中醫(yī)之“無形敘事”對敘事醫(yī)學的啟示

王婧琳 付新軍 李亞軍,2

1.陜西中醫(yī)藥大學人文管理學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文化文獻研究中心，陜西咸陽 712046

敘事醫(yī)學致力于建立醫(yī)護工作者與患者之間的情感關聯(lián)，尋找主體間的自我，最終達到自然共情。相較醫(yī)學之“治病”，敘事醫(yī)學則將眼光拋向“治人”，通過考慮發(fā)展時序、捕捉獨特情節(jié)、分析因果偶然、斟酌倫理遠見實現(xiàn)主體間的情感耦合，使自我與他者在內(nèi)心深處的相遇中蘇醒復活。在這一自我認知的醫(yī)學敘事行為中，人作為整合世界中意識的承擔者，不能單獨地認識和感知，個體的進退轉(zhuǎn)化往往由醫(yī)患人際悄然引發(fā)。因此，敘事醫(yī)學的引入使臨床回歸人文，這與中醫(yī)學整體觀念等思維方式及“大醫(yī)精誠”“醫(yī)者仁心”的醫(yī)德認識具有本質(zhì)上的相融與契合[1]。盡管“敘事醫(yī)學”這一概念誕生于21 世紀初，實際上，千百年來，中醫(yī)一直在踐行著“敘事”理念，傳遞著人道主義醫(yī)療精神，探討中醫(yī)之敘事特點有助于促進敘事醫(yī)學的廣泛性與創(chuàng)造性發(fā)展。

1 “有形”敘事與“無形”敘事

“有形敘事”是敘事醫(yī)學的實踐載體。敘事醫(yī)學這一概念，由美國哥倫比亞內(nèi)科學教授Rita Charon 于2001 年首次提出[2]，現(xiàn)代醫(yī)學“敘事”通?；趯嵺`載體發(fā)揮作用，如平行病歷的書寫、醫(yī)患面對面溝通等方式，也不僅限于文學寫作，一切創(chuàng)造性的、有形的表達方式如音樂、表演、美術都可作為再現(xiàn)醫(yī)療事故的方式[3]。“無形敘事”是敘事醫(yī)學的實踐目的，說到底就是醫(yī)療工作者與患者相互理解，醫(yī)者在有形的敘事訓練中逐漸形成無形的敘事習慣性思維，避免牽強敘事、流于形式的糟糕結(jié)果，保證了共情產(chǎn)生的有效性和持久性。如唐代孫思邈所言：“一心赴救，無作功夫形跡之心?！盵4]相較敘事形式的客觀實在性和多樣性，由敘事技巧產(chǎn)生的敘事能力本質(zhì)上還是為了回歸到精神層面上來——由“有形”載體最終過渡到“無形”敘事，即醫(yī)患雙方相互理解。這樣，醫(yī)患之間的溝通便有了保證：自我約束與自我審視。由雙方理解、互信的主觀意識支配各自的行動，在尊重客觀規(guī)律的前提下發(fā)揮主觀能動性，從而指導雙方醫(yī)療行為趨向價值平等，引導共同付出，共同決策。因此，我國敘事醫(yī)學的發(fā)展關鍵就在于如何將培養(yǎng)敘事能力的過程過渡到生成持續(xù)性敘事思維的結(jié)果，這就需要尋找由“有形”載體過渡到“無形”敘事的促進因素和轉(zhuǎn)變契機：中、西醫(yī)學理念優(yōu)勢互補，尤其是在醫(yī)學人文方面的兼收并蓄，構(gòu)建中國特色的衛(wèi)生體系[5]。

2 中醫(yī)“無形敘事”理念之應用特點

在我國，由于就醫(yī)人數(shù)較多，醫(yī)護工作繁忙等情況，舉辦經(jīng)常性敘事技巧培訓或每次就診過程都要借助平行病歷、視覺藝術等敘事載體并非現(xiàn)實，需要具體問題具體分析。中醫(yī)四診合參、見微知著的診療特點決定了其以關注人情，再現(xiàn)故事，回歸共情為核心線索，充分體現(xiàn)敘事醫(yī)學的3 個要素：關注、再現(xiàn)和歸屬。

2.1 四診合參，注重人情——關注

敘事醫(yī)學使醫(yī)師能夠在循證醫(yī)學的大背景下關注每個患者的獨特性，促使敘事醫(yī)學視域下疾痛和疾病概念的區(qū)別，由此契合以患者為中心的醫(yī)學實踐需求[6]。疾痛是對疾病更深層次的體驗，現(xiàn)代醫(yī)學在重點關注疾病的同時卻忽視了疾痛[7]。而作為中醫(yī)臨床準確辨證的前提，望、聞、問、切四診合參蘊含著整體性、動態(tài)性及個性化思維[8]，其決定了醫(yī)者有充分關注患者、獲得疾病有效信息的最大欲望，與患者主動溝通、尋求恰當?shù)恼勗挿绞绞侵嗅t(yī)醫(yī)生獲知關于疾病最有價值信息的重要途徑。

西方醫(yī)學體格檢查重點在于部分篩查，判斷部位病變，而中醫(yī)則以整體觀念作為思維核心，整體審察是四診的關鍵[9]，具有生理和心理雙重維度的“人”是診療始終關注的主體。我國醫(yī)學史上存在眾多敘事醫(yī)學元素，大醫(yī)精誠的中醫(yī)醫(yī)德亦符合敘事醫(yī)學價值觀。早在春秋戰(zhàn)國時期，就有扁鵲以望、聞、問、切給魯公扈、趙齊嬰等人診疾，并試圖通過情感交流以打開患者心扉[10]。中醫(yī)望、聞、問、切貫穿診病始終，四診之間相互聯(lián)系、相互影響，且面對不同患者、不同場景，醫(yī)者可靈活掌握診斷順序。因此，醫(yī)生唯有時刻關注、體恤患者方能采集到準確病史，倘若脫離了四診的融合性與整體性，如但望不問或但問不望，只問只望卻不聞不切，這樣都是行不通的。醫(yī)者在望患者面色、舌象，切脈的同時，實際上也在一直與患者保持著言語溝通，由醫(yī)患雙方主導診治全過程，隨之共情自然產(chǎn)生。問診的不愉悅可能會導致患者產(chǎn)生尷尬、惱怒、急躁、焦慮等負面情緒，從而擾亂人體氣機平和，這對于中醫(yī)醫(yī)師準確得出診斷結(jié)論，正確判斷疾病性質(zhì)的虛、實、寒、熱是致命性的。

色診往往反應體質(zhì)，提示疾病病因病機、病性，推斷疾病預后，患者的消極情緒將會影響醫(yī)師對患者的面部望診，擾亂醫(yī)者對五色主病的判斷[11]：一個陽虛水泛的水腫患者，其面色本是“白”，此時由于過度激動而滿面通紅等都會掩蓋疾病的本質(zhì)，進而可能影響醫(yī)者的正確辨證。此外，這些消極情緒反應到脈象上，則會影響脈診結(jié)論的準確性，擾亂醫(yī)者對病脈的歸類：一個平素體虛、不善言談的患者脈象偏緩、無力，此時若醫(yī)者言語犀利、措辭不當將導致患者緊張、尷尬，但診其脈，卻數(shù)而有力，與其平靜狀態(tài)下的真實脈象截然不同，最終影響疾病的治療。中醫(yī)始終以“和”為貴，醫(yī)患雙方只有平心靜氣，和諧溝通，才能保證機體氣血調(diào)勻，陰陽平和?！端貑枴っ}要精微論》指出診脈應與四時合參，選取人體“陰氣未動，陽氣未散”[12]的平旦之時，實則強調(diào)醫(yī)患雙方都要處于情緒穩(wěn)定、氣機平和的狀態(tài)中，和諧的醫(yī)患溝通既是達到人體平靜狀態(tài)的前提，也是醫(yī)患雙方共同努力的結(jié)果。

2.2 見微知著，“無形敘事”——再現(xiàn)與歸屬

敘事醫(yī)學認為，敘事素養(yǎng)是實現(xiàn)和諧關系構(gòu)建、醫(yī)護職業(yè)和患者身份認同、主體思維模式和視域差異融合的綜合體現(xiàn)[13]，尊重個體差異、凝聚人文關懷以尋找疾病真相是敘事素養(yǎng)的直接體現(xiàn)。因此，在診療過程中，局部信息往往可推知整體情況，即“見微知著”，是準確收集信息的關鍵。中醫(yī)認為，“見微知著”的精髓在于：“通過隱約跡象的觀察，來預測疾病的動態(tài)變化，從而使人們早期干預疾病、扼殺疾病于萌芽之中成為可能。”[14]而這種準確的預測能力，實則是在考驗醫(yī)者“無形敘事”的能力，再現(xiàn)疾病故事的能力，這又與醫(yī)者高度集中的注意力和敏銳的洞察力密切相關。

在跟隨張明銳教授學習的過程中，亦有相同感受，“見微知著”不僅指醫(yī)者具有司外揣內(nèi)的能力（如中醫(yī)認為，肝開竅于目，從患者眼睛的異常往往可推測出肝有病變），更在于醫(yī)者重視疾病故事中的每個要素、細節(jié)，從而對故事真相做出準確判斷。張教授診病期間，患者既能完全釋放情感，醫(yī)者又能耐心傾聽疾病的故事，同時給予患者適當反饋，在醫(yī)患雙方的共同努力下，疾病最終得到有效治療。在醫(yī)師主動、正確地引導下，雙方自然產(chǎn)生共情，一次和諧而高效的診療順利完成。而這一切，其實都源自醫(yī)者傾聽故事，給予敘事反饋和回歸“無形敘事”的能力，以及關注人情、再現(xiàn)故事和歸屬共情的過程。在張教授面前，患者的眼神、動作、語言都是疾病故事的要素，甚至那些令人惱怒的故事情節(jié)也都作為診斷的有效信息，需要醫(yī)者“見微知著”，以高度集中的注意力和敏銳的洞察力去識別和感受。他常講：“病人的一切表現(xiàn)都是癥狀?！睆埥淌谀托膬A聽疾病的故事，同時，他將平行病歷應用于中醫(yī)臨證教學。這里舉1 則醫(yī)案故事：

1例罹患干燥綜合征的中年女性患者來診室求診，其家屬代述，患者沒有眼淚、鼻涕、唾液，甚至上肢彎曲處都有裂口，且每隔20 min 必須滴1 次眼藥水，否則眼睛將無法轉(zhuǎn)動。曾嘗試激素治療效果不明顯，遍訪各地醫(yī)師尋求治療終是無果。一大早，患者女兒陪同患者走入診室，還沒等張教授開口詢問病情，患者便急匆匆地講：“我住在總統(tǒng)套間！”張教授微笑說道：“好，您坐這兒吧！”正當老師安靜切脈時，患者把他的手甩開，大聲說道：“你到底會不會看?。　睆埥淌诨貞?，被甩開手的一瞬間，他并未感到尷尬或生氣，而是首先想到：患者的一切表現(xiàn)都是癥狀。他講：“發(fā)燒是癥狀，那發(fā)怒也是癥狀。考慮病人水不足是源于木太盛，木盛則水涸?！彪S后，張教授堅定地對患者說：“你的病是可以治療的?！睂τ谒奶幥筢t(yī)無果，早已失去信心的患者來說，這句話對她的觸動非常大，她頓時平靜下來，輕輕坐到椅子上，同時主動把手重新放回到脈診臺上：“真的有辦法嗎？我已經(jīng)治了5 年了！”從她的眼神里流露出一絲重燃的希望。

張教授將四診信息結(jié)合患者發(fā)怒的表現(xiàn)得出結(jié)論：該病的真相為木旺水涸，治療時切不能丟棄五行生克制化規(guī)律。他不僅為學生們講述了該患者的診治經(jīng)過及平行病歷的記錄過程，同時將疾病病機也融入敘事中：“木盛五年之久，吸干水液；木盛又乘土侮金，且土衰則無力生金，金亦不能生水，那么水就沒有了根源，這樣必定會影響到整體，也包括心臟。因此，對應的治療也應為綜合治理。所以，首先‘補金伐木’，另外，木旺要泄肝，同時也要滋水，還要扶土。故處方以天冬、麥冬、生地、蘆根、白茅根來滋水涵木，泄肝則取以青皮、白芍。其中肝木太旺，欲先砍枝葉，因此重用白芍伐肝木，并佐以甘草緩急，取芍藥甘草湯之義。對于肺金來講，若欲扶金氣，就要宣發(fā)，用蘇葉、杏仁恢復肺的宣發(fā)功能，這叫‘扶金制木’。金本身就很弱了，故又以四君子湯補土生金?！狈梦鍎幒?，家屬告訴張教授，患者服藥后時哭時笑，先是嚎啕大哭，哭時發(fā)現(xiàn)5 年沒有的眼淚久別重逢，所以又笑了。聽了這話后，老師心里便有底了，確是藥已奏效。張教授分析：服藥后為什么會出現(xiàn)莫名痛哭？木氣過盛之后要吸水、侮金、乘土，現(xiàn)在用藥伐木、補金、扶土、滋水，木氣被伐，反侮肺金的力量就減少了，扶土之后，土能生金，金就開始變旺。肺應悲，所以當肺金功能恢復的時候，她莫名哭泣，由于金能生水，自然眼淚就有了。復診時，與上次蠻橫無理的樣子截然不同，患者彬彬有禮地鞠了一躬。望診其氣色明顯好轉(zhuǎn)，面部已有光澤。張教授講：“這是水在恢復時反應到面部的滋潤光澤?！痹俅卧\斷后，他調(diào)整了方子和五行力量的大小，又酌加生牡蠣，以深海之物滋水。這樣前后治療了半個多月，患者已有眼淚、鼻涕，再也不用不停地滴眼藥水。最后一次就診，患者又帶走十劑藥，服用完后，她的病在臨床上就算基本治愈了。

在梳理故事的同時，醫(yī)患雙方回歸“無形敘事”，體驗并享受著醫(yī)患共情所帶給他們的愉悅感和滿足感。在處方用藥前，張教授運用“四診合參”體會病情現(xiàn)狀，并通過“見微知著”對疾病產(chǎn)生準確的預判，隨后，腦海里生成“無形敘事”的病機邏輯，在書寫平行病歷的同時融入病機故事，最終分析美好結(jié)局的原因。因此，中醫(yī)診療在關注和再現(xiàn)這兩種敘事行為互惠互利的影響之下達到醫(yī)患和諧的頂峰——彼此之間的歸屬感[15]，這是“無形敘事”的真正價值。

3 中醫(yī)“無形敘事”理念對敘事醫(yī)學的借鑒意義

3.1 促進敘事醫(yī)學的廣泛性發(fā)展

平行病歷、圓桌會議、敘事訪談等實踐促進醫(yī)患加深合作，促進形成醫(yī)患共同決策的新模式，這些新事物的涌現(xiàn)無不說明敘事醫(yī)學發(fā)展迅速且廣泛[16]。作為有效的評估和干預手段，敘事醫(yī)學能促進情感療愈和治療依存性，提高患者生命質(zhì)量[17]，而中醫(yī)學與西醫(yī)學各具優(yōu)勢，包容性合作學習必將推進敘事醫(yī)學廣泛性發(fā)展，作為醫(yī)務工作者，應兼收并蓄，特別是在醫(yī)學人文方面，應發(fā)揮中、西醫(yī)學所長，“各美其美，美美與共”[18]，共同致力于身心治療，提高生命質(zhì)量。此外，在慢性疾病診療方面，敘事醫(yī)學提倡還原患者病程發(fā)展的全貌，這與中醫(yī)之“整體觀”亦相符合[19]。因此，促進敘事醫(yī)學廣泛性發(fā)展應致力于不同理念的創(chuàng)造性結(jié)合與靈活性運用。

3.2 豐富敘事醫(yī)學的創(chuàng)造性內(nèi)涵

敘事醫(yī)學實踐能力受益于馬克思主義人本論、實踐智慧和境遇倫理，其本身就具有創(chuàng)造性意義，為我國醫(yī)學道德實踐提供了客觀路徑[20]。醫(yī)患交往中，醫(yī)者帶著自身專業(yè)背景置身于患者故事的不確定性中,基于自己已有確定的醫(yī)學專業(yè)知識在患者主體的特殊疾病故事中產(chǎn)生敘事創(chuàng)造性[21]，這就決定了不同文化要素的加入必定可以豐富敘事醫(yī)學的創(chuàng)造性內(nèi)涵。臨床醫(yī)學中的主觀性漂浮不定，客觀性不可窮盡，唯有主客間性（醫(yī)患共情）的佳境偶成才能形成和諧的醫(yī)患關系[22]，而中醫(yī)學認知思維與敘事醫(yī)學原理中的主客間性有著深刻的哲學關聯(lián)[23]，其“無形敘事”的診療思維亦是敘事醫(yī)學關注、再現(xiàn)和歸屬的充分體現(xiàn)，人的情感貫穿診療始終。因此，中醫(yī)“無形敘事”診療理念與實踐可豐富敘事醫(yī)學教育形式、技能技巧及人文精神，促進敘事醫(yī)學創(chuàng)造性發(fā)展。

敘事醫(yī)學的內(nèi)涵在于愿意去傾聽患者的敘事,并為之采取各種行動，產(chǎn)生對醫(yī)患都有益的結(jié)果[24-25]。因此，與中醫(yī)實踐深入結(jié)合，對廣泛性、創(chuàng)造性發(fā)展敘事醫(yī)學具有重要意義[26]。中醫(yī)始終踐行以人為本的價值觀念并指導臨床實踐，且影響深遠，歷久彌新，其通過“四診合參、見微知著”關注人情，再現(xiàn)故事，最終回歸共情；通過融入病機、辨證、處方要素進行敘事醫(yī)學臨證教學；通過“無形敘事”過程生成以患者為主角的平行病歷，促使醫(yī)患雙方真正做到在精神層面上的理解，提高雙方對疾病的認知，改進醫(yī)患身心健康觀念，促進共同決策[26]。