《中西醫(yī)結合食管癌治療方案專家共識》(2021年版)解讀

鄭玉玲 張亞玲

(河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000)

我國是食管癌的高危區(qū)，食管癌的發(fā)病率和死亡率占總惡性腫瘤的第6位和第4位，每年新發(fā)病例約32萬例，死亡病例約30萬例，占全球該類癌癥的55.3%[1-2]。由于中國發(fā)生的食管癌在發(fā)病原因、組織學類型、流行特征和其他國家存在較大差異，因此要降低食管癌的發(fā)病率和死亡率，必須依靠中國獨有的醫(yī)學體系即中西醫(yī)結合的方法解決[3]。目前國內尚無規(guī)范的中西醫(yī)結合食管癌治療方案，為規(guī)范國內食管癌的中西醫(yī)治療，中國中西醫(yī)結合學會針對食管癌發(fā)生發(fā)展不同階段撰寫了《中西醫(yī)結合食管癌治療方案專家共識(2021年版)》(簡稱《共識》)。本《共識》涵蓋了食管癌篩查與預防、中醫(yī)協(xié)同放化療、晚期食管癌中西醫(yī)姑息治療等方面，為方便中西醫(yī)臨床腫瘤醫(yī)師更好更快地了解本《共識》，筆者就《共識》的內容和特點進行解讀。

1 食管癌篩查與預防

2019年《中國早期食管癌及癌前病變篩查共識》[4]提出高風險人群年齡為40～74歲，2021年《共識》提出食管癌篩查的高危人群年齡40～69歲(75歲或預期壽命<5年時終止篩查)。一項研究[5]涉及60歲以上中國和日本食管癌風險增加的生活方式結果顯示吸煙、飲酒及其與飲食的交互作用是影響ESCC發(fā)生的最大因素，食用腌制品、熱燙飲食也是食管癌的高危因素。食管癌高、低發(fā)區(qū)呈現(xiàn)家族聚集性(出生或長期居住于食管癌高發(fā)地區(qū))，且食管癌一級親屬的遺傳度明顯高于二、三級血緣親屬，同時一、二級親屬的食管癌發(fā)病或死亡均高于當?shù)匾话闳巳?，遺傳因素在食管癌發(fā)病中起到不可忽視的作用[6]。 裂紋舌、紅舌、舌體瘀斑是食管癌及癌前病變的高危因素[7-9]。篩查目的主要是促進食管癌的早期發(fā)現(xiàn)，提高食管癌早診早治率。通過基本信息采集、舌象篩查、內鏡檢查對食管癌高危人群進行篩查，主要依據(jù)“上消化道癌人群篩查及早診早治技術方案”(國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2019年6月18日印發(fā)的與《中國早期食管癌及癌前病變篩查共識》(2019年，新鄉(xiāng))[4]。

中醫(yī)“治未病”思想與癌癥的一級預防思想有異曲同工之處:一級預防即病因學說，在疾病未發(fā)病前進行預防，這對臨床防治食管癌具有重要的指導意義。對食管癌癌前病變過程的認識是漫長而曲折的，慢性食管炎、白斑癥、Barrett食管等食管疾病曾被認為是癌前病變[10]。《共識》推薦針對低級別上皮內瘤變、Barrett食管及反流性食管炎人群使用中醫(yī)藥預防，如半夏瀉心湯加減、吳茱萸湯加減、也可與現(xiàn)代醫(yī)學推薦療法聯(lián)合。

2 中醫(yī)協(xié)同放化療治療食管癌

食管癌在放療、化療時容易產(chǎn)生耐受，且常伴有消化系統(tǒng)、肝腎功能等一系列毒副作用[11]。中醫(yī)藥聯(lián)合化療、放療等具有增效減毒、改善臨床癥狀、提高患者生活質量等作用。如益脾扶正方聯(lián)合紫杉醇和奈達鉑治療中晚期食管癌，可緩解臨床癥狀，增強患者免疫功能，提高KPS評分，提高生存質量，降低化療產(chǎn)生的副作用[12]。食管癌放療可以直接殺傷腫瘤細胞，但容易出現(xiàn)反射性食管炎的副作用。中醫(yī)藥具有多效作用、多靶點的特點，它可以通過細胞免疫調節(jié)食管癌的炎癥微環(huán)境，改善乏氧細胞的存在，增強人體的免疫功能，從而誘導腫瘤細胞的凋亡及抑制腫瘤細胞的侵襲和轉移。中醫(yī)藥在提高患者對放療的敏感性、減輕不良反應及放射性損傷、提高生存質量、延長生存期等方面具有獨特優(yōu)勢[13-14]?！豆沧R》指出，中醫(yī)協(xié)同放化療治療食管癌針對適用人群、適應證推薦治療方案，并針對放、化療常見不良反應需要及時對癥治療，推薦適用的中醫(yī)藥。對于晚期食管癌，進行中醫(yī)辨證分型。根據(jù)不同并發(fā)癥，給予中藥、針灸等聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學姑息治療。

2.1食管癌化療結合中醫(yī)治療 中醫(yī)藥可以提高食管癌化療的近期療效,延長生存期,減少消化道反應、骨髓抑制及肝腎功能異常的發(fā)生[15]。中藥外用浸泡的方式使藥物有效成分可以通過皮膚直達病所，起效直接、快速，且臨床應用便捷，患者依從性更好[16]?！豆沧R》指出紫杉醇類藥物引起的周圍神經(jīng)毒性屬于寒凝血瘀，氣血不達四末，推薦通絡散洗劑(中日友好醫(yī)院協(xié)定方，通過“十一五”國家科技支撐計劃研究驗證的)[17]，具有溫經(jīng)通絡、活血化瘀之效。由老鸛草20 g，桂枝15 g，川烏10 g，紅花10 g等組成。用法：水煎400～500 mL藥液，將藥液至于恒溫足浴桶，加溫水至1000 mL，溫度35 ℃～37 ℃，浸泡手足，每次20 min，日2次，14天為1個療程。

手足綜合征是氟尿嘧啶類藥物引起的最常見的化療毒副反應，嚴重者將影響后續(xù)抗腫瘤藥物劑量及方案的繼續(xù)，其發(fā)病機理至今尚未明確，缺乏有效的干預措施和藥物治療，嚴重影響患者生活質量[18]?！豆沧R》指出氟尿嘧啶類化療藥物引起的手足綜合征屬于“寒凝絡阻、筋脈失養(yǎng)”，推薦溫絡通洗劑[19]，具有溫經(jīng)活血、通絡止痛之效。由黃芪30 g，紫草20 g，當歸20 g，紅花12g等組成。用法：水煎400～500 mL藥液，將藥液至于恒溫足浴桶，加溫水至1000 mL，溫度35 ℃～37 ℃，浸泡手足，每次20 min，日2次，14天為1個療程。

研究表明[20]生姜瀉心湯可能通過升高抑炎因子和降低腸道促炎因子水平，進而使免疫狀態(tài)得到調整，抑制炎癥反應，減輕腸粘膜的損傷，維持腸道正常結構和功能，預防遲發(fā)性腹瀉的出現(xiàn)。伊立替康常見劑量出現(xiàn)的遲發(fā)性腹瀉多為脾虛濕盛，水谷不化，升降失調，清濁不分，《共識》推薦生姜瀉心湯。

鉑類方案主要容易出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振等消化道反應，《共識》推薦丁香柿蒂湯。中醫(yī)藥能夠增進患者食欲，改善營養(yǎng)狀態(tài)，推薦健脾丸、香砂平胃顆粒。

化療后骨髓抑制的產(chǎn)生主要是造血干細胞衰老[21]。西醫(yī)治療多采用對癥處理，著眼于造血過程的某一因素[22]，《共識》推薦當歸補血湯、地榆生白片、升白口服液等。近年來，新型藥劑和長效5-羥色胺受體阻滯劑的大范圍使用，癌癥患者接受化療之后，便秘的風險增高[23]，相當比例的患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、食欲減少，并且伴有煩躁、焦慮等不良情緒。《共識》推薦中成藥芪蓉潤腸口服液用于氣陰兩虛、脾腎不足的虛證便秘。除臨床常用的中成藥外，《共識》推薦伴腹脹者配合消脹散(附子10 g，黃芪30 g，大黃10 g，萊菔子30 g,麝香3 g。敷臍，每3天換1次，同時配合穴位氣海、天樞、曲池穴按摩，每穴持續(xù)1分鐘，每天重復3～5次)。具有補氣溫陽、行氣消脹之效，用于腹脹明顯的陽氣虧虛、腑氣不通。癥狀改善不明顯者可聯(lián)合緩瀉劑及胃腸動力藥?！豆沧R》指出根據(jù)病情及臨床實際可選擇應用針灸、穴位按摩和敷臍等方法以緩解化療后出現(xiàn)的不良反應。

2.2食管癌放療結合中醫(yī)治療 食管癌放療常見不良反應是骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎等，其作用機制是放射線損傷了增殖迅速的黏膜上皮細胞、肺泡Ⅱ型細胞及骨髓造血干細胞，導致器官黏膜充血水腫、細胞損傷脫落、細胞表明表面活性物質失活及骨髓造血功能抑制等[24]。中醫(yī)藥對食管癌放射性損傷有其獨特的優(yōu)勢，《共識》指出放射線作為一種熱毒之邪，易耗氣傷陰、灼傷津液。推薦以清熱解毒、涼補氣血、生精潤燥及健脾和胃為主，方藥以臨床自擬方為主，由生黃芪30 g，生地30 g，山豆根15 g，連翹15 g，射干9 g，板藍根30 g，元參9 g，陳皮9 g，清半夏9 g，焦白術9 g，焦神曲15 g，全瓜蔞15 g等組成。

放射線產(chǎn)生的電離輻射可使細胞DNA斷裂，進而使細胞分裂周期中斷、細胞凋亡，損傷的細胞間接釋放的炎癥因子使微循環(huán)血管病變、破壞內皮細胞和結締組織，黏膜表面細菌、微生物侵入，加劇炎癥因子釋放，最終導致口腔炎[25-26]?！豆沧R》推薦應用中藥口瘡平水煎劑(中日友好醫(yī)院協(xié)定方)含漱治療，口瘡平：紫草10 g，紅花10 g，大黃15 g，生甘草10 g，水煎后含漱。

3 晚期食管癌中西姑息治療

食管癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多處于中晚期，已失去手術機會，對于不能手術、不耐受放、化療的晚期食管癌患者，或手術、放療、化療后復發(fā)的晚期食管癌患者，中醫(yī)藥治療成為其主要選擇?！豆沧R》將晚期食管癌臨床癥狀特征概括為“噎-吐-痛-梗-衰”，臨床辨證分型為痰氣交阻證、氣虛陽微證。分別推薦經(jīng)方啟膈散、八珍湯。晚期食管癌患者易出現(xiàn)癌性疼痛、惡性胸腔積液、癌因性疲乏等并發(fā)癥。癌性疼痛常規(guī)治療采用三階梯止痛療法，雖然療效顯著，但是存在諸多不良反應，甚至部分患者出現(xiàn)成癮現(xiàn)象。中醫(yī)學中的外治法，具有止痛、增強機體免疫力和調整器官組織功能活動的作用[27]，《共識》推薦中藥敷貼痛塊消乳膏，痛塊消乳膏由延胡索20 g，白芥子3 g，姜黃20 g，血竭10 g，川芎20 g，沒藥20 g，乳香20 g，冰片10 g等組成[28]。針刺具有疏通經(jīng)絡、調和陰陽氣血、扶正祛邪[27]。針刺鎮(zhèn)痛安全有效，且起效快、無藥物不良反應、持續(xù)時間長等，針刺鎮(zhèn)痛以絕對的優(yōu)勢日益受到重視。針刺鎮(zhèn)痛是通過引起體內神經(jīng)肽的改變來發(fā)揮作用的，從而將針灸鎮(zhèn)痛與癌癥痛的治療聯(lián)合起來[29]。《共識》推薦主穴選取阿是穴、合谷、內關；配穴：胸痛配豐隆、少府；脅痛配太沖、丘墟；腹痛配足三里、三陰交；并酌配相應背俞穴。

中醫(yī)學無“惡性胸腔積液”概念，可根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)將其歸為“支飲”“懸飲”“癖飲”等范疇。其治療單純胸腔穿刺引流、經(jīng)胸腔鏡胸膜固定術、胸腔內灌注化療等[30]。中西醫(yī)結合治療可以提高腔內灌注療效，“病痰飲者，當以溫藥和之?！薄豆沧R》推薦中日友好醫(yī)院采用通陽利水法，實脾消水膏外治，由生黃芪50 g，桂枝20 g，老鸛草30 g，莪術20 g，豬苓20 g，桃仁20 g，黑白丑各20 g，土鱉蟲10 g組成。

癌因性疲乏屬“虛勞”范疇，久病不復，損傷脾胃，運化失司，病久傷及腎氣，脾腎虧虛，氣血不忘，導致臟腑氣血陰陽虧虛所致[31]。虛勞本虛，或虛中夾實，或本虛標實，萬變不離其虛損之本，故臨床治療應以補虛為基本原則，關鍵在于調整臟腑功能，補益氣血[32]?！豆沧R》推薦補中益氣湯加減或復方阿膠漿、參芪扶正注射液。

4 小結

本《共識》為食管癌中西醫(yī)治療的規(guī)范化治療提供參考依據(jù)，為多學科協(xié)作提供了指導性意見。從本《共識》可以看出，隨著研究的深入，對食管癌的篩查、治療更加規(guī)范，并肯定中醫(yī)特色療法如針灸、外治的作用。希望通過不斷地臨床實踐，在以后的修訂中進一步完善和豐富《共識》內容，為更加有效地控制食管癌提供更好的臨床指引。