“凡將用針，必先診脈”之臨床運(yùn)用思路

陳亞軍，劉愛平

(1.廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415)

《靈樞經(jīng)》[1]為我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)典籍之一，它與《素問》[2]共同構(gòu)成中醫(yī)經(jīng)典理論著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書創(chuàng)立的針法原理指導(dǎo)著針灸學(xué)的發(fā)展?！鹅`樞經(jīng)·九針十二原》[1]，作為《靈樞經(jīng)》首篇，是針灸綱領(lǐng)性的文獻(xiàn)，其提出“凡將用針，必先診脈”這一要領(lǐng)，為針灸重要的指導(dǎo)原則，被歷代醫(yī)家所重視。然而現(xiàn)今仍有一些針灸醫(yī)家忽視脈診這一必要步驟，現(xiàn)就《黃帝內(nèi)經(jīng)》內(nèi)容，及結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)“凡將用針，必先診脈”加以闡釋。

1 何以知病之所在

《素問·三部九候論》[2]云：“何以知病之所在？岐伯曰：察九候獨(dú)小者病，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病，獨(dú)熱者病，獨(dú)寒者病，獨(dú)陷下者病”，通過三部九候診脈法，發(fā)現(xiàn)某一部脈象與整體脈象不同之處即是疾病之所在。相同道理，采用獨(dú)取寸口診脈法，亦能診斷臟腑經(jīng)絡(luò)之病癥所在。寸關(guān)尺三部與臟腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系為：右寸脈對(duì)應(yīng)肺與大腸、右關(guān)對(duì)應(yīng)脾與胃、右尺對(duì)應(yīng)心包與三焦、左寸對(duì)應(yīng)心與小腸、左關(guān)對(duì)應(yīng)肝與膽、左尺對(duì)應(yīng)腎與膀胱。

在寸關(guān)尺三部診脈，如發(fā)現(xiàn)某一部脈象或者某幾部脈象獨(dú)小、獨(dú)大、獨(dú)急、獨(dú)遲等即是疾病之所在，還需進(jìn)一步分析判斷病在臟、在腑。首先在癥狀表現(xiàn)上，病在腑，當(dāng)下患者為陽(yáng)病，癥狀像火，整體為實(shí)證；病在臟，當(dāng)下患者為陰病，癥狀像水，整體為虛證；或者診患者整體的寸口脈，除了一部異常脈之外，其他脈搏動(dòng)有力為病在腑，其他脈搏動(dòng)無(wú)力為病在臟[3]。所以通過寸口診脈法能診出疾病在何臟何腑，如脈診左寸脈獨(dú)弱小，則病變臟腑在心與小腸，此時(shí)整體脈象有力則在小腸，無(wú)力則在心，余脈象依次類推。如診的疾病在心，則可針刺心經(jīng)以治療心病，但又應(yīng)該如何選取心經(jīng)穴位呢？

2 冬刺井、春刺滎、夏刺輸、長(zhǎng)夏刺經(jīng)、秋刺合

《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》[1]篇記載“余聞刺有五變……以主五輸奈何？岐伯曰：臟主冬，冬刺井；色主春，春刺滎；時(shí)主夏，夏刺輸；音主長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏刺經(jīng)；味主秋，秋刺合。是謂五變，以主五輸”，該篇作者提出冬刺井、春刺滎、夏刺輸、長(zhǎng)夏刺經(jīng)、秋刺合的四季與五輸?shù)膶?duì)應(yīng)關(guān)系，而在此處的四季不是時(shí)間概念，而是描述人體當(dāng)下的狀態(tài)，而我們又可以通過患者的整體脈象判斷當(dāng)下所處的狀態(tài)。

在《素問·玉機(jī)真臟論》[2]中作者提到“春脈如弦”“夏脈如鉤”“秋脈如浮”“冬脈如營(yíng)”；《素問·平人氣象論》[2]載：“春胃微弦曰平”“夏胃微鉤曰平”“長(zhǎng)夏胃微耎弱曰平”“秋胃微毛曰平”“冬胃微石曰平”；《靈樞·邪氣臟腑病形》[1]載：“色青者，其脈弦也；赤者，其脈鉤也；黃者，其脈代也；白者，其脈毛也；黑者，其脈石也”，從以上三篇文章可以得知春脈應(yīng)弦、夏脈應(yīng)鉤、長(zhǎng)夏應(yīng)代、秋脈應(yīng)毛、冬脈應(yīng)石，而且脈象應(yīng)柔和有力、從容和緩，如脈力過強(qiáng)或過弱皆為病脈?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》[2]曰：“春脈如弦，何如而弦？岐伯對(duì)曰：春脈者肝也，東方木也，萬(wàn)物之所以始生也。故其氣來(lái)耎弱輕虛而滑，端直以長(zhǎng)，故曰弦，反此者病”，春對(duì)應(yīng)五臟為肝，屬東方之木，在這個(gè)季節(jié)里世間萬(wàn)物開始生長(zhǎng)，因此脈氣來(lái)時(shí)，軟弱輕虛而滑，端直以長(zhǎng)，名為弦脈，如果脈氣太強(qiáng)或者太弱則是病脈，“其氣來(lái)實(shí)而強(qiáng)，此謂太過，病在外；其氣來(lái)不實(shí)而微，此謂不及，病在中”，其余四臟脈氣太強(qiáng)或者太弱亦會(huì)出現(xiàn)相同病脈。所以當(dāng)病人整體為弦脈時(shí)則當(dāng)下人體狀態(tài)處于春季，可以針刺滎穴；當(dāng)病人整體脈象如鉤時(shí)，則當(dāng)下人體狀態(tài)處于夏季，可以針刺輸穴，其他依次類推。

根據(jù)診脈發(fā)現(xiàn)某一部或者幾部獨(dú)小、獨(dú)大等脈象判斷出病變所在的臟腑，然后據(jù)整體脈象的弦、鉤、代、毛、石的屬性決定針刺的選穴，那又該如何決定針刺的補(bǔ)瀉呢?

3 病之六變者，刺之奈何

《靈樞·邪氣臟腑病形》[1]載：“黃帝問于岐伯曰：五臟之所生，變化之病形，何如？岐伯答曰：先定其五色五脈之應(yīng)，其病乃可別也。黃帝曰：色脈已定，別之奈何？岐伯曰：調(diào)其脈之緩、急、小、大、滑、澀，而病變定矣”，據(jù)色脈定病變臟腑，然后依整體脈象來(lái)決定針刺補(bǔ)瀉?！安≈儯讨魏?？岐伯答曰：諸急者多寒；緩者多熱；大者多氣少血；小者血?dú)饨陨?；滑者?yáng)氣盛，微有熱；澀者多血少氣，微有寒。是故刺急者，深內(nèi)而久留之；刺緩者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，以去其熱。刺大者，微瀉其氣，無(wú)出其血。刺滑者，疾發(fā)針而淺內(nèi)之，以瀉其陽(yáng)氣而去其熱；刺澀者，必中其脈，隨其逆順而久留之，必先按而循之，已發(fā)針，已按其痏，無(wú)令其血出，以和其脈。諸小者，陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也?！闭w脈象偏急則說(shuō)明人體陽(yáng)虛有寒，此時(shí)針刺應(yīng)補(bǔ)法深刺而久留針；整體脈象偏緩則說(shuō)明人體有熱，針刺應(yīng)瀉法淺刺而不留針，正如《靈樞經(jīng)·九針十二原》[1]所云：“刺諸熱者，如以手探湯；刺寒清者，如人不欲行”；整體脈象偏大則說(shuō)明人體多氣少血，針刺則微瀉其氣，無(wú)出其血；整體脈象偏滑則說(shuō)明人體陽(yáng)氣盛，微有熱，針刺則淺刺而不留針，以瀉其陽(yáng)氣而去其熱；整體脈象偏澀則說(shuō)明人體多血少氣，微有寒，針刺則補(bǔ)法而久留針，出針按壓其針孔無(wú)令其血出，以和其脈；整體脈象偏小則說(shuō)明人體陰陽(yáng)氣血俱不足，此時(shí)則不適合針刺，應(yīng)調(diào)以甘藥補(bǔ)益氣血，如《靈樞·終始》[1]所云：“少氣者，脈口人迎俱少而不稱尺寸也。如是者，則陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。如此者，弗灸。不已者，因而瀉之，則五臟氣壞矣”。

4 針刺補(bǔ)瀉與留針時(shí)長(zhǎng)

針刺補(bǔ)瀉手法對(duì)于針刺效果非常重要，《靈樞·小針解》[1]曰：“所謂虛則實(shí)之者，氣口虛而當(dāng)補(bǔ)之也。滿則泄之者，氣口盛而當(dāng)瀉之也”，實(shí)則瀉、虛則補(bǔ)，如補(bǔ)瀉反則會(huì)導(dǎo)致加重病情，“補(bǔ)瀉反，則病益篤”“逆而奪之，惡得無(wú)虛，追而濟(jì)之，惡得無(wú)實(shí)”“無(wú)實(shí)實(shí)，無(wú)虛虛，損不足而益有余，是謂甚病，病益甚。取五脈者死，取三脈者恇；奪陰者死，奪陽(yáng)者狂，針害畢矣”“刺不知逆順，真邪相搏。滿而補(bǔ)之，則陰陽(yáng)四溢，腸胃充郭，肝肺內(nèi)，陰陽(yáng)相錯(cuò)。虛而瀉之，則經(jīng)脈空虛，血?dú)饨呖荩c胃懾辟，皮膚薄著，毛腠夭膲，予之死期?！币陨辖詾椴欢槾萄a(bǔ)瀉之危害?！捌鋪?lái)不可逢者，氣盛不可補(bǔ)也。其往不可追者，氣虛不可瀉也”；“徐而疾則實(shí)者，言徐內(nèi)而疾出也。疾而徐則虛者，言疾內(nèi)而徐出也”，此為迎隨補(bǔ)瀉與徐疾補(bǔ)瀉。針刺的深度亦會(huì)影響補(bǔ)瀉效果，《靈樞·終始》[1]云：“脈實(shí)者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無(wú)得出，以養(yǎng)其脈，獨(dú)出其邪氣”，實(shí)證用瀉法則深刺，虛證用補(bǔ)法則淺刺，針刺深淺不得其術(shù)均會(huì)導(dǎo)致不良后果，如《素問·刺要論》[2]云：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無(wú)過其道。過之則內(nèi)傷，不及則生外壅，壅則邪從之。淺深不得，反為大賊，內(nèi)動(dòng)五臟，后生大病”。

關(guān)于針刺留針時(shí)間，《靈樞經(jīng)》亦有詳細(xì)的記載，“刺之而氣不至，無(wú)問其數(shù)。刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針”，針刺留針時(shí)間關(guān)鍵在氣至與否，即脈象是否“補(bǔ)則實(shí)、瀉則虛”來(lái)決定，留針時(shí)間過長(zhǎng)或者過短會(huì)引起相應(yīng)的臨床危害，如《靈樞·九針十二原》[1]與《靈樞·寒熱病》[1]皆提到“刺之害，中而不去則精泄，不中而去則致氣。精泄則病甚而恇，致氣則生為癰瘍”。

5 刺之要，氣至而有效

按以上方法取穴針刺，取得臨床療效的關(guān)鍵在于“氣至”，“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣”，如能做到氣至，則針刺治療疾病就像風(fēng)吹云散，晴空萬(wàn)里一樣豁達(dá)?！皻庵痢苯^不是現(xiàn)在人們所理解的得氣，而是如《靈樞·終始》[1]所記載的“所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅(jiān)也。堅(jiān)如其故者，適雖言快，病未去也。補(bǔ)則益實(shí)，實(shí)者脈大如其故而益堅(jiān)也，夫如其故而不堅(jiān)者，適雖言快，病未去也?！彼^“氣至”是指脈象的改變，“滿則泄之”者需脈形、脈力由強(qiáng)到弱發(fā)生改變；“虛則實(shí)之”者則脈象變得有力、有根、有胃氣，“故補(bǔ)則實(shí)、瀉則虛，痛雖不隨針，病必衰去”。那如何才能做到“補(bǔ)則實(shí)、瀉則虛”呢？關(guān)鍵在診脈，根據(jù)脈象選穴、選補(bǔ)瀉手法、決定留針時(shí)間，以使人體達(dá)到陰陽(yáng)平衡，“故曰：用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)。調(diào)陰與陽(yáng)，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏。故曰：上工平氣，中工亂脈，下工絕氣危生”。

6 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》作者在針灸過程中非常重視脈診，許多篇章內(nèi)容皆為“凡將用針，必先診脈”具體體現(xiàn)與闡釋。在具體臨床中首先我們通過診某一部脈象或者某幾部脈象獨(dú)小、獨(dú)大、獨(dú)急、獨(dú)遲等判斷病變臟腑；然后依據(jù)整體脈象的弦、鉤、代、毛、石的屬性決定針刺的選穴；接著據(jù)脈象緩、急、小、大、滑、澀屬性決定針刺補(bǔ)瀉；最后據(jù)“氣至”與否判斷臨床療效，如此針刺，則可“刺雖久猶可拔也，污雖久猶可雪也，結(jié)雖久猶可解也，閉雖久猶可決也”。也許筆者有些觀點(diǎn)偏頗，謬誤之處在所難免，望各位針灸前輩及同道不吝賜教。