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    孫彬教授診治糖尿病經(jīng)驗(yàn) *

    2021-01-04 09:12:10季聚良
    中醫(yī)研究 2021年6期
    關(guān)鍵詞:益氣健瘀血糖尿病

    季聚良

    (河南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科,河南 鄭州 450002)

    孫彬教授是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)五十余載,對(duì)消渴(糖尿病)的治療有獨(dú)到見(jiàn)解,主張從脾論治糖尿病(diabetes mellitus, DM),并在此基礎(chǔ)上形成了比較完整的理論及治療體系。中醫(yī)藥治療消渴(糖尿病)有著舉足輕重的作用,目前呈現(xiàn)出百花齊放、百家爭(zhēng)鳴的局面,包括“從脾論治”“從肝論治”“三消論證”“瘀血論證”糖尿病等學(xué)術(shù)思想。孫彬教授結(jié)合古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代醫(yī)家的研究,以及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),承古納今,倡議“從脾論治”糖尿病,并提出“陰虛燥熱是本病發(fā)生的實(shí)質(zhì)”“脾腎虛是本病不可治愈的根本”“瘀血是導(dǎo)致并發(fā)癥的基礎(chǔ)”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。結(jié)合患者臨床5種不同證型的表現(xiàn),在益氣健脾的基礎(chǔ)上,分別進(jìn)行清熱瀉火、養(yǎng)陰生津、補(bǔ)腎填精、芳化和中、活血化瘀等五法辨證治療。消渴舒丸作為孫彬教授五十余年的學(xué)術(shù)精華,有益氣健脾、養(yǎng)陰生津、清熱潤(rùn)燥、滋水除煩之功效,不僅能夠降糖、改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量,還能改善患者胰島素分泌時(shí)相、改善腸促胰島素分泌及效應(yīng)等。現(xiàn)將孫彬教授診治糖尿病(消渴)經(jīng)驗(yàn)與同道共享,不足之處,懇請(qǐng)斧正。

    1 學(xué)術(shù)思想

    1.1 病名認(rèn)識(shí)

    孫彬教授對(duì)于消渴的認(rèn)識(shí),始于病名。消渴之名,始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,謂:“二陽(yáng)結(jié)謂之消。”并提出“五臟皆柔弱者,善病消癉”及“胃熱則消谷,谷消故善饑”的理論。孫彬教授認(rèn)為,糖尿病的發(fā)病因素與體質(zhì)肥胖和過(guò)食肥甘有關(guān);并根據(jù)該病的發(fā)病原因及臨床證候的不同,認(rèn)為其應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“消癉”“膈消”“肺消”“消中”等范疇。

    1.2 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

    1.2.1 陰虛燥熱是DM發(fā)病的實(shí)質(zhì)

    對(duì)于消渴的認(rèn)識(shí),歷代醫(yī)家大多從三消進(jìn)行辨證,口渴多飲為主癥者辨為上消,多食易饑為主癥者辨為中消,小便頻多者辨為下消。認(rèn)為病因與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào),以及勞欲過(guò)度有關(guān)。病機(jī)特點(diǎn)為陰津虧損、陰虛燥熱,以陰虛為主、燥熱為標(biāo),病變臟腑在肺、脾胃、腎。這些觀點(diǎn)目前仍在指導(dǎo)著臨床,但存在著不足。孫彬教授認(rèn)為,臨床上患者不管有無(wú)明顯的三消癥狀都會(huì)有陰虛燥熱的表現(xiàn),只是有程度上的差異;而且大多數(shù)DM患者隨著病程進(jìn)展多具有神疲乏力、氣短身困、虛胖、足踝水腫或日漸消瘦、容易感冒等正氣虛弱的征象。因此,經(jīng)多年的臨床研究,結(jié)合古代眾多醫(yī)家論述,孫彬教授認(rèn)為陰虛燥熱是糖尿病發(fā)病的實(shí)質(zhì),滋陰清熱、生津止渴這一治則貫穿于DM治療的全過(guò)程。

    1.2.2 脾腎虛是DM不能治愈的根本

    現(xiàn)代人生活水平提高,生活方式不健康,社會(huì)壓力、生活壓力日益增大,這些因素會(huì)損傷脾胃功能?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載:“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!逼⑴K可以把飲食轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液,并且能夠輸布到全身各個(gè)臟腑。脾胃運(yùn)化功能失職,水谷精微和津液吸收障礙,日久臟腑陰津虧損,而脾主肌肉四肢,肌肉失于滋養(yǎng),可見(jiàn)肌肉瘦削、日久腎虛失養(yǎng)、通調(diào)水道功能失職,臨床可見(jiàn)胰島素抵抗及胰島細(xì)胞功能下降等,使血糖難以控制。明代李挺《醫(yī)學(xué)入門·消渴》也曾明確指出:“治渴初以養(yǎng)肺降心,久則滋腎養(yǎng)脾……然心腎皆通于脾,養(yǎng)脾則津液自生?!睆亩w現(xiàn)出健脾養(yǎng)脾治療消渴的重要性?!秱浼鼻Ы鹚幏健废书T載方32首(單方不計(jì)),其中用人參6方,用黃芪2方,參芪合用2方,即31%的方子都用了人參或黃芪,更加突出益氣健脾的重要性。脾虛日久及腎,腎虛導(dǎo)致固攝失職,蒸騰氣化不足,水液代謝失常,病情進(jìn)一步加重,因此孫彬教授提出了“脾腎虛是消渴病不能治愈的根本”的觀點(diǎn),發(fā)表了《從脾論治DM淺析》[1]《再論DM從脾論治》[2]等文章,提出了治療DM以益氣健脾為主的治療原則。

    1.2.3 瘀血是并發(fā)癥的基礎(chǔ)

    消渴日久可發(fā)生血脈瘀滯,臨床可見(jiàn)肢體麻木、刺痛、視物模糊、心悸胸悶、胸痛、眩暈、尿濁或有泡沫、水腫等,甚至出現(xiàn)陰損及陽(yáng)的表現(xiàn),均為消渴變證,即糖尿病并發(fā)癥。孫彬教授據(jù)此提出了瘀血是DM并發(fā)癥的基礎(chǔ)的觀點(diǎn)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與高糖毒性、高脂毒性引起的血管硬化、血管內(nèi)皮損傷、炎癥因子過(guò)度表達(dá)有關(guān)。古代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn),消渴的發(fā)病與瘀血有關(guān),瘀血可以導(dǎo)致消渴,消渴日久又可產(chǎn)生瘀血。如《靈樞·五變》載:“其心剛,剛則多怒,怒則氣逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪?,髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,轉(zhuǎn)為消癉?!敝赋鱿适且虼笈瓪饽?,氣血不暢,瘀血內(nèi)停,蓄而化熱,灼傷陰津則濃縮,黏稠不暢,日久可以產(chǎn)生瘀血。

    關(guān)于瘀血發(fā)渴的機(jī)制,唐榮川在《血證論》一書(shū)中論述得很明確,曰:“瘀血在里則口渴,所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以發(fā)渴,名曰血渴,瘀血去則不渴矣?!彪m然古代的消渴不完全等同于現(xiàn)在的糖尿病,然而古人的這些認(rèn)識(shí)對(duì)于研究DM并發(fā)癥不無(wú)啟發(fā)。而DM發(fā)展到一定程度,尤其是合并慢性血管及神經(jīng)病變等常伴有瘀血表現(xiàn),諸如:肢體疼痛,麻木,皮膚顏色青紫,心前區(qū)疼痛,痛處固定不移,面部晦暗,半身不遂,婦女閉經(jīng),舌質(zhì)紫暗、有瘀斑瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)青紫、怒張等。鑒于血瘀與糖尿病血管病變關(guān)系密切,瘀血是形成血管病變的重要病理基礎(chǔ),孫彬教授提出:血瘀是DM并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵,活血化瘀是治療DM并發(fā)癥的重要法則。

    2 治 療

    2.1 基本方治療

    隨著西醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們健康意識(shí)的逐年增強(qiáng),糖尿病的發(fā)病率逐年升高,使臨床上有相當(dāng)比例的患者“三多”癥狀不明顯,按中醫(yī)分型辨證治療較困難,因此孫彬教授根據(jù)本病的基本病機(jī)和治則,通過(guò)大量臨床療效觀察,擬出了治療糖尿病的基本方劑,藥物組成:生黃芪30 g,太子參15 g,生白術(shù)15 g,生山藥15 g,茯苓15 g,生地黃15~30 g,麥冬15~30 g,生石膏15~30 g,知母10~15 g,砂仁6~10 g,佩蘭30 g,黃連6~15 g,天花粉15 g,甘草片6 g。方義分析:生黃芪性甘溫,入脾胃肺經(jīng),有益氣健脾之效;生山藥有健脾生津之效,又可以補(bǔ)益肺腎。兩者益氣健脾生津止渴,共為君藥。太子參益氣養(yǎng)陰;白術(shù)、茯苓健脾祛濕,同時(shí)輔助君藥健脾益氣養(yǎng)陰生津,共為臣藥。陰虛燥熱是DM發(fā)病的本質(zhì),故生地黃、黃連、麥冬、天花粉、石膏、知母滋陰清熱潤(rùn)燥;砂仁、佩蘭和胃化濕,同時(shí)防止養(yǎng)陰藥滋膩脾胃之弊,共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥以為使??v觀全方,其有益氣健脾、養(yǎng)陰生津、化濕清熱之效。運(yùn)用經(jīng)驗(yàn):①臨床運(yùn)用此方,對(duì)于DM前期、早期輕度代謝綜合征,有輕度乏力、疲勞、口干或渴,眼干或無(wú)癥候者,空腹血糖(FBG)6.5~7.8 mmol/L,餐后2小時(shí)血糖(PBG)8.5~11.0 mmol/L,血清總膽固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)稍高者,1 d 1劑,水煎500~600 mL,分2次服,1個(gè)月為1個(gè)療程。大部分病例經(jīng)過(guò)1~3個(gè)月、多則6個(gè)月的治療,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可正常,癥狀消失,延緩數(shù)年或數(shù)十年發(fā)展為糖尿病。中間有反復(fù)者,仍如法治之,又可痊愈。如血脂較高者,可加何首烏15 g,山楂10~15 g,決明子10~15 g,丹參30 g。諸藥打粉,1次10 g,1 d 2次,沖服。②肝功能異常同時(shí)患有糖尿病者,均可擬上方辨證加減治療,根據(jù)患者肝功能、血糖、血脂及糖化血紅蛋白(HbA1c)等情況,可在上方基礎(chǔ)上加:茵陳30 g,敗醬草30 g,砂仁6~10 g,醋白芍15 g,香附6~10 g,柴胡10~15 g 等。如此,既可改善癥狀,又可降糖、降酶、降脂,使肝功能恢復(fù)正常,使血糖達(dá)到較低水平或正常。③口服降糖藥物或者注射胰島素血糖血脂難降者,守上方辨證加減,血糖、HbA1c可控制達(dá)標(biāo)且癥狀緩解者屢見(jiàn)不鮮。

    2.2 消渴的辨證論治

    以益氣健脾為基礎(chǔ),結(jié)合患者的不同臨床特征,從5個(gè)方面進(jìn)行辨證論治。

    2.2.1 熱邪偏重傷津耗液

    主癥:口渴多飲、喜冷飲,口干咽燥,尿頻、量多色黃,大便秘結(jié),舌干紅,苔黃燥,脈細(xì)數(shù)。治宜益氣健脾、清熱瀉火,以四君子湯、白虎加人參湯加減。四君子湯益氣健脾;白虎加人參湯有清熱、益氣、生津之功效,用于火熱迫肺上消多飲者。兩方合用,則益氣健脾、清熱生津。藥物組成:人參6~15 g,生白術(shù)10~15 g,茯苓10~30 g,生山藥15~30 g,生梔子10~15g,生石膏15~60 g,知母10~15 g等。全方扶正祛邪,邪正兼顧。

    2.2.2 陰津虧損

    主癥:乏力氣短,口干口渴,雙眼干澀,大便干結(jié),舌紅,少苔,脈細(xì)無(wú)力。治宜益氣健脾、養(yǎng)陰生津,以黃芪湯、玉泉丸加減。黃芪湯源于《瘟疫論》,有健脾益氣、養(yǎng)血固表之效;玉泉丸源于《仁齋直指》,有養(yǎng)陰生津、止渴除煩、益氣中和之效。兩方合用,則可益氣健脾、養(yǎng)陰生津、止渴除煩。藥物組成:生黃芪15~50 g,白干參10~15 g,北沙參15~30 g,石斛15~30 g,西洋參6~10 g,生地黃10~30 g,麥冬15~30 g,天花粉15~30 g,玄參10~30 g,葛根15~30 g等。

    2.2.3 腎陰虧虛

    主癥:乏力氣短、五心煩熱,腰膝酸軟、眩暈耳鳴,潮熱盜汗,舌紅,少苔,脈沉細(xì)。治宜益氣健脾、補(bǔ)腎填精,以歸脾湯、參苓白術(shù)散、六味地黃湯加減。歸脾湯益氣健脾,補(bǔ)血養(yǎng)心;參苓白術(shù)散補(bǔ)脾胃,益肺氣;六味地黃湯滋陰補(bǔ)腎。諸方合用,益氣健脾,補(bǔ)腎填精;同時(shí)兼固肺、脾胃、腎上中下三焦,五臟相關(guān),生生不息。藥物組成:紅參6~15 g,白術(shù)10~15 g,茯苓15~30 g,山藥15~30 g,山萸肉10~15 g,五味子10 g,熟地黃15~30 g,澤瀉10~15 g,何首烏15~30 g,肉蓯蓉15~30 g,益智仁10~15 g,桑螵蛸10~15 g。

    2.2.4 脾虛濕盛證

    主癥:形體肥胖,乏力氣短,胸部痞悶,口干口苦,肢體困重,舌質(zhì)淡,舌體胖大、邊有齒痕,苔白厚或厚膩,脈沉細(xì)或濡。治宜益氣健脾、芳化和中,以七味白術(shù)散、蘭香飲子加減。七味白術(shù)散源自《小兒藥證直訣》,具有健脾益氣、和胃生津之功效。蘭香飲子源自《張氏醫(yī)通》,記載:“此五臟之溢也。名曰脾癉。治之以蘭,除陳氣也,蘭香飲子。”“中消,脾液上乘口甘者,蘭香飲子?!逼溆蟹枷慊瘽?、滋陰除熱之效。兩方合用,益氣健脾、芳化和中、滋陰清熱。藥物組成:黨參15~30 g,蒼術(shù)10~15 g,茯苓10~15 g,山藥15~30 g,天花粉10~15 g,藿香10~15 g,木香6~10 g,佩蘭15~30 g,白蔻仁6~10 g,砂仁6~10 g,紫蘇10~30 g,薏苡仁15~30 g等。

    2.2.5 血脈瘀滯

    主癥:肢體麻木、刺痛,心前區(qū)窒悶、疼痛,乏力,舌質(zhì)暗,少苔或苔白,脈沉細(xì)澀。治宜益氣健脾、活血化瘀,以四君子湯、桃紅四物湯、逐瘀湯之類加減。四君子湯益氣健脾,桃紅四物湯、逐瘀湯活血化瘀。脾胃為氣血生化之源,氣能生血、氣能行血。諸方合用,可益氣健脾、活血化瘀。藥物組成:人參6~15 g,白術(shù)10~15 g,茯苓15~30 g,山藥15~30 g,當(dāng)歸15~30 g,赤芍10~15 g,白芍15~30 g,川芎10~30 g,丹參15~30 g,桃仁10~15 g,紅花6~15 g,雞血藤15~30 g,三七粉1~2 g,水蛭10~15 g等。

    3 小 結(jié)

    隨著人們生活水平的不斷提高,膏粱厚味傷脾敗胃者居多,導(dǎo)致脾胃功能失調(diào),運(yùn)化水谷精微失職,日久陰津虧損、陰虛燥熱,發(fā)為消渴。當(dāng)前,就大多數(shù)患者而言,從臨床表現(xiàn)來(lái)探討,若視其燥熱傷陰而概以寒涼瀉火之藥則內(nèi)熱未除,中寒復(fù)生,脾氣益虛,形成惡性循環(huán);因此在治療上筆者主張“從脾論治糖尿病”“益氣健脾”作為該病治療的一項(xiàng)基本法則,結(jié)合《千金要方》消渴門對(duì)消渴病治療的用藥載方以及明代李梃《醫(yī)學(xué)入門·消渴》的記載“治渴初以養(yǎng)肺降心,久則滋腎養(yǎng)脾……然心腎皆通于脾,養(yǎng)脾則津液自生”,輔以清熱瀉火、養(yǎng)陰生津、補(bǔ)腎填精、芳化和中、活血化瘀等,常應(yīng)用五法進(jìn)行辨證治療,可以使血糖達(dá)標(biāo)、緩解或消除癥狀,穩(wěn)定血糖,提高患者的生活質(zhì)量,臨床療效滿意。

    消渴舒丸是結(jié)合了孫彬教授臨床五十余年治療消渴經(jīng)驗(yàn)研制的經(jīng)驗(yàn)方,充分體現(xiàn)了他“從脾論治糖尿病”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),基本藥物組成為紅參、山藥、天花粉、地黃、丹參、山茱肉、澤瀉、五味子、黃連等。消渴日久,耗氣傷津,津液無(wú)以上乘,故見(jiàn)口渴引飲,久之累及脾腎兩臟;腎虛則攝納無(wú)權(quán),加之脾虛水精不布,下注而見(jiàn)小便頻數(shù),故當(dāng)以補(bǔ)脾固腎、生津除煩為治則。方中取紅參、山萸肉為君藥補(bǔ)脾滋腎填精,山藥、麥冬、地黃養(yǎng)陰潤(rùn)燥為臣藥。以澤瀉、黃連瀉熱除煩且能佐制紅參、山萸肉補(bǔ)虛滋膩之弊;丹參一味,功同四物,且性味不燥,既補(bǔ)虛又能化瘀同為佐藥。更以五味子斂陰生津,且能固腎攝精。諸藥相伍,共奏益氣健脾、固腎生津、清熱潤(rùn)燥、滋水除煩之功效。消渴舒丸的臨床觀察[3-4]及實(shí)驗(yàn)研究[5]均提示可以降糖、改善患者癥狀,同時(shí)可以改善糖尿病患者胰島素分泌時(shí)相及腸促胰島素效應(yīng)[6-7],對(duì)于消渴舒丸的研究仍在繼續(xù)深入,可謂是孫彬教授治療糖尿病的學(xué)術(shù)精華所在。

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