針?biāo)幝?lián)合治療圍絕經(jīng)期抑郁癥臨床研究進(jìn)展*

王雪黎 李澤慧 馬雪曼**

(1.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海 西寧 810000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230000)

圍絕經(jīng)期抑郁癥是指在女性圍絕經(jīng)期階段以情緒低落和焦慮不安為主要癥狀的疾病，屬于情感性精神障礙，多在45～55歲發(fā)病[1]。有關(guān)圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病機(jī)制，西醫(yī)多認(rèn)為單胺類遞質(zhì)的變化是其主要發(fā)病因素。中醫(yī)則認(rèn)為女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，天癸漸衰，腎精虧虛使肝血不足、疏泄失常，易致肝郁氣滯；腎陰不足不能上濟(jì)心火，心神失養(yǎng)，熱擾心神，最終出現(xiàn)一系列與腎、肝、心等有關(guān)的抑郁癥狀。目前對(duì)此尚無特異性療法，藥物治療主要為激素替代療法(HRT)和抗抑郁治療等，但長期應(yīng)用存在一定副作用，且效果存在爭議[2]。而中醫(yī)治療抑郁癥具有手段豐富、療效顯著、不良反應(yīng)小、用藥安全等優(yōu)點(diǎn)。因此中西醫(yī)結(jié)合療法成為目前的研究熱點(diǎn)。

1 針刺聯(lián)合西藥治療圍絕經(jīng)期抑郁癥

目前西藥治療圍絕經(jīng)期抑郁癥主要采用HRT、抗抑郁劑治療和HRT聯(lián)合抗抑郁劑治療[3]。而這些療法都存在一定不良反應(yīng)，因此有研究人員采用針刺聯(lián)合西藥治療以期減輕其副作用并提高療效。

1.1針刺聯(lián)合抗抑郁藥物治療 針刺配合抗抑郁藥物治療圍絕經(jīng)期抑郁癥療效優(yōu)于單純服用抗抑郁藥，表現(xiàn)在針刺配合藥物治療后的HAMD(漢密爾頓抑郁癥狀評(píng)定量表)減分率更優(yōu)、癥狀改善更明顯和相關(guān)激素水平變化更優(yōu)。針刺作用可促進(jìn)抗抑郁藥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，使圍絕經(jīng)期性激素水平和神經(jīng)遞質(zhì)水平改變更為顯著。

研究采用鹽酸氟西汀配合針刺和單獨(dú)口服鹽酸氟西汀對(duì)比治療，結(jié)果顯示前者的HAMD減分率更優(yōu)。其中針刺選穴：心俞、巨闕；厥陰俞、膻中；百會(huì)，大椎，內(nèi)關(guān)，神門，三陰交，太沖(雙)，施以平補(bǔ)平瀉手法，1次/d，隔日一次?？诜}酸氟西汀20 mg/次，1次/d。6周為1個(gè)療程[4]。口服鹽酸舍曲林片和其配合針刺的對(duì)比治療，治療后針?biāo)幗M血清FSH(卵泡刺激素)、E2(雌二醇)、5-TH(5-羥色胺)和γ-氨基丁酸水平變化均優(yōu)于對(duì)照組，且臨床癥狀的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。其中鹽酸舍曲林片以50 mg起，1次/d，據(jù)病情逐漸以每周50 mg遞增，最高至150 mg；針刺選穴：雙側(cè)腎俞、三陰交、關(guān)元、合谷、太沖、神門、太溪，留針30 min/次，3次/周，治療12周[5]。

除采取傳統(tǒng)針刺方法，智能電針配合帕羅西汀治療后的HAMD減分率也優(yōu)于單純用藥治療。其中帕羅西汀以起始量10 mg每日早服，按需調(diào)節(jié)，最高劑量60 mg/d。取穴百會(huì)、印堂，針刺入穴后連接電極，頻率80～100次/min，并輔以雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里，治療45 min/次，1次/d。6周為1個(gè)療程[6]。

1.2針刺聯(lián)合HRT結(jié)合抗抑郁藥物治療 針刺聯(lián)合HRT結(jié)合抗抑郁藥物治療結(jié)果顯示治療后HAMD-24評(píng)分、相關(guān)激素水平改善和總有效率優(yōu)于單純HRT結(jié)合抗抑郁藥物治療。針刺配合這兩類藥物治療能夠提高其在激素水平方面作用，同時(shí)減少副作用的產(chǎn)生。

對(duì)照組采用替勃龍配合西酞普蘭作為基礎(chǔ)治療，針?biāo)幗M以基礎(chǔ)治療加載針刺，結(jié)果顯示針?biāo)幗MHAMD-24評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，針?biāo)幗M患者FSH、E2水平改善更顯著。其中口服替勃龍2.5 mg/次、西酞普蘭20 mg/次(可視情況加至60 mg)，均1次/d。針刺選穴：肝俞、腎俞、心俞、足三里、神庭、本神、四神聰，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，1次/d。治療均進(jìn)行至患者疾病急性期結(jié)束為止[7]。另有研究以尼爾雌醇配合鹽酸氟西汀膠囊為基礎(chǔ)治療，針?biāo)幗M以基礎(chǔ)治療配合對(duì)癥針刺治療，結(jié)果顯示后者改善患者HAMD、TESS評(píng)分效果顯著優(yōu)于前者，總有效率更優(yōu)。后者TESS(副反應(yīng)量表)評(píng)分明顯優(yōu)于前者，表明針?biāo)幝?lián)合副反應(yīng)較小、不良反應(yīng)少。治療一：口服尼爾雌醇片，2 mg/次，2次/月；鹽酸氟西汀膠囊20 mg/d，清晨頓服，連續(xù)用藥3個(gè)月。針刺選穴：處方1：百會(huì)、神門、太溪、合谷、太沖；處方2：肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞；再對(duì)癥選取配穴。均以補(bǔ)虛瀉實(shí)原則施以針刺手法，1次/d，留針30 min/次，期間行針1次，1月為1療程，治療3個(gè)療程。治療二：口服尼爾雌醇2 mg/次，2次/月；口服鹽酸氟西汀膠囊每次40 mg，1次/10 d 。針刺選穴主要以背俞穴為主；再對(duì)癥選取配穴。采用斜針補(bǔ)法，留針30 min，1次/3d,共計(jì)針刺背俞穴10次[8-9]。

2 針刺聯(lián)合中藥治療圍絕經(jīng)期抑郁癥

由于西藥的副作用或患者無法耐受等原因，一些患者選擇中醫(yī)藥療法。中醫(yī)在改善抑郁癥軀體癥狀方面有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于較重的抑郁癥仍效力單薄[10]，故研究人員采用針刺聯(lián)合中藥的方法以期提高療效。

2.1毫針針刺聯(lián)合中藥治療 研究顯示針刺配合中藥的療效強(qiáng)于單一療法。玳瑁郁金湯配合針刺治療對(duì)比單純針刺治療，結(jié)果顯示后者臨床療效較弱。其中玳瑁郁金湯(玳瑁、木通各10 g，梔子、連翹各12 g，郁金、丹皮、石菖蒲、竹葉、燈芯各15 g，竹茹20 g)水煎服，300 mL/劑，1劑/d，早晚2次溫服。針刺選穴：百會(huì)、印堂、神門(雙)、三陰交(雙)、足三里(雙)等穴位，施以平補(bǔ)平瀉手法，每隔10 min行針1次，1次/d，5次/周。2周為1療程[11]。另有辨證選穴針刺配合中藥復(fù)方(熟地黃、山藥、黃芩各15 g，丹皮、茯苓、澤瀉、香附各9 g，炒棗仁、夜交藤各30 g，浮小麥3 g，山萸肉12 g，甘草6 g，隨證加減，1次/d)治療，其總有效率、患者癥狀改善情況較單純中藥治療也更優(yōu)。其中針刺主穴：百會(huì)、神門、內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、足三里、血海、三陰交、太沖；配穴：腎陰虛加腎俞、關(guān)元、照海等，腎陽虛加中脘、氣海、命門等。根據(jù)腧穴特點(diǎn)選用直、斜或平刺手法，中度刺激；主穴采用平補(bǔ)平瀉手法，配穴根據(jù)虛實(shí)補(bǔ)瀉特點(diǎn)應(yīng)用。每日或隔日1次，留針20 min/次。10次為1個(gè)療程，共4個(gè)療程[12]。

系列研究表明，針刺配合中藥治療效果顯示HAMD評(píng)分和改良Kupperman量表評(píng)分(圍絕經(jīng)期癥狀評(píng)分)、抑郁自評(píng)量表積分和絕經(jīng)指數(shù)評(píng)分更優(yōu)，在相關(guān)激素改善情況和子宮內(nèi)膜增厚方面效果也較好。補(bǔ)腎解郁清心方對(duì)比該方配合針刺治療，針?biāo)幗MHAMD評(píng)分和改良Kupperman量表評(píng)分、抑郁自評(píng)量表積分均低于單純中藥組且起效更快，子宮內(nèi)膜厚度大于中藥組，F(xiàn)SH、E2、LH(促黃體生成素)、卵泡抑素、促皮質(zhì)素、血清抑制素B、5-羥基吲哚乙酸和去甲腎上腺素的改善情況均明顯優(yōu)于中藥組，減輕了女性圍絕經(jīng)期抑郁癥狀。其中補(bǔ)腎解郁清心方(熟地、仙靈脾、白芍、鉤藤、青龍齒、牡蠣等)每次250 mL，2次/d。針刺取穴百會(huì)、四神聰、關(guān)元、氣海、三陰交，行平補(bǔ)平瀉手法1 min，留針30 min，3次/周，治療12周[13-17]。選用滋腎疏肝寧心方配合針刺、單純方劑和單純針刺進(jìn)行對(duì)比治療，結(jié)果顯示針?biāo)幗M的HAMD評(píng)分和絕經(jīng)指數(shù)評(píng)分要明顯優(yōu)于另外兩組單一療法，并能顯著改善血清中多巴胺與E2含量，使子宮內(nèi)膜增厚，有效改善女性更年期抑郁癥狀，且不易復(fù)發(fā)。其中針刺選穴腎俞、肝俞、心俞、本神、神庭、四神聰、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等(均雙側(cè))，行平補(bǔ)平瀉手法1 min，留針30 min，1次/d。滋腎疏肝寧心方選用熟地黃、龍齒各30 g，焦山梔、八月札、白芍各10 g，仙靈脾、郁金各15 g，丹參20 g，炙甘草6 g，水煎服，1劑/d，治療8周或一個(gè)月[18-22]。

2.2其他針刺方法聯(lián)合中藥治療 刃針或電針配合中藥治療在Kupperman評(píng)分和HAMD評(píng)分方面也顯示優(yōu)于單純治療，且明顯改善圍絕經(jīng)期性激素水平、改善患者癥狀。研究采用柴胡桂枝干姜湯和其聯(lián)合刃針對(duì)比治療，兩組Kupperman評(píng)分和HAMD評(píng)分均較本組治療前降低且針?biāo)幗M降低更明顯，針?biāo)幗ME2、FSH與LH的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，總有效率優(yōu)于對(duì)照組。其中柴胡桂枝干姜湯(柴胡15 g，桂枝、黃芩、牡蠣各10 g，天花粉12 g，干姜、炙甘草各6 g)水煎服，1劑/d，煎2次取汁200 mL，分早、晚溫服。刃針治療選穴：主穴在第1～7胸椎之間的夾脊穴上找陽性反應(yīng)點(diǎn)，配穴為肝俞、脾俞、腰俞、膻中，均雙側(cè)取穴。刃針刀口與人體縱軸平行，快速淺刺入皮下，到達(dá)深筋膜后沿肌肉、肌腱走向進(jìn)行切割、減壓，以針下沉實(shí)或患者痠脹感為度，若出現(xiàn)放電感、牽扯痛、刀割感，則應(yīng)改變方向后繼續(xù)操作，1次/周。4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程[2]。對(duì)比單純電針、單純方劑及電針與方劑聯(lián)合治療，三組均可明顯降低患者的改良Kupperman指數(shù)、HAMD指數(shù)，改善雌激素水平，但三者療效無明顯差異，這可能與樣本量小有關(guān)。其中針刺取穴：關(guān)元、三陰交(雙)、百會(huì)、風(fēng)池(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)。關(guān)元穴用齊刺改良法，要求病人少腹部必須有強(qiáng)烈的針感并可向會(huì)陰部放射，再接上電針，留針30 min；三陰交、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)穴均直刺 1.0寸，百會(huì)沿頭皮平刺1.0寸。以上穴位均采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針期間給予關(guān)元和三陰交電刺激，3次/周。方劑(熟地、白芍、巴戟天、鉤藤各15 g，仙靈脾、女貞子各20 g，龍齒 、牡蠣各30 g)水煎服，1劑/d，2次/d，治療1月為一療程[23-24]。另有研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用電針、逍遙散、電針聯(lián)合逍遙散對(duì)比治療，結(jié)果顯示，針?biāo)幗M HAMD評(píng)分、血清促腎上腺皮質(zhì)激素水平和皮質(zhì)醇水平均顯著低于單一療法組，且總有效率高于另兩組。其中針刺選穴百會(huì)、神門、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴，針刺后接通電針儀，逐漸加大電量至穴位局部皮膚輕微抽動(dòng)，頻率80～100次/min，1次/d，30 min/次；逍遙散(柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、茯苓各15 g，丹皮、炙甘草各10 g，薄荷、生姜各5 g)水煎服，1劑/d，早晚2次。連續(xù)治療1個(gè)月[25]。

3 結(jié)論和展望

圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，也沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用的激素替代療法存在一定程度的副反應(yīng)，且用藥期間需醫(yī)師監(jiān)測(cè)HRT對(duì)其他系統(tǒng)的影響，及時(shí)調(diào)整用藥[26]。因此找到更安全有效的療法迫在眉睫。

圍絕經(jīng)期女性天癸漸竭、腎氣漸衰、沖任脈虛，加之肝氣不舒、氣血陰陽失調(diào)，而發(fā)圍絕經(jīng)期抑郁癥。病位主要涉及心、腦、肝、脾、腎等，針刺治療以滋腎疏肝為主，調(diào)和氣血、平衡陰陽，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”。針刺治療多選穴：百會(huì)、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、合谷、足三里、背俞穴(以心俞、肝俞、腎俞為多)等，配伍運(yùn)用，可滋腎疏肝、調(diào)理氣血、解郁開竅、安神定志，使腎氣得充、肝氣調(diào)達(dá)、氣血調(diào)和、腦竅得開，從而有效改善抑郁癥患者的癥狀。治療上從“調(diào)補(bǔ)肝腎”、“調(diào)和氣血”著手，根據(jù)不同證型辨證取穴，可結(jié)合患者的不同情況進(jìn)行個(gè)體化治療，有效地改善患者各類伴隨癥狀。

西醫(yī)認(rèn)為，單胺類遞質(zhì)的變化是圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病主要因素，多采用HRT、抗抑郁劑治療和HRT聯(lián)合抗抑郁劑治療。針刺可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的功能，既能抑制垂體分泌促性腺激素，又能促使性激素的合成轉(zhuǎn)化，提高血中雌激素的水平[27]，針?biāo)幝?lián)合運(yùn)用可有效改善激素和神經(jīng)遞質(zhì)水平。另外，針刺作為物理刺激可加快選擇性5-TH再攝取抑制劑類藥物的起效速度，可以鞏固西藥的抗抑郁療效[28]。針刺結(jié)合西藥可以對(duì)抗抑郁藥和性激素類藥起到協(xié)同作用，提高療效，更快地緩解患者抑郁狀態(tài)并明顯改善女性激素水平；同時(shí)配合針刺可將治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率維持在較低水平[28]，且遠(yuǎn)期療效好，能夠提高患者的依從性，更好地發(fā)揮了針灸治療和藥物治療的協(xié)同作用。

中醫(yī)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期抑郁癥屬“經(jīng)斷前后諸證”，病機(jī)為腎虛肝郁，病位主要在腎、肝、心等。腎為先天之本，藏精生髓；肝主疏泄，藏血；心主神明，藏神。心腎水火既濟(jì)，肝腎乙癸同源，心、肝、腎三臟互濟(jì)互助，共同調(diào)節(jié)精神情緒。故治療以滋腎疏肝清心為主。選方主要為滋腎疏肝寧心方、補(bǔ)腎解郁清心方，中藥多選用龍骨、白芍、熟地、淫羊藿、焦山梔、八月扎、丹參、郁金等，使精氣充足、陰陽平衡、氣血調(diào)達(dá)、情志舒暢。常規(guī)針刺的平補(bǔ)平瀉手法、電針替代針刺操作手法的不同電流波、刃針的針刺疏通和刀刃切割雙重作用，配合中藥內(nèi)服，可延長治療作用時(shí)間、提高療效、有效改善患者不良情緒狀態(tài)。

目前針刺療法的標(biāo)準(zhǔn)化仍然是一個(gè)備受爭議的話題。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，針灸治療需要辨證施治，調(diào)節(jié)整體陰陽平衡，方能達(dá)到治療效果[29]。對(duì)此，相關(guān)文獻(xiàn)提出的《循證針灸臨床實(shí)踐指南》為抑郁癥針灸臨床治療提供了實(shí)用、規(guī)范的方案[30]，可找到統(tǒng)一取穴的標(biāo)準(zhǔn)。未來也可以通過進(jìn)一步研究，確定中醫(yī)對(duì)抑郁癥的分型以規(guī)范取穴和用藥，提高臨床療效。