融西入中提高疼痛療效的思考

牛 群 王 歡 伍睿昕 張紹友 董昌盛,5

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)腫瘤研究所，上海 200032；2.中國科學(xué)院聲學(xué)研究所東海研究站，上海 201815；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201240；4.上海凱璟生物科技有限公司，上海 201613；5.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所，上海 200032

疼痛是一種與機(jī)體組織受損或潛在組織損傷相關(guān)的主觀感受、情感、認(rèn)知狀態(tài)和社會(huì)成分的不愉快體驗(yàn)。1979 年國際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為：“疼痛是令人不快的感覺和情感體驗(yàn)與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)，或用這種損害來描述的一種情況?！盵1]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疼痛主要通過藥物、神經(jīng)阻滯、運(yùn)動(dòng)、物理、心理等[2]。其中最主要的治療手段是藥物治療，主要包括非甾體類抗炎藥、阿片類制劑、抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物及輔助性藥物等[3]。尤其是近年來惡性腫瘤的高發(fā)病率[4]，使得耐藥性、成癮性、消化道反應(yīng)等副作用成為不可忽視的問題，其他治療手段并非主要手段，還需要進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)藥對于疼痛的治療主要通過中藥內(nèi)服、外用、針刺、艾灸、推拿、刺絡(luò)放血、拔罐、靜脈注射等多種措施干預(yù)。近年來隨著臨床及基礎(chǔ)研究的深入，該領(lǐng)域已取得了長足的進(jìn)展，但目前中醫(yī)對于疼痛療效的判斷不適合現(xiàn)有的綜合評價(jià)體系，不能有效地反映中醫(yī)藥在疼痛治療方面的優(yōu)勢。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)止痛理論

傳統(tǒng)中醫(yī)對疼痛的研究由來已久，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《諸病源候論》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》及《丹溪心法》再到近代醫(yī)家，均對疼痛進(jìn)行了系統(tǒng)化的研究并對病因病機(jī)進(jìn)行逐步完善的闡釋[5]。已經(jīng)形成了一套以“不通則痛”“不榮則痛”為主要病機(jī)，以“審病求因”“辨證辨病”“辨疼痛部位”為主要治療原則的體系。

1.1 疼痛的病因病機(jī)

《素問·舉痛論》言：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”[5]闡述了“不通則痛”的病機(jī)基礎(chǔ)，無論是外感六淫、內(nèi)傷七情亦或是痰飲瘀血，無論邪氣是在經(jīng)絡(luò)還是在臟腑，引起疼痛皆因邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血流行受阻不暢?！端貑枴づe痛論》中有“脈泣則血虛，血虛則痛”“陰氣竭，陽氣未入，故卒然而痛”[6]；《靈樞·五癃津液別》中有“髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸”等[7]。“不榮”實(shí)指虛，若言虛，無外乎氣虛、血虛、陰虛、陽虛、津液虧虛及其兼證。因“虛”導(dǎo)致四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)溫煦而引起疼痛。

1.2 疼痛的病位

確定疼痛的病因病機(jī)后，辨疼痛部位也十分重要?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》云：“肝病者，兩脅下引痛……心病者，胸中痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在少腹，腹痛……病在筋，筋攣節(jié)痛；病在肌膚，肌膚盡痛……病在骨，骨重不可舉，論髓痠痛。”指出疼痛部位與疾病之間的聯(lián)系，各臟腑病變均可引起相應(yīng)部位的疼痛，同時(shí)疼痛部位又可指導(dǎo)疾病診斷，并對治療起積極作用。

1.3 疼痛的治療

基于對疼痛病因、病機(jī)和病位的認(rèn)識(shí)，治療宜本著治病求本的原則，針對“不通”和“不榮”分別采取通和補(bǔ)的方法[8]。李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明·泄可去閉》中言明“通則不痛，痛則不通”，王好古在《此事難知·痛隨利減》篇中提出“諸痛為實(shí)，痛隨利減”之論[9]。在理論指導(dǎo)下中醫(yī)治療疼痛的方式眾多，例如中藥內(nèi)服、外用、針刺、艾灸、推拿、刺絡(luò)放血、拔罐等。

2 中醫(yī)止痛理論的繼承與創(chuàng)新

傳統(tǒng)中醫(yī)藥對于疼痛的治療功勛卓著，由古至今，歷代中醫(yī)大家不斷更新著對疼痛的理解。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》對疼痛基礎(chǔ)病因病機(jī)的描述[10]，到《傷寒雜病論》將疼痛分為“外感”和“內(nèi)傷”并創(chuàng)立完備的治療體系[11]，到金元醫(yī)家朱丹溪開創(chuàng)從“痰”論治疼痛，以及創(chuàng)立“引經(jīng)藥”的用法，再到明代醫(yī)家張介賓開創(chuàng)以溫補(bǔ)治療疼痛[12]。時(shí)至今日，眾多醫(yī)家對疼痛的論述和治療方法已經(jīng)被系統(tǒng)地研究和整理。面對如此龐雜的知識(shí)，應(yīng)取其精華，守正創(chuàng)新。在繼承以往醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，不能拘泥于理論本身，如果僅顧及一時(shí)的療效而自身不做總結(jié)，雖然做到了為我所用，達(dá)到了治療效果，但不利于理論的發(fā)展。應(yīng)在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)用現(xiàn)有的研究方法和技術(shù)手段進(jìn)行深入研究，使其更加標(biāo)準(zhǔn)化，更有利于學(xué)習(xí)和傳播。例如：張亞雪[13]采用納米技術(shù)對姜炭的鎮(zhèn)痛作用及其物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行研究，首次發(fā)現(xiàn)了姜炭中的新成分，從全新的角度對此成分加以研究，從而為其他炭藥的進(jìn)一步研究提供了新的思路與方法。利用不同的研究方法，闡釋中醫(yī)對疼痛治療作用的現(xiàn)代機(jī)理，揭示其可能的現(xiàn)代分子生物學(xué)內(nèi)涵，創(chuàng)新性地進(jìn)行多角度、多元化分析，更有利于闡釋中醫(yī)理念，對中醫(yī)藥的傳播和發(fā)展起到了推動(dòng)作用。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)治療疼痛的優(yōu)勢

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疼痛的優(yōu)勢

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛本身被描述為一種令人不快的感覺和情感體驗(yàn)，始于經(jīng)歷生理過程的最終刺激，最終導(dǎo)致疼痛感[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于疼痛的治療和管理從全方位出發(fā)，不止局限于疼痛本身，進(jìn)行全面評估的重點(diǎn)應(yīng)是整個(gè)患者，包括共病、認(rèn)知/情緒/行為特征、社會(huì)環(huán)境和生活質(zhì)量/功能損害[15-16]。整合醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展使得疼痛的治療不再局限于單學(xué)科獨(dú)立進(jìn)行，多學(xué)科綜合治療對于疼痛有著十分積極的作用。醫(yī)藥疼痛專科的建立使得多種技術(shù)、多學(xué)科知識(shí)與思維可協(xié)調(diào)為患者服務(wù)[17]。

3.2 中醫(yī)學(xué)治療疼痛的優(yōu)勢

中醫(yī)藥治療疼痛具有持續(xù)性、無成癮性和無耐藥性的特點(diǎn)，可作為癌性疼痛三階梯聯(lián)合用藥的優(yōu)選，以減少阿片類藥物的劑量，從而減輕阿片類藥物所帶來的毒副作用[18]。并且中醫(yī)學(xué)治療疼痛的效果顯著、普適性高、方法多樣、費(fèi)用低廉、方便快捷且副作用小，治療范圍廣泛，對大多數(shù)疼痛均有治療效果，中醫(yī)療法眾多，中藥方劑的內(nèi)服和外用、針刺[19]等都有良好的效果，也為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)治療疼痛的不足

4.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疼痛的不足

雖然阿片類藥物對疼痛療效顯著，但也產(chǎn)生了對其的過度依賴，易出現(xiàn)成癮性問題。臨床醫(yī)師系統(tǒng)化的治療手段使其對中重度疼痛患者給予的治療存在局限。疼痛科的建立雖然在疼痛患者就醫(yī)時(shí)起到了十分積極的作用，但大多數(shù)疼痛科醫(yī)師是從麻醉科、中醫(yī)科、康復(fù)科等其他專業(yè)轉(zhuǎn)來，缺乏正規(guī)的疼痛醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)[20]，并未達(dá)到預(yù)期治療效果。在廣泛使用止痛藥物之后也發(fā)現(xiàn)了諸多難以解決的問題[21]。癌痛是腫瘤患者最常見的臨床癥狀，臨床治療基本采用世界衛(wèi)生組織在20 世紀(jì)80 年代提出癌癥三階梯止痛方案[22]。但是三階梯止痛方案的藥物中，非甾體類抗炎藥存在胃腸道系統(tǒng)不良反應(yīng)，且有“天花板效應(yīng)”，阿片類藥物也存在成癮性、耐受性及其他毒性[23]。

4.2 中醫(yī)學(xué)治療疼痛的不足

中醫(yī)學(xué)對疼痛治療的不足體現(xiàn)在中醫(yī)藥的治療方案及流派眾多，間雜臨床醫(yī)師的個(gè)人體會(huì)，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的中醫(yī)疼痛臨床路徑。中醫(yī)在優(yōu)勢病種方面的治療效果顯著，患者的個(gè)體差異、就診醫(yī)師的不同都會(huì)導(dǎo)致其差異，中醫(yī)藥治療疾病對經(jīng)驗(yàn)的要求使得效果參差不齊，影響患者就醫(yī)選擇。中醫(yī)學(xué)理論強(qiáng)調(diào)治病求本，因人而異的思想是一大優(yōu)勢，但過分的強(qiáng)調(diào)個(gè)人而忽略了整體使中醫(yī)的系統(tǒng)化程度不夠，兩極分化嚴(yán)重，阻礙了中醫(yī)對疼痛治療的發(fā)展。

在研究方面，中醫(yī)對于疼痛的研究始終是病因病機(jī)研究和臨床報(bào)道居多，缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種治療方法間無可比性，同時(shí)臨床醫(yī)師研究水平的不足、基礎(chǔ)研究人員臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏等都阻礙了中醫(yī)藥治療疼痛的發(fā)展。

5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)止痛對于中醫(yī)學(xué)的意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展只有二百多年的歷史，但在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下已是主流。究其原因是對現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)、生物學(xué)、解剖學(xué)和物理學(xué)的依托?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于疼痛的治療強(qiáng)調(diào)多模式的聯(lián)合治療，跨學(xué)科聯(lián)動(dòng)的整體治療[24]。中醫(yī)學(xué)在治療疼痛方面值得向其學(xué)習(xí)，不能滿足于現(xiàn)在所取得的效果。欲提高中醫(yī)止痛的療效，繼續(xù)發(fā)展，就要與時(shí)俱進(jìn)，有機(jī)納入現(xiàn)代科技，將西醫(yī)學(xué)研究方法、治療方法、疼痛管理方法的融入中醫(yī)學(xué)術(shù)體系。豐富中醫(yī)治療疼痛類疾病的手段，彌補(bǔ)短板，造福患者。用現(xiàn)代科技術(shù)闡釋中醫(yī)治療疼痛的方法和作用機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)理論突破和療效突破，推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展。

6 討論與展望

隨著現(xiàn)代社會(huì)疼痛患者的與日俱增，其要求更加優(yōu)良的治療體系。隨著中醫(yī)疼痛治療發(fā)展的需求，引入其他學(xué)科的治療方法已經(jīng)成為必要，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在疼痛治療和研究方面的諸多優(yōu)勢值得中醫(yī)學(xué)借鑒。

在國醫(yī)大師劉嘉湘教授“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，繼承劉教授發(fā)明的國家新藥蟾烏凝膠膏外用治療癌癥疼痛的研究基礎(chǔ)[25-26]，上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院于2011 年承擔(dān)中美國際合作項(xiàng)目開展癌痛的中醫(yī)藥研究，創(chuàng)制國家發(fā)明專利龍?zhí)偻ńj(luò)方（ZL 201210215069.7）[27-28]，在此基礎(chǔ)上，本研究組先后承擔(dān)5 項(xiàng)關(guān)于癌癥疼痛的項(xiàng)目，包括國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1 項(xiàng)、上海市2020 年度“科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”生物醫(yī)藥科技支撐專項(xiàng)1 項(xiàng)、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)科研課題面上項(xiàng)目2 項(xiàng)和上海中醫(yī)藥大學(xué)人才項(xiàng)目1 項(xiàng)，開展中藥內(nèi)服、中藥外用、針刺、艾灸、放療等綜合療法治療癌癥疼痛，制訂出一套癌癥疼痛中醫(yī)綜合治療方案[29-32]，并研制超聲針刺系統(tǒng)[33]，促進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)代化。通過前期大量研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)腫瘤細(xì)胞（伏毒）在轉(zhuǎn)移的發(fā)生中起到關(guān)鍵作用[34]，通過系統(tǒng)分析骨轉(zhuǎn)移癌痛產(chǎn)生的現(xiàn)代機(jī)制和中醫(yī)學(xué)病機(jī)特征，結(jié)合骨轉(zhuǎn)移癌痛的中藥使用規(guī)律[35]，本研究組創(chuàng)新性提出“伏毒蝕骨擾神”為骨轉(zhuǎn)移癌痛核心病機(jī)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[36]。

癌癥疼痛虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，“癌毒擾神”為其核心病機(jī)。癌毒侵襲，即可引起局部炎癥反應(yīng)及神經(jīng)損傷，腐蝕四肢百骸，反復(fù)刺激機(jī)體，引起痛覺傳導(dǎo)信號出現(xiàn)外周敏化和中樞敏化，即使出現(xiàn)低于疼痛閾值的信號刺激亦能引起疼痛，且造成信號在中樞系統(tǒng)脊髓-大腦（擾神）的放大效應(yīng)，從而導(dǎo)致癌痛發(fā)病的廣泛性及治療的疑難性。因此，本研究組認(rèn)為疼痛信號傳導(dǎo)可能是癌癥疼痛病機(jī)“擾神”的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵之一，挖掘其現(xiàn)代分子生物學(xué)內(nèi)涵，對于豐富疼痛理論、提升中醫(yī)疼痛療效具有積極意義。

因此，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，利用科學(xué)的方法，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)融入中醫(yī)的診療體系中，發(fā)揮整合醫(yī)學(xué)的作用，建立完善的中醫(yī)疼痛治療體系。在吸收的同時(shí)還要堅(jiān)持文化自信，傳承精華，守正創(chuàng)新，不斷提高中醫(yī)治療疼痛的理論水平和療效水平，為人民健康服務(wù)。