬菜水果的食用量偏少?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈份d：“西方者，金玉之域，砂石之處，天地之所收引也。其民陵居而多風(fēng)，水土剛強，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)……”。“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰洌。其民樂野處而乳食，藏寒生滿病……”[2]。當(dāng)?shù)鼐用竦默F(xiàn)代生活習(xí)慣與《素問》所載相似。仍然偏愛食用大量牛羊肉(甚至是風(fēng)干的生牛羊肉)、乳制品，嗜好飲酒，身體健碩，抗寒力很強。有時雖然手足、四肢冰涼，但軀干仍然燥熱難耐，因而衣著相對單薄。內(nèi)地人員(比如筆者)初到此地時不能理解，經(jīng)過交流后才明白《素問》所云：“地勢使然也”。此地域環(huán)境影響，形成特定的生活習(xí)慣，導(dǎo)致熱蘊于內(nèi)的生理之征。實本地之現(xiàn)狀也。

本地空氣稀薄、氣溫寒冷。外邪以寒為先，在表則惡寒發(fā)熱、頭目昏痛，寒熱往來。在里，寒邪直接影響臟腑氣、血、津、液的運行輸布。又有陽氣不足者，更易受寒，內(nèi)外合邪，最易犯病。寒邪入里，氣機運行不暢，在肺，則表現(xiàn)為咳嗽、咯痰；在胃脘，則表現(xiàn)為心腹痞悶、惡心嘔吐、飲食不進(jìn)；在肝經(jīng)，則表現(xiàn)為胸脅脹滿。寒凝血脈，則心脈閉阻，胸悶心痹。陽氣不足，津液輸布失常而成濕、成痰(有形與無形)。若濕邪困阻肌表，除了惡寒、身重等癥狀之外，還有肩背拘急、肢體怠惰、全身酸痛的表現(xiàn)。有形之痰在肺，咳嗽咯痰；若無形痰濕之邪困阻脾胃、心膈，則表現(xiàn)為胸膈停痰，嘔逆惡心，(嘔、利、痞)等癥狀。也是治療的重點所在。痰阻反過來也可導(dǎo)致氣機不暢、津不輸布、血行變緩。寒凝血脈，導(dǎo)致血瘀之證，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，局部疼痛感往往會加重，心脈痹阻，胸悶胸痛等癥狀。在女性則會表現(xiàn)為腹痛、痛經(jīng)。 血不利則為水，瘀血又會導(dǎo)致水濕痰濁內(nèi)停。

總之，各種因素互相夾雜、互為因果，形成一個網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)。而青藏高原地區(qū)診療中以寒積、痰積、血積為主，兼濕積、氣積、蘊熱。

5.2五積散的組方功效及在青藏高原的應(yīng)用體會 五積散中麻黃、桂枝取麻黃湯之意，散表寒，暢氣機；蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草取平胃散之意，健脾燥濕、消食除滿；法夏、陳皮、茯苓取二陳湯之意健脾理氣化痰；當(dāng)歸、白芍、川芎取四物湯之意，養(yǎng)血不滋膩、活血不耗血；甘草、干姜即甘草干姜湯之溫中散寒；芍藥、甘草即芍藥甘草湯之和里止痛；桔梗、白芷藥性升，治外感寒邪，解頭身痛、清利鼻咽；厚樸、枳殼其性降，祛痰積、氣積、食積，有降氣平喘、導(dǎo)濁下行之功；一升一降，氣機得調(diào)。本方亦暗含苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯、半夏茯苓湯之意，有散寒滌飲之功。全方共奏散寒、祛濕、理氣、活血、化痰之功。

五積散臨床應(yīng)用廣泛，歷代記敘頗多。其中以清代汪昂在《醫(yī)方集解》中做過的十六字總結(jié)“解表溫中除濕之劑、去痰消痞調(diào)經(jīng)之方”[3]，最為精辟概括。

五積散開創(chuàng)了解表里氣血寒濕之先例，在內(nèi)、外、婦、骨等科均有廣泛應(yīng)用，在治療慢性胃腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、不孕癥、骨折陳傷等病癥均有良好療效[4]?，F(xiàn)代藥理研究表明，五積散在解熱、抗炎、止咳、祛痰、免疫調(diào)節(jié)、發(fā)汗等方面有明顯的作用。臨床運用非常廣泛，凡注意辨證論治，隨癥加減，可以收到異病同治，一方多用之功[5]。并且得到海外日本、韓國漢方學(xué)者的重視和應(yīng)用[6-7]。

臨床實踐中，五積散還可以通過調(diào)節(jié)血脂代謝，降低體質(zhì)量來改善胰島素抵抗[8]；治療多囊卵巢綜合癥合并不孕癥[9]；治療痰濕瘀阻型輸卵管阻塞性不孕癥[10]；治療慢性盆腔炎[11]；止痛、改善活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(biāo)[12]；治療強直性脊柱炎[13]；治療痰濕內(nèi)阻型非酒精性脂肪性肝炎[14]； 治療尋常性座瘡[15]；治療掌跖膿皰病[16]；治療高血壓病[17]；治療慢性腸炎[18]；治療小兒再發(fā)性腹痛[19]等；均取得了良好的臨床療效。

由于西北特殊的地理環(huán)境，直接影響人體體質(zhì)，形成特殊的區(qū)域性的病邪、病證與發(fā)病特點以及用藥的注意點，對疾病的治療有著重要的指導(dǎo)意義[20]。內(nèi)經(jīng)記載：“西北氣寒，寒固于外，則熱郁于內(nèi)， 故宜散其外寒，涼其內(nèi)熱”[21]，對后世影響較大。而五積散藥味又以辛溫宣散為主，在高原地區(qū)的應(yīng)用，醫(yī)家多有顧忌，應(yīng)用報道亦相對較少。

臨床中筆者體會，高原地區(qū)患者為內(nèi)有蘊熱之體質(zhì)，五積散辛可以散其內(nèi)蘊之熱，并且五積散其藥性平和，并不燥烈，應(yīng)用中也未曾有助熱動火之變。偶有藥后口干患者，臨床中或去或減辛溫之品、或加甘寒質(zhì)潤之品。并囑咐患者改變飲食生活起居調(diào)養(yǎng)為要。

總之，五積散的組方復(fù)雜而嚴(yán)謹(jǐn)、藥味多而有規(guī)律、適應(yīng)證廣泛、相對易于把握、易于帶教。在應(yīng)用中，并非必定五積并存表里并見才能使用，以其一癥兩癥為主治，兼及他癥。出于援助帶教考慮，我們選用五積散原方進(jìn)行治療。以上四病，分屬兒、內(nèi)、婦三科，屬于異病同治。初用藥味不變，僅作劑量上的加減，以不變應(yīng)多變，指導(dǎo)臨床，后根據(jù)癥情變化再行調(diào)整，均取得了較好的臨床療效。其方其法值得在青藏高原地區(qū)推廣應(yīng)用。

(論文發(fā)表之際，向本文的第二作者、為高原醫(yī)療工作殉職的曹維平院長致敬！)