炙甘草湯方義芻議*

北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京，100029)

炙甘草湯，又名復(fù)脈湯，最早見(jiàn)于《傷寒論》第177條“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，是張仲景用于治療“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”的著名方劑。原方記載為：“甘草四兩(炙)、生姜三兩(切)、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩(去皮)、阿膠二兩、麥門(mén)冬半斤(去心)、麻仁半升、大棗三十枚(擘)。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。”現(xiàn)代臨床多用于治療心律失常，然而關(guān)于其君藥、功效至今仍存有爭(zhēng)議。本文通過(guò)閱讀和梳理古今醫(yī)家對(duì)炙甘草湯君藥及功效主治的見(jiàn)解，對(duì)其展開(kāi)研究和思考，進(jìn)行新的解讀。

君藥之爭(zhēng)

關(guān)于炙甘草湯的君藥確立問(wèn)題，歷代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜。通過(guò)閱讀古今文獻(xiàn)并參考近代總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)，其中持以炙甘草為君藥、以生地黃為君藥、以炙甘草與生地黃共為君藥[1]這三種觀點(diǎn)的醫(yī)家居多。這三者之中又以炙甘草為君藥這一觀點(diǎn)的擁護(hù)者數(shù)量最為廣泛。然而我們通過(guò)對(duì)君藥含義的深入理解以及對(duì)本方的進(jìn)一步剖析，認(rèn)為此觀點(diǎn)尚有值得商榷之處。以下我們將從方名、用量、方劑主病主證及藥物療效等方面進(jìn)行闡述和討論，對(duì)以炙甘草為君藥的觀點(diǎn)提出存疑之處，以期為炙甘草湯的君藥判定提供些許參考和新的思路。

1.方名

多數(shù)持炙甘草為君藥觀點(diǎn)的醫(yī)家認(rèn)為其符合以君藥命方的原則，如錢(qián)潢在《傷寒溯源集·卷之二》中有言“此方以炙甘草為君，故名炙甘草湯”。然而通過(guò)對(duì)君藥概念的解讀，我們了解到，君藥是針對(duì)主病或病證主要方面起到主要治療作用的藥物，通常具有藥力較強(qiáng)、藥味較少、用量相對(duì)較大的特點(diǎn)[2]，而與方劑名稱(chēng)并無(wú)直接關(guān)聯(lián)。如十棗湯雖以大棗命名，卻是取其補(bǔ)益中焦、培土制水，并緩和諸藥毒性和峻烈之性的作用而為佐使藥。因此，由命名而推斷君藥的觀點(diǎn)是片面而武斷的。

2.用量

亦有醫(yī)家表示炙甘草在此方中的用量為四兩，超過(guò)其常用劑量，應(yīng)以之為君藥。甘草是仲景使用頻率最高的一味藥物，生用有清熱解毒之功，炙用有補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)肺化痰、止咳平喘、緩急止痛、調(diào)和藥性之效?？v覽《傷寒論》與《金匱要略》群方，含甘草的制方數(shù)量達(dá)128首[3]。其中甘草用量最大者為橘皮竹茹湯，達(dá)五兩，另有甘草瀉心湯、芍藥甘草湯、甘草干姜湯等方中用量為四兩。而在這些方劑中，炙甘草分別起著補(bǔ)中益氣、甘緩止痛、調(diào)和諸藥等不同藥效，并非均作為君藥之用，故不能因用量稍大而以之為君。且若遵李東垣“君藥分量最多”之說(shuō)法，本方中尚有生地黃用量高達(dá)一斤，炙甘草用量?jī)H為其四分之一，故因此而以之為君藥論據(jù)不足。

3.本方主病主證及藥物療效

元代李東垣在《脾胃論》中提出：“凡藥入所用，皆以氣味為主，補(bǔ)瀉在味，隨時(shí)換氣，主病為君，假令治風(fēng)，防風(fēng)為君，治寒，附子為君……兼見(jiàn)何病，以佐使藥治之，此治方之要也。”因此，我們要探究一首方劑的君藥就要以方劑主病主證和藥物功效作為切入點(diǎn)。仲景此方是為傷寒“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”所設(shè)，第178條中對(duì)此進(jìn)行描述“脈按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)。又脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也；脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。”后世醫(yī)家多遵此原文所提及之主治病證，但亦有根據(jù)方義有所發(fā)展者。如清代王晉三有云：“此湯仲景治心悸，王燾治肺痿，孫思邈治虛勞，三者皆是津涸燥淫之證?！焙笫绤蔷贤〒?jù)此方所化裁之加減復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠及一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯等用以治療溫病后期傷陰之證。究其根本，雖所治病證不同，然核心病機(jī)始終為陰陽(yáng)氣血受損，而以陰血虧虛為主，故治療上，須以滋陰養(yǎng)血為主，輔以溫陽(yáng)益氣，使氣血生化有源，共奏充脈養(yǎng)心之功。

與現(xiàn)代常以干地黃為生地黃不同，本方中生地黃實(shí)為鮮地黃。《神農(nóng)本草經(jīng)·卷一》中論述“干地黃，味甘寒……逐血痹，填骨髓，長(zhǎng)肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良”?！睹t(yī)別錄·上品》中首載生地黃之名，謂其“大寒……瘀血，留血，衄鼻，吐血，皆搗飲之”?！夺t(yī)學(xué)啟源·卷之下》又謂“生地黃氣寒味苦，涼血補(bǔ)血，補(bǔ)腎水真陰不足”?！侗窘?jīng)逢原·卷二》中則記載“干地黃既經(jīng)炙焙，力能止血，安有傷中血痹，折跌筋傷等治乎……”由此可見(jiàn)生地黃與干地黃功效迥異，生地黃鮮用多汁，為補(bǔ)陰養(yǎng)血、充脈行血之良藥。柯琴在《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》中論述：“生地黃為君、麥冬為臣、炙甘草為佐，大劑以峻補(bǔ)真陰，開(kāi)來(lái)學(xué)之滋陰一路也。”方中又有麥冬、大棗、火麻仁、阿膠大隊(duì)滋陰養(yǎng)血藥與生地黃相配，更彰顯其在本方中的重要地位。

《名醫(yī)別錄·上品》記載炙甘草可“通經(jīng)脈，利血?dú)狻?，又可補(bǔ)益中焦，遵從《靈樞·決氣》“中焦受氣取汁，變化而赤”之義。然縱覽全方，炙甘草補(bǔ)益中氣之力不及人參，溫陽(yáng)通脈之力不及桂枝，滋陰養(yǎng)血之力不及地黃、麥冬、火麻仁、阿膠，實(shí)難統(tǒng)諸藥而為君。而以炙甘草為方名，一則因其可于氣血陰陽(yáng)共補(bǔ)之中調(diào)和諸藥，使補(bǔ)虛藥效緩慢持久，寓補(bǔ)虛于“和”之中，使補(bǔ)而不壅；二則取其可補(bǔ)脾胃益中氣之效，以滋氣血生化之源。

配伍分析

1.炙甘草湯為氣血陰陽(yáng)俱補(bǔ)之方

炙甘草湯方中麥冬養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，火麻仁潤(rùn)以養(yǎng)陰，阿膠滋陰補(bǔ)血潤(rùn)肺，生地黃滋陰養(yǎng)血、充脈養(yǎng)心，諸藥合用，共補(bǔ)陰血，此外尚可補(bǔ)陰精以化陽(yáng)氣，從“陰中求陽(yáng)”之意；桂枝溫陽(yáng)通脈、助陽(yáng)化氣，生姜辛行溫通，二者相合溫心陽(yáng)，通血脈，又防大隊(duì)滋陰之品過(guò)于厚膩；人參、大棗補(bǔ)益中氣，以滋氣血生化之源，同時(shí)使氣生則血行；炙甘草調(diào)和諸藥，兼能配伍人參、大棗補(bǔ)益中焦，又可配伍桂枝辛甘化陽(yáng)。

自仲景制方以來(lái)，后世醫(yī)家多宗本方為治療傷寒“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”之祖方，方中諸藥合用以治療陰血虧虛，陽(yáng)氣虛弱，邪少虛多所致的脈氣不相接續(xù)，脈來(lái)或結(jié)或代?？v觀本方，諸藥配伍精當(dāng)，共奏養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)、益氣之功，不僅可充心之血脈，亦具有治療虛損之證的功效，實(shí)則為后世應(yīng)用補(bǔ)益之劑開(kāi)拓思路。

金代成無(wú)己《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治法下》中稱(chēng)炙甘草湯“益虛補(bǔ)血?dú)舛鴱?fù)脈”；清代唐容川《血證論·卷七》謂其為“補(bǔ)血之大劑……生血之源，導(dǎo)血之流，真補(bǔ)血第一方”；又有清代尤在涇在《傷寒貫珠集·卷一》中指出本方“擴(kuò)建中之制，為陰陽(yáng)并調(diào)之法”；清代喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律·卷六》中提及“炙甘草湯，仲景傷寒門(mén)內(nèi)治邪少虛多，脈結(jié)代之圣方……《千金翼》用之以治虛勞……《外臺(tái)》用之以治肺痿……究竟本方所治，亦何止于二病哉”。我們亦認(rèn)為仲景此方非僅為傷寒脈結(jié)代之證所設(shè)，而實(shí)為補(bǔ)虛之要方，可為后世調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)之所宗。

2.清酒的功效

清酒的妙用恰是本方的精辟之處。根據(jù)歷史考證，本方中清酒并非白酒或黃酒，而是糯米酒之上層清澈部分[4]。歷代醫(yī)家多以其為溫散、升提之用，著述中亦鮮少專(zhuān)論及此，唯柯琴《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》提及“酒七升，水八升，只取三升者，久煎之則氣不峻，此虛家用酒之法，且知地黃、麥冬得酒良”，啟后世之學(xué)，強(qiáng)調(diào)了酒水合煎的重要功效。本方中清酒經(jīng)久煎過(guò)后，其中的乙醇成分得以揮發(fā)，并非直接起到溫陽(yáng)通脈之功效。結(jié)合對(duì)清酒的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代研究，其功用主要可概括為以下三點(diǎn)：其一，酒水合煎是虛證煎藥的妙法，大量酒水合用，久煎，使補(bǔ)益之劑緩緩釋出，增進(jìn)藥效并緩和藥力；其二，地黃、麥冬得清酒配伍可增強(qiáng)藥效，清酒既可增加地黃、麥冬有效成分的藥理作用，又可作為溶媒，其中的乙醇可使藥物中脂溶性的物質(zhì)更好地析出[5]；其三，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為酒為水谷之氣，醪糟有補(bǔ)益之功，我國(guó)廣東部分地區(qū)現(xiàn)在仍有婦女產(chǎn)后服用糯米酒加入生雞蛋煮熟以補(bǔ)養(yǎng)虛弱的習(xí)慣[6]。

補(bǔ)虛思路指導(dǎo)下的古方今用

通過(guò)對(duì)炙甘草湯配伍特點(diǎn)的進(jìn)一步分析，可見(jiàn)其具有氣血陰陽(yáng)俱補(bǔ)之功效，從而使其臨床應(yīng)用不再拘泥于“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”之心系疾病，而是更加廣泛地應(yīng)用于各類(lèi)虛損之證，符合中醫(yī)“異病同治”之法。王志萍[7]以炙甘草湯加減治療氣血陰陽(yáng)俱虛之更年期綜合征，8劑后諸癥狀均有所減輕；宋建中[8]用炙甘草湯加味治療氣血陰陽(yáng)俱虛之盜汗證，20劑后汗止；賽自金等[9]以炙甘草湯治療陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不足之溢淚癥、白塞綜合征、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等眼科疾病患者，均取得顯著療效?？梢?jiàn)炙甘草湯用于治療氣血陰陽(yáng)俱虛之證可收獲良效，如進(jìn)一步結(jié)合具體辨證進(jìn)行加減化裁，則可以有所側(cè)重地應(yīng)用于更多種類(lèi)虛證的治療。袁志光等[10]以炙甘草湯加菟絲子、雞血藤、炮穿山甲、苦參，并去辛散之桂枝、生姜，治療氣陰兩虛之白細(xì)胞減少癥；黃國(guó)棟等[11]以炙甘草湯隨證化裁治療化療后臟腑受損之胃腸道功能紊亂，可有效緩解患者的胃腸道反應(yīng)。

結(jié) 語(yǔ)

炙甘草湯為仲景治療傷寒“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”的方劑，尊炙甘草為君藥的醫(yī)家眾多。本文通過(guò)論述，證明此觀點(diǎn)有待商榷，并為生地黃為君藥探索了相關(guān)證據(jù)。在功效主治方面，考據(jù)醫(yī)家著述并通過(guò)對(duì)方義的分析，論證本方不僅為外感后邪少虛多之脈來(lái)不能接續(xù)而作，而且為氣血陰陽(yáng)俱補(bǔ)之祖方。并對(duì)方中清酒的作用展開(kāi)探索，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代臨床應(yīng)用實(shí)例，希望可以對(duì)本方的臨證應(yīng)用起到一定的啟示作用。