《臨證指南醫(yī)案》中因時(shí)治療水病方法探討

殷 越 王清玉 武文杰

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040

水病是由于人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂、津液代謝失常而致水飲邪氣停留所引起的病變[1]。水病常阻礙氣機(jī)，影響水行，常見的有咳喘、心悸、小便不利、水腫、眩暈、心下痞、四肢沉重酸痛、泄瀉等。因時(shí)用藥作為三因制宜的一部分，其作用在中醫(yī)治療中是不可忽視的。對(duì)于因時(shí)用藥，《內(nèi)經(jīng)》曰：“以日之寒溫，月之盛衰，四時(shí)氣之浮沉，參伍相合而調(diào)之?！盵2]可知應(yīng)通過四時(shí)氣候的節(jié)律變化，選擇具有針對(duì)性的藥物，從而進(jìn)行有效施治?！杜R證指南醫(yī)案》為清代葉天士的醫(yī)案，其在診治過程中運(yùn)用因時(shí)制宜的思想進(jìn)行治療。葉天士為溫病學(xué)派代表醫(yī)家，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，常化裁并應(yīng)用仲景方劑，現(xiàn)代學(xué)者多效仿之。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中記載諸多因時(shí)用藥的臨床案例，筆者將其因時(shí)治療水病的醫(yī)案進(jìn)行探討并總結(jié)。

1 因時(shí)用藥簡介及分類

1.1 因時(shí)用藥的歷史

因時(shí)用藥是中醫(yī)時(shí)間治療學(xué)的一部分[3]。早在春秋戰(zhàn)國至秦漢時(shí)期，因時(shí)用藥的概念就已經(jīng)略有提出，如《周禮》“春多酸、夏多苦、秋多辛、冬多咸”，其思想確立可見于《內(nèi)經(jīng)》“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”[4]。張仲景所著《傷寒論》將其完善，從邪氣的傳變與時(shí)間的關(guān)系，結(jié)合病癥的特點(diǎn)進(jìn)行治療。在金元時(shí)期，因時(shí)用藥的思想得到充分發(fā)揮，以李東桓《脾胃論》為代表，“用藥之法，若反其常道，而變生異證，則當(dāng)從權(quán)施治”[5]，根據(jù)時(shí)令不同選方，如春用“通氣防風(fēng)湯”、夏用“黃芪人參湯”等。至明代，因時(shí)用藥有更加豐富的理解，李時(shí)珍列舉《四時(shí)用藥例》，提出“順時(shí)氣而養(yǎng)天和”；趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中“治之者既定其時(shí)”。于清朝，因時(shí)用藥的論述更加具體，雷少逸著《時(shí)病論》，創(chuàng)立“知識(shí)論證”的外感病辨治體系，并因病位深淺確定病情[6]；葉天士著《臨證指南醫(yī)案》中記載眾多病情變化與時(shí)間相關(guān)的醫(yī)案，如《臨證指南醫(yī)案·卷二》中：“向衰之年，夏四月時(shí)令……應(yīng)早近都?xì)猓磉M(jìn)歸脾，平補(bǔ)臟真?！盵7]四季時(shí)令用藥與人體盛衰結(jié)合，提出“早補(bǔ)腎，晚補(bǔ)脾”的觀點(diǎn)。

1.2 因時(shí)用藥之“時(shí)”與水病的關(guān)系

因時(shí)用藥中“時(shí)”指因自然變化產(chǎn)生的節(jié)律，可分為四時(shí)、月、晝夜等?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈贰八∠聻槊i腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病”[2]。水病并非單指水腫，是由五臟功能失調(diào)，水液代謝障礙，津液不歸正化所形成[8]。水病形成與肺、腎、脾、三焦相關(guān)，五臟功能盛衰與時(shí)間的關(guān)系密切。

1.2.1 四時(shí)與水病 《易經(jīng)·系辭》記載“變通莫大乎四時(shí)”[9]。人體是“以四時(shí)之法成”，四時(shí)氣候的改變對(duì)于人體的影響主要為陰陽消長、衛(wèi)氣營血運(yùn)行及五臟功能的改變[10]。故春天陽氣升，衛(wèi)氣浮肌表，氣血運(yùn)行由緩慢逐漸加快，其氣溫，主萬物生發(fā)；夏天陽氣盛，延春天升發(fā)之氣而升騰，衛(wèi)氣盛于肌表，氣血運(yùn)行快，其氣熱，主萬物生長；秋天陽氣盛極而衰，陰氣漸起，衛(wèi)氣潛于里，氣血運(yùn)行減慢，其氣燥，主精氣收斂；冬天陰氣盛，衛(wèi)氣沉于里，氣血運(yùn)行緩慢，其氣寒，主萬物潛藏。五臟在四時(shí)中體現(xiàn)了不同的變化，如在春季，肝氣（木）為總體活躍程度最高，為王；因木生火，故心氣次之，為休；而水生木，腎氣平穩(wěn)，為相；金克木，故肺氣活躍度略低，為死；木克土，脾氣最低，為囚[11]。水為陰邪，《靈樞·五癃津液別論》說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣?！盵12]故在春夏愈而秋冬甚。從五行“以勝相加”的規(guī)律，《素問·臟氣法時(shí)論》記載：“夫邪之客于身也，以勝相加，至其所生而愈……自得其位而起?！盵4]水克土，水濕之邪易困土，故愈于秋，甚于春，持于夏。

1.2.2 月節(jié)律與水病 月節(jié)律主要影響人體氣血盈虧及衛(wèi)氣運(yùn)行[13]?！端貑枴ぐ苏衩髡摗氛f：“月始生，則血?dú)馐季鹿?，則肌肉減，經(jīng)絡(luò)空，衛(wèi)氣去，形獨(dú)居?！盵2]氣血在月初時(shí)逐漸充盈；月郭滿，即十五月圓時(shí)，氣血充盈，達(dá)到一月中最充盈的時(shí)候；月郭空，即月末時(shí)氣血減弱，經(jīng)絡(luò)空虛。衛(wèi)氣在月初開始運(yùn)行，至月中衛(wèi)氣漸盛于表，月末衛(wèi)氣去表，則衛(wèi)氣減?！端貑枴分刑岢鰬?yīng)對(duì)月節(jié)律的治療方法，《素問·八正神明論》謂：“月生無瀉，月滿無補(bǔ)，月郭空無治。”[2]月初時(shí)，氣血始生，衛(wèi)氣始行，不應(yīng)瀉，若泄之則恐傷正氣；月圓時(shí)，氣血與衛(wèi)氣充盈，不應(yīng)用補(bǔ)，過補(bǔ)則壅滯；月末應(yīng)謹(jǐn)慎治之。津血同源，血行與津液的氣化運(yùn)行均與衛(wèi)氣運(yùn)行相關(guān)，《靈樞·癰疽》云“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通”[14]，故“血不利則為水”，故血液脈道不通，營衛(wèi)不利則氣化不利，水液停留；故月初應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，月中益行氣，月末以疾病虛實(shí)分而治之。

1.2.3 晝夜及十二時(shí)辰與水病 一日之晝夜節(jié)律變化可體現(xiàn)在陰陽之氣運(yùn)行中，《素問·生氣通天論》 曰：“平旦陽氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛。”[2]故陽氣在日中最盛、衰于日西后，陰氣于夜半最盛、衰于平旦后。而衛(wèi)氣晝行于外，夜行于內(nèi)，且衛(wèi)氣司津液開合可助津液運(yùn)行。而水為陰邪，最傷陽氣，故水病愈于白晝，甚于夜半。一日亦可根據(jù)氣血在十二時(shí)辰流注次序劃分，在《靈樞·營氣》中詳細(xì)地描述氣血在十二經(jīng)中流注的位置，其氣血的盛衰隨流注的次序增強(qiáng)或減弱，這與臟腑功能有密不可分的關(guān)系?！夺樉木塾ⅰぞ硭纳稀?記載：“肺寅大卯胃辰經(jīng)……亥三子膽丑肝通?！盵15]以十二時(shí)辰劃分并闡述五臟六腑功能盛衰的節(jié)律。臟腑在氣血流注于脈中時(shí)，功能在一日之中最盛，隨后減弱，衰于六個(gè)時(shí)辰后。故脾虛者，服用健脾之品，可于巳時(shí)（9:00～11:00）服用，助脾散精。

1.2.4 人體的超年節(jié)律與水病 人體的超年節(jié)律是人體生命過程中存在的節(jié)律[16]。如《靈樞·天年》中記載的人體十年節(jié)律：“人生十歲，五藏始定……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！盵14]人體在生長的過程中，氣血盛衰、五臟六腑的生長形態(tài)及功能根據(jù)人的年歲不同而變化。而根據(jù)性別的不同，人體在生長過程中可分為女子七年節(jié)律及男子八年節(jié)律，于《素問·上古真天論》記載：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長……八八，則齒發(fā)去?！盵2]故治療水病時(shí)，根據(jù)年齡不同進(jìn)行用藥調(diào)整；如治療兒童時(shí)，兒童為“稚陰稚陽之體”，不可過用寒涼或辛熱之品；婦女則應(yīng)考慮天癸至?xí)r的血虛，根據(jù)月經(jīng)來潮的時(shí)間調(diào)整用藥。

2 葉天士因時(shí)用藥分類

2.1 依據(jù)四季變化用藥變化

葉天士常因四季變化而調(diào)整中藥配伍，雖并未明確標(biāo)明并論述，但病例記載中足可見應(yīng)用。如《臨證指南醫(yī)案·痰飲門》中提及：“某，脈弦右澀，面亮舌白，……當(dāng)此夏令，地氣上升，飲邪挾氣上阻清空?！合臏匦?，辛溫發(fā)散為大禁。自云身體空飄，年已六旬又四，辛散再泄其陽，不亦左乎？”[7]以半夏、姜汁、川連、吳萸、茯苓、枳實(shí)、竹瀝治之?？梢姶合闹H，為陽氣升浮且壯大之時(shí)，不可應(yīng)用辛溫發(fā)散之品，如桂枝、附子類，助長陽氣以生內(nèi)熱，如《金匱要略》所說：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”故以半夏、枳實(shí)下痰飲之實(shí)邪，并以吳茱萸降逆泄肝之氣逆，姜汁和胃；川連味苦寒，和姜汁同用可減寒涼，并除痰火，與吳茱萸同用，辛開苦降以治痰熱；竹瀝甘苦而寒，可清痰熱并豁痰，使清竅開而頭重自減?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰?！盵2]春夏之時(shí)若用寒涼之品恐遏陽氣之升浮，故用黃連、竹瀝之品，同用姜汁和胃護(hù)脾，以吳茱萸防寒入里成實(shí)?？梢娙~天士對(duì)于因時(shí)用藥的經(jīng)驗(yàn)豐富。

水病多因肺、脾、腎三焦水液運(yùn)化失常所致，脾惡濕，則水病多傷脾胃，且水液凝聚，氣機(jī)阻滯，元?dú)獗靥?。春季陽氣浮?dòng)，為木氣主時(shí)，主肝，木雖克土，但“土得木而達(dá)”，葉天士提出：“夫木郁土位，古人制肝補(bǔ)脾，升陽散郁……今春半天令漸溫，擬兩和氣血，佐以宣暢少陽太陰，至小滿氣暖泄，必大培脾胃后天，方合歲氣體質(zhì)調(diào)理。”[7]肝屬陰木，宜柔宜涼，故春季治療水病，應(yīng)多加泄肝和脾之品，制其勝，方可中焦和。如白芍，苦，微寒，入肝經(jīng)可柔肝急、舒肝氣，且助脾理氣，防肝氣太過抑脾之氣；吳茱萸，辛溫，味苦《本經(jīng)》中記載：“主溫中下氣……逐風(fēng)邪，開腠理?！盵17]入肝、脾、腎經(jīng)，可泄肝氣，降氣逆，健脾氣，除冷積。

夏季陽氣盛，疾病易于熱化，葉天士在《幼科要略·夏熱》中指出“先夏至病溫，后夏至病暑”，為溫?zé)釙r(shí)邪，且夏時(shí)主火，宜生熱、暑病，性炎上，火生土，易生脾熱，葉天士主張“肝膽火風(fēng)易于貫隔犯中……陽明脈衰而變生痰火”，水液停滯后郁而成火，且“熱勝陽氣外泄，水谷運(yùn)遲，濕自內(nèi)起”，故在夏季治療水病，應(yīng)注重?cái)繗猓瘽癯裏?；如黃連，苦寒，可入胃、大腸及肝經(jīng)，可泄肝之熱，如《傷寒論》生姜瀉心湯后記載：“本云理中人參黃芩湯，去桂枝、術(shù)，加黃連并泄肝法。”[18]夏季用之正應(yīng)季節(jié)，防木氣助長火氣，抑土氣，可并祛心胃之火，本水病停滯，傷津耗氣，若夏季火旺則易散氣、傷及真陰；若春季用之，常配伍吳茱萸，防過寒傷臟。

秋冬陰氣生，疾病易于寒化，如《素問》言：“天寒地凍，則經(jīng)水凝泣?！盵2]當(dāng)季節(jié)進(jìn)入秋季，暑氣去，燥氣起，故水病易運(yùn)成濕熱而成黃疸。冬季主藏，應(yīng)藏精，若腎虛不納氣為病因的痰飲證，遇冬季則病甚，為“五液變痰上泛，冬藏失職?！Ｓ冒宋锻?。收納陰中之陽。臨時(shí)撤飲，用仲景桂苓味甘湯”[7]。冬氣應(yīng)收斂，藏精而不泄，葉天士以牛膝、五味子收斂腎氣，并六味地黃丸補(bǔ)腎斂氣養(yǎng)陰，并以桂苓味甘湯降氣逆，并化痰平喘。

2.2 依據(jù)晝夜變化用藥變化

葉天士常因晝夜變化，分時(shí)用藥，于《臨證指南醫(yī)案》中有明確的體現(xiàn)，其中晨時(shí)服藥的有77 例，夜晚服藥46 例。其中《臨證指南醫(yī)案·痰飲》中記載：“張（四一），痰飲咳喘，……早腎氣去萸，換白芍、炒楂炭，水法丸。晚《外臺(tái)》茯苓飲，姜棗湯法丸。”[7]病因?yàn)殛枤馓撍?，陰濁之氣逆于上；?dāng)治以“辛泄滋潤”，然“辛溫耗陽，滋清助陰濁”，故葉天士以“早補(bǔ)腎，晚補(bǔ)脾”的治法，使陰陽同補(bǔ)而不留邪。早以腎氣丸補(bǔ)腎助陽，又恐熱傷腎陰，故去吳茱萸換以涼潤之白芍，并以炒山楂炭破痰積并行氣；夜以茯苓飲補(bǔ)肺脾之氣，以姜棗湯和之，脾胃自和。

葉天士在應(yīng)用因時(shí)用藥的方法與歷代醫(yī)家略有不同，他人多以早因陽氣升故補(bǔ)陽氣，晚以陰氣盛故養(yǎng)陰氣。而葉天士無論陰陽多于晨時(shí)補(bǔ)腎氣，夜晚補(bǔ)脾胃。《素問·臟氣法時(shí)論》中記載“腎病者，……，甚于戊己”[2]，甚為加重，戊己為土，故脾胃屬土，代表時(shí)辰為辰巳（辰：7:00～9:00，巳：9:00～11:00），故在其“甚”時(shí)，為其所不勝，補(bǔ)其虛衰，以腎氣丸補(bǔ)之；而夜晚亦是如此，“脾病者，……，加于甲乙”[2]，“加”同“甚”，甲乙為木時(shí)，肝膽主時(shí)為子丑（子：23:00～1:00，丑：1:00～3:00），以茯苓飲補(bǔ)之。

2.3 依據(jù)超年節(jié)律用藥變化

葉天士注重人體超年節(jié)律的變化，《臨證指南醫(yī)案》中記載：“程（四八）左脈沉靜，右脈微弦，四旬清陽日薄，脾臟鼓運(yùn)漸遲……早服從還聚精七寶，參用丸方?！盵7]患者四十八歲，陽氣衰竭于上，脾氣不足，病為痰飲，當(dāng)治脾陽；但患者人處中年，陽氣日薄，且左脈靜，為中年遺泄腎陽之因，故應(yīng)在健脾的基礎(chǔ)上固腎益精。早服還少聚精七寶丸以益腎，晚用轉(zhuǎn)旋運(yùn)脾之方以健脾。且葉天士在卷五濕證中記載：“林五二，中年清陽日薄，忽然脘中痞悶，乃清陽不自轉(zhuǎn)旋，酒肉濕濁之氣得以凝聚矣?！吖鹦g(shù)甘湯。”[7]患者年五十二，為向衰之年，陽氣衰竭，肝氣亦衰，則清陽無以升，故脾不散精；若食酒肉則無以化，應(yīng)宣陽通氣，故葉天士投苓桂術(shù)甘湯；若投開氣之品則易開泄傷陽，使脾胃清陽甚傷，清陽之氣更衰，有格拒之疑。

葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中第十卷記載幼科要略，依據(jù)幼兒的特性進(jìn)行診治。因幼兒體屬純陽，熱病較多，且五臟六腑發(fā)育尚未完全，則不可過熱發(fā)汗。對(duì)于幼兒脾弱所致水腫腹脹，并伴有小便不利，不可投破氣攻積之品，如芒硝、大黃、枳實(shí)、厚樸等，易擾動(dòng)陰血，傷其脾氣；應(yīng)用通陽健脾溫腎之品，如《局方》禹余糧丸；若濕滯阻氣，需用下法，則可用少量使用甘遂作為丸劑使用。

3 小結(jié)與展望

在因時(shí)用藥中，人體的超年節(jié)律亦可視為因人制宜，而人體所成長的位置及方式，亦可稱為因地制宜，三因制宜相互為一體密不可分。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，時(shí)間醫(yī)學(xué)對(duì)于擇時(shí)治療原發(fā)性高血壓，并且配合針灸等治療有明確療效[19]。在現(xiàn)代臨床針灸的應(yīng)用中，王元紅等[20]以溫?zé)犭娋膿駮r(shí)治療寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎，總有效率為96.67%；廖雪等[21]用納子法治療失眠，總有效率為94.44%。時(shí)間節(jié)律在臨床實(shí)踐中可起到指導(dǎo)效果，如馮鳳[22]用“子午流注法”介入高血壓肝陽上亢型患者的生活起居中，達(dá)到不用藥物降壓的效果；鄧麗清等[23]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，分時(shí)間給藥在療效及減少不良反應(yīng)方面優(yōu)于未干涉組；朱凱[24]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)時(shí)間學(xué)分時(shí)辰給藥治療慢性腎小球腎炎有良好效果。