膏藥的傳承守正與傳薪*

劉 青，王 帆，易 鳳，馬家驊，唐 旭，王東昇，陳 凱，孫李娜

(1.四川中醫(yī)藥高等?？茖W校，四川 綿陽 621000；2.西南科技大學，四川 綿陽 621000)

膏藥作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥五大劑型之一，經歷數(shù)千年歷史沿革及變遷，其概念發(fā)生了很大的變化，為此筆者從膏藥的歷史沿革及變遷，對膏藥的作用機理、特點和研究現(xiàn)狀，進行精準把握和梳理，以期為膏藥傳承守正與傳薪提供參考。

1 膏藥的歷史沿革及變遷

傳統(tǒng)中醫(yī)藥有五大劑型(丸、散、膏、丹、湯)，膏藥及膏敷療法是其中的一顆燦爛的明珠，歷史悠久源遠流長。從漢墓出土的東漢簡牘中，不僅有膏藥治療疾病的重要記載，還有膏藥的制法，東漢張仲景《傷寒雜病論》中對膏藥已進一步使用，《后漢書·方術傳》中記載華佗用于腹部手術縫合后“敷以神膏”。到了魏、晉、南北朝時期，《劉涓子鬼遺方》中有大量的膏藥的處方、制法及用法。東晉葛洪《肘后方》、西晉《崔化方》也有大量的膏藥記載。唐代孫思邈《千金翼方》、王燾《外臺秘要》收集了大量的軟膏藥，但黑膏藥記載較少。宋代李迅《集驗背疽方》、醫(yī)官王懷隱等《太平圣惠方》關于軟膏、硬膏藥的方劑都有，其中黑膏藥記載較多。明朝對膏藥的應用更為普遍，汪機《外科理例》、李時珍《本草綱目》、陳實功《外科正宗》的著作中均有大量膏藥應用的記載。到了清朝，膏藥已成為普遍民間用藥之一，《醫(yī)宗金鑒》《外科全生集》載有許多膏藥方劑。吳尚先《理溣駢文》，成為我國第一部膏藥專書，詳細論述了膏藥治病機理，膏藥的配制方法和應用方法，對膏藥的發(fā)展起著承前啟后的作用。從歷代方書記載看，膏藥分內服和外用兩種，內服叫膏滋，外用膏藥類型很多，有水調藥末的膏藥，有雞蛋清調藥粉的膏藥，有植物油或動物油調藥的油膏。然而，我們現(xiàn)代所說的膏藥和古籍記載的膏藥概念區(qū)別很大，現(xiàn)代所說的膏藥，是古籍記載膏藥的一個細小分支，其中古時薄貼，“薄”指軟膏，“貼”指膏藥[1]，是由油膏逐漸演變而來的[2]。2015版《中華人民共和國藥典》第四部中涉及的42個劑型中，膏藥被單獨作為一個劑型保留了下來，其定義為膏藥[3]系指飲片、食用植物油與紅丹或官粉煉制成膏料，攤涂于裱褙材料上制成的供皮膚貼敷的外用制劑。前者稱為黑膏藥，后者稱為白膏藥。

2 膏藥的應用和作用機理

作為現(xiàn)代劑型的膏藥，包括膏與藥兩部分，膏的成分比較固定，由食用植物油與紅丹(鉛丹)或官粉(鉛粉)兩種原料按一定比例熬制而成。藥的部分比較復雜，建立在中醫(yī)理論基礎上，結合中醫(yī)辨證論治和三因制宜特點，所選藥味、藥量不盡相同。膏藥使用部位也各有特點，這為中醫(yī)臨床用藥提供便利，可以臨證加減，臨方使用。目前膏藥在民間、中醫(yī)骨科方面使用較多。也有不少的成藥，筆者查閱國家藥品監(jiān)督管理局“國產藥品”“膏藥”的內容列表，共有150條記錄，其中“國藥準字Z字號”的膏藥有70個，“國藥準字B字號”的膏藥有1個。在現(xiàn)有的71個膏藥中，主要以祛風散寒、活血化瘀、消腫止痛為主要功效[4～5]，個別膏藥化腐生肌、拔毒[6～8]，如余良卿膏藥；解毒消腫，如三黃膏；止咳定喘，如定喘膏等功效。臨床還有外敷膏藥治療肝內膽管結石[9]、治療糖尿病壞疽[10]，治療阿片類藥物所致津虧腸燥便秘[11]等方面的研究報道，臨床療效較好。其作用機理歷代醫(yī)家各有論述，徐大椿說：一以治表，如呼膿祛腐，止痛生肌并遮風護肉，其膏宜輕薄日換；一以治里，或祛風散寒，或和氣血，或消痰痞，或壯筋骨，藥亦隨病加減，其膏宜厚重久貼。吳尚先總結為“拔之病出,截之邪斷”。近代著名中醫(yī)藥學家張奇文教授主編的《中國膏敷療法》認為膏藥的作用方式有兩個：一是皮膚用藥對內臟的作用方式，可能是通過神經引起內分泌系統(tǒng)、酶系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的活動而起到治療作用，也可能是藥物在皮下淋巴腔、毛細血管、動靜脈、到達病變臟器；二是皮膚用藥對局部的作用方式，直接對皮膚病變組織起作用。結合前人研究總結，普遍認為膏藥主要與藥物透皮吸收、經絡腧穴學說、三微調平衡(“微作用”“微刺激”“微吸收”)等有關[12]。

3 膏藥的特點

膏藥除具有外用劑型的整體特點以外，用藥特點上來看，處方藥味多、藥量大，重用“生、毒、烈、香”四類藥味[13]。膏藥劑型很大程度上具備了“簡、便、廉、驗”的中醫(yī)特色。膏藥的缺點：用植物油浸泡中藥，耗時長，耗油量大；高溫煎炸取汁過程中浪費藥油；藥物煎炸過后，很多已知有效成分失效，藥油中含藥量減少；患者使用后流走脫落及污染衣被[14]，制作過程對環(huán)境污染較大；在判斷膏藥是否滴水成珠時往往受油的種類、加油量、加藥量、火候及操作人員技術等因素的影響，所以對膏藥老嫩程度的控制效果并不理想；黑膏藥中鉛鹽的毒性非常大，在熬制的過程中會對操作者健康不利，對環(huán)境污染較大；黑膏藥的基質脂肪酸鉛鹽，會對藥物的釋放和被透皮吸收的效果產生一定的負面影響[15]。

4 膏藥研究現(xiàn)狀

目前藥典規(guī)定，膏藥在生產與貯藏期間應符合五項基本要求，除另有規(guī)定外，膏藥應進行軟化點、重量差異的檢查，在質量控制方面，沒有定性、定量的相關限量要求。近年來，張清[16]等在黑膏藥瘡瘍膏工藝及質量標準研究中，采用薄層色譜對瘡瘍膏中主要藥材進行定性鑒別。王丹丹[17]等在黑膏藥的質量控制研究探討中，全面系統(tǒng)地分析了影響黑膏藥質量的各種因素，包括藥效成分含量、膏藥基質的黏度、硬度、延展性能和含“火毒”物質的多少，藥材鑒別、有毒成分和有效成分的含量測定、軟化點監(jiān)測、黏附力考察、皮膚安全性評價等，為穩(wěn)定和提升黑膏藥的產品質量提供參考依據(jù)。

安全性上，主要是過敏反應、鉛不良反應、藥物的毒副作用。康金槐認為[18]黑膏藥的副作用既非火毒也非過敏，而是黑膏藥自身珍貴的特殊正藥效。對于傳統(tǒng)膏藥安全性研究尚不完善的現(xiàn)狀,馬熙[19]在狗皮膏中毒性成分的檢測及其鉛的體外透皮吸收研究中，發(fā)現(xiàn)高溫炸料對飲片中的毒性成分起到了破壞作用,減少了用藥的不安全因素，并對狗皮膏中鉛的含量進行測定，提示患者按規(guī)定療程使用。張友政[20]等認為每次使用膏藥面積在30 cm2以內,使用時間在6個月以內,則是安全的。也有文獻報道外敷中藥膏藥致急性烏頭堿中毒患者[21]1例，該文獻報道中毒原因，但未提及是否是由于使用不當或者其他原因引起，僅作為一例治療案例，作為對膏藥安全性的判定有待商榷。朱建群[22]在黑膏藥引起急性中毒致便秘3例報告中發(fā)現(xiàn)，毒性反應與患者體質有一定的關系。對于鉛中毒患者來說，輕癥常感乏力、口內有金屬味和夜間流涎、肢體輕度酸痛等，或有腹部隱痛和輕度神經衰弱癥狀，重癥可出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和造血系統(tǒng)相應的病變[23]。因此在安全性的問題上，宜堅持辨證論治前提下，考慮用藥量、給藥面積、用藥時間等綜合因素。筆者認為，單從膏中鉛的單個指標或藥物中某一個毒性成分界定膏藥的安全性，有失偏頗,更不符合中醫(yī)用藥特點。

5 膏藥的傳承守正與傳薪

5.1 傳統(tǒng)工藝的傳承

傳統(tǒng)工藝的傳承，就膏藥中的藥和膏而言，如果膏僅僅起到賦形劑的作用，完全可以用其他物料替代，進行新輔料、新工藝的研發(fā)創(chuàng)新。如果就其膏本身藥物作用而言，特別是紅丹、官粉本身具有一定的功效，紅丹拔毒生肌，殺蟲止癢；官粉收濕斂瘡，拔毒祛腐。這些藥物在膏藥中起到不可或缺的作用時，應該加大對傳統(tǒng)工藝的傳承，特別是對經典處方、療效顯著的膏藥成藥進行藥理作用機理、有效化學成分(有效組分)、物質基礎的研究，通過物質基礎制定質量控制標準等。針對膏中藥材而言，考慮在煉膏過程中溫度過高，芳香成分的散失，已知有效成分的分解，非有效脂溶性成分的溶出等問題，可以優(yōu)化傳統(tǒng)工藝，這也是對傳統(tǒng)膏藥精華傳承的一種可選手段。楊守娟[15]等對古法制備黑膏藥的工藝進行了改進，用氧化鋅代替了紅丹，還添加了發(fā)熱的遠紅外陶瓷粉和透皮吸收劑氮酮等材料，用此方法制備的黑膏藥，避免了膏藥中鉛和鉛鹽的存在，促進了膏藥的發(fā)熱和吸收效果。另外，基于膏藥鉛毒性問題，目前最為成熟的速效無鉛膏藥也是膏藥的一個發(fā)展趨向。此外，值得考究的是，所有膏藥文獻均提及傳統(tǒng)膏藥在高溫油炸時有效成分降低或喪失，但從未提及起效的有效成分又是什么。假設傳統(tǒng)膏藥在制作過程中，按照傳統(tǒng)制作工藝，高溫油炸已知有效成分降低或喪失，制作的膏藥功效要么減弱或無效，要么未變或增強；功效減弱或無效，預示著已知的有效成分就是起治療作用的成分，功效未變或增強，預示著已知的有效成分不是起治療作用的成分，一定有未發(fā)現(xiàn)或其他化學成分存在，這也是膏藥今后需要研究的重點。

5.2 環(huán)境的保護

膏藥的傳統(tǒng)工藝制作中，油在高溫下發(fā)生氧化聚合反應的過程中產生丙烯醛及共聚合物、其他不飽和醛、酮以及低級脂肪酸鉛鹽等廢水廢氣，均存在嚴重的環(huán)境污染，而且影響工人的健康?，F(xiàn)沒有專門的收集措施，對環(huán)境、勞動保護提出了嚴峻的考驗。針對傳統(tǒng)煉油時間長、污染嚴重等缺陷，磁化裝置煉油或壓縮空氣煉油的研發(fā)，使煉油的時間大大縮短且安全不易著火[24]。今后有望在傳統(tǒng)膏藥的生產設備上進行升級改造，能夠回收廢氣，減少對環(huán)境的污染，減輕對操作者身體的影響。

5.3 拓展膏藥在新技術、新方法、新劑型方面的深入研究

傳統(tǒng)膏藥隨攤在紙布或皮上外貼，為了增強藥物的滲透性，清朝逐漸以狗皮作為襯底，可以防止水分蒸發(fā)，增強了藥物的滲透性，能夠更好地發(fā)揮藥效[25]。也有在藥物組方里加入辛香走竄之性的藥物，以增強其治療效果。也有在使用時，在患處清洗、涂抹生姜等方法，促進藥物的吸收而達到治療效果。近年來，隨著中藥技術在促進透皮吸收方面技術較為成熟，1.5 %～3 %氮酮能增強黑膏藥的透皮吸收的作用，可提高體內含藥量，也是目前膏藥中常用的促透劑。另外新方法、新劑型的出現(xiàn)，在中藥透皮吸收方面的深入研究傳統(tǒng)的輔料，方法得到極大的改進和提升。膏藥屬于中藥外用劑型[26]，中藥外用制劑劑型的變化，更有利于療效的發(fā)揮。膏藥研究也要考慮外用劑型的發(fā)展趨勢，朝軟膏劑、凝膠劑、糊劑、涂膜劑、橡膠膏劑、巴布膏劑[27]、外用氣霧劑、海綿劑、離子導入劑、沐浴劑等其他外用劑型方向發(fā)展。

5.4 堅持中醫(yī)用藥特點，重視膏藥使用部位和穴位研究

膏藥用法上的盲點，一般患者是哪兒痛貼哪兒，所以作為專業(yè)技術人員，要加強對患者的穴位用藥指導以提高臨床療效?，F(xiàn)有膏藥研究文獻中，膏藥“功效-歸經-穴位”研究較少，該方面研究大有可為。此外，在現(xiàn)有的膏藥臨床療效獲得研究中發(fā)現(xiàn)，均與穴位貼敷療法融合了藥物與經絡的雙重作用[28]有關，因此，堅持中醫(yī)用藥特點，重視膏藥使用部位和穴位研究，也是膏藥創(chuàng)新發(fā)展的方向之一。

結語：近年來中醫(yī)藥迎來了前所未有的發(fā)展機遇，國家高度重視，政策大力支持，同時中醫(yī)藥在重大疫情和醫(yī)療衛(wèi)生方面的優(yōu)勢日漸明顯，膏藥也不例外，將會迎來千載難逢的機遇和挑戰(zhàn)，其穩(wěn)定性、安全性、有效性是目前亟待解決的問題[29]，筆者在理清膏藥的歷史沿革及變遷基礎上，對膏藥的作用機理、特點、研究現(xiàn)狀進行精準把握，以期為膏藥傳承守正與傳薪提供參考。