影像學(xué)檢查在腹直肌分離診斷中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

鄧燕梅 肖祎煒

1.廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東廣州 511436；2.廣東省深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)羅湖區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東深圳 518019；3.廣東省婦幼保健院超聲科，廣東廣州 511442

腹直肌作為人體腹部核心肌群的重要組成部分，位于腹前壁正中線兩旁，為上寬下窄的條帶狀多組腹肌，居腹直肌鞘內(nèi)，左右兩側(cè)腹直肌以腹白線相連，肌束起自恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，向上止于胸骨劍突和第5～7 肋軟骨的前面。腹直肌與腹前外側(cè)群肌共同形成堅固、有彈性的腹壁，有保護(hù)腹腔臟器、維持和增加腹內(nèi)壓的作用，并參與排便、嘔吐、咳嗽及分娩等生理活動[1]。

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是一種結(jié)締組織損害，是左右側(cè)腹直肌從腹白線向兩側(cè)異常分離的現(xiàn)象，常發(fā)生在懷孕、多產(chǎn)多胎者及30%～68%產(chǎn)后不久的婦女，或由于遺傳因素導(dǎo)致腹直肌的肌腱組織能力減弱的人群中[2-4]。有些研究[5-7]還發(fā)現(xiàn)，中老年人和一些男性，特別是肥胖者也會出現(xiàn)DRA。目前，國內(nèi)外學(xué)者對于兩側(cè)腹直肌間正常距離應(yīng)為多少這個問題仍存有爭議。而中國臨床的共識是腹直肌內(nèi)間距（inter-recti distance，IRD）＞2 cm 即診斷為DRA，并用腹直肌內(nèi)間距增寬的程度作為衡量DRA 嚴(yán)重程度的指標(biāo)。近年Reinpold 等[8]提出沿腹中線在劍突下、上腹部、臍、臍下、恥骨上五個區(qū)進(jìn)行腹直肌內(nèi)間距的測量，并對其進(jìn)行分類，寬度＜3 cm 為輕度，寬度3～5 cm 為中度，寬度＞5 cm 為重度。兩側(cè)腹直肌內(nèi)間距在臨床上常用手指觸診法和卡尺法來測量，但此測量法主觀性強(qiáng)，受患者體質(zhì)的影響較大。影像學(xué)檢查可直觀顯示DRA 的間距、腹直肌的形態(tài)變化及其周圍組織病變情況，對制定臨床治療方案和評估治療效果有重要作用。本研究就DRA 的危險因素、臨床表現(xiàn)及治療、影像學(xué)的相關(guān)診斷進(jìn)行綜述。

1 危險因素

DRA 的危險因素分為先天性和獲得性。

先天性的腹直肌分離主要是腹壁肌肉發(fā)育不全，或由于遺傳因素所致的腹壁成熟缺陷，其中包括Cantrell 五聯(lián)癥（胸腹綜合征）、Beckwith-Wiedemann 綜合征、Opitz 綜合征、中線缺損綜合征及梅干腹綜合征[9]。

獲得性的腹直肌分離是由于各種因素導(dǎo)致腹部肌肉力量減弱，腹壁組織松弛，其危險因素如下：①新生兒出生體重過大。懷孕期間胎兒體重越大，孕婦腹部器官移位明顯，腹壁機(jī)械壓力增加，導(dǎo)致腹直肌持續(xù)伸展、內(nèi)間距增大以及妊娠期間相關(guān)的激素變化使腹壁組織松弛，這些因素均可增加產(chǎn)后DRA的風(fēng)險[10]。②中老年人、多胎多產(chǎn)者。等[2]提出年齡大、孕次產(chǎn)次多者的腹壁組織松弛，盆底肌肉結(jié)構(gòu)薄弱可引起腹直肌分離。③肥胖。有一些文獻(xiàn)[5-7]報道，肥胖者腹腔內(nèi)容物增多，如大網(wǎng)膜和腸系膜脂肪組織的增多而致腹壁壓力增加，兩側(cè)腹直肌逐漸分離。然而，到目前為止，國內(nèi)外在證明肥胖是DRA 的危險因素的研究還很少。④糖尿病。Wu 等[7]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病可致肌肉質(zhì)量和功能下降或喪失，其認(rèn)為糖尿病引起腹直肌的變化可能有以下兩種機(jī)制：一種認(rèn)為糖尿病可能導(dǎo)致腹直肌肌纖維線粒體氧化磷酸化和超復(fù)合組裝受損[11]；另一種認(rèn)為糖尿病可以誘導(dǎo)肌肉轉(zhuǎn)化和腹直肌重組，然后通過減少快速纖維和增加緩慢纖維來改變肌肉結(jié)構(gòu)[12]。

2 臨床表現(xiàn)及治療

DRA 的患者不一定會出現(xiàn)臨床癥狀，但如果腹肌的過度分離就會損害前腹壁的正常生理功能，影響軀干和骨盆的穩(wěn)定，可能會導(dǎo)致姿勢不良、運動異常、腰盆疼痛和髖關(guān)節(jié)疼痛[13]。但一些研究[14-15]否認(rèn)了這些觀點，認(rèn)為患有腰背疼者在有DRA 和沒有DRA 的女性之間產(chǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外還有一些文獻(xiàn)[2，16-17]報道，DRA 患者會出現(xiàn)尿失禁、盆底器官脫垂及呼吸障礙，研究者認(rèn)為在懷孕和分娩期間，腹壁結(jié)締組織變薄，腹部筋膜受損，腹肌收縮力下降，影響腹腔內(nèi)的壓力，導(dǎo)致膈肌移動度減少，影響呼吸功能。而腹直肌收縮和支撐力下降，腹內(nèi)器官及盆底器官下垂壓迫膀胱，容易引起尿失禁。

腹直肌分離在臨床中主要與先天性或繼發(fā)性腹壁中線疝、腹壁切口疝鑒別。先天性或繼發(fā)性的腹壁中線疝局限于臍部或上腹部，腹壁切口疝常發(fā)生于有明顯手術(shù)切口的患者，其中最主要的鑒別點是腹部疝都會有筋膜的缺損。而DRA 不是疝，其有完整的筋膜，但嚴(yán)重的DRA 也會伴發(fā)疝的形成。

腹直肌分離治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

2.1 非手術(shù)治療

①減重。有一些文獻(xiàn)[5-7]報道肥胖會引起腹壁壓力的增加，從而促使肥胖者發(fā)生DRA，所以鼓勵患者減輕體重，可以預(yù)防腹直肌內(nèi)間距進(jìn)一步增加。②腹肌鍛煉運動療法。主要是通過激活腹橫肌來強(qiáng)化腹直肌，減少DRA，因腹橫肌與腹直肌、腹白線通過筋膜相連，腹橫肌的激活會調(diào)動腹直肌收縮而達(dá)到治療的目的[18-19]。為了獲得更好的療效，在進(jìn)行腹肌鍛煉運動時，穿戴束腹帶可降低腹部壓力，使受損的結(jié)締組織自行修補(bǔ)，此方法主要用于產(chǎn)前和產(chǎn)后女性腹直肌分離的治療。等[2]認(rèn)為進(jìn)行腹肌核心肌群訓(xùn)練前，應(yīng)進(jìn)行盆底肌檢查，如果存在盆底肌力薄弱和盆腔臟器脫垂，便不能進(jìn)行腹肌鍛煉運動，以免造成盆底肌的損傷。③神經(jīng)肌肉電刺激治療。通過電刺激使腹部肌肉被動收縮，全面強(qiáng)化核心肌群，以達(dá)到與自主腹肌鍛煉相同的效果，特別適合自主鍛煉效果不明顯，或者依從性差的患者。為了進(jìn)一步提高DRA 的修復(fù)效果，還可以采用手動按摩、自我腹部鍛煉、穿戴束腹帶等聯(lián)合治療。有一些文獻(xiàn)[20-23]報道，接受電刺激治療的DRA 患者的療效比接受自我訓(xùn)練者明顯，而且該治療可降低產(chǎn)后婦女腹直肌分離的寬度和腹壁脂肪層厚度，最重要的是其未對盆腔器官、盆底肌肌力及陰道動態(tài)壓力產(chǎn)生不良影響。另外有研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，電刺激聯(lián)合按摩或運動療法治療DRA，臨床效果更顯著。

2.2 手術(shù)治療

非手術(shù)治療效果不明顯或無效果，以及嚴(yán)重的DRA 伴發(fā)疝的形成時，將采用手術(shù)治療方式。手術(shù)方式有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和微創(chuàng)治療技術(shù)。ElHawary 等[26]研究認(rèn)為兩種手術(shù)方式都是安全和有效的。但因微創(chuàng)手術(shù)方式術(shù)中出血少、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。近年來，微創(chuàng)方式有腹腔鏡、內(nèi)鏡以及兩者聯(lián)合使用的方式。在國外還有文獻(xiàn)[27-28]報道機(jī)器人輔助手術(shù)，其認(rèn)為在特定適應(yīng)癥的微創(chuàng)治療中，機(jī)器人易于定位補(bǔ)片在腹膜的位置，能縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率。目前，DRA 的手術(shù)治療一般都是進(jìn)行腹壁成形術(shù)來重新縫合和復(fù)位腹直肌，恢復(fù)腹肌和皮膚的張力以維持腹部的正常生理功能，此手術(shù)方法需要去除多余的皮膚，在術(shù)中也會進(jìn)行抽脂，對增寬的條狀腹白線進(jìn)行切除或重疊縫合，最后以連續(xù)縫合來重新對合兩側(cè)的腹直肌內(nèi)緣，當(dāng)嚴(yán)重的DRA 或伴發(fā)疝的形成時，需要放置補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)來減少復(fù)發(fā)[29-31]。

腹直肌分離治療方法多樣，臨床應(yīng)根據(jù)患者的自身情況及需要選擇方案，但并不是所有的DRA 患者都需要治療，產(chǎn)后婦女的腹直肌都會有自我修復(fù)的能力，F(xiàn)ernandes 等[14]的一項研究表明妊娠35 周時的DRA患病率為100%，而在產(chǎn)后6 個月時降至39%。有部分嬰兒也會出現(xiàn)DRA，但隨著嬰兒的成長發(fā)育，腹直肌會增厚、增強(qiáng)而自愈。

3 影像學(xué)診斷法

3.1 超聲成像法（ultrasound imagining，USI）

DRA 的超聲檢查常用線陣高頻探頭，并選用肌骨超聲的診斷模式來區(qū)分腹直肌與周圍腹壁脂肪層的結(jié)構(gòu)。檢查方法是取仰臥位，屈膝雙足平貼床面，抱胸抬頭位，在臍、劍突下、恥骨聯(lián)合上進(jìn)行橫切面掃查，觀察腹直肌內(nèi)間距的增寬程度并進(jìn)行測量，并行縱切面由上而下掃查觀察左右側(cè)腹直肌的整體形態(tài)。DRA 患者的超聲圖像顯示腹直肌呈條帶狀中強(qiáng)回聲，其腹直肌鞘呈線狀強(qiáng)回聲，左右側(cè)腹直肌于腹中線處異常分離，間距＞2 cm[32-33]。在檢查過程中，如腹直肌分離較寬時，可采用擴(kuò)展模式、兩幅圖拼接成像、寬景成像或者使用醫(yī)用超聲水墊等檢查手段增加視野。有文獻(xiàn)[34-35]報道在休息和肌肉收縮狀態(tài)下，USI 在測量腹直肌內(nèi)間距時，檢查者的內(nèi)部信度較高，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.81～0.94。Belo 等[36]研究還認(rèn)為超聲檢查在妊娠晚期測量或診斷DRA 有很高的可靠性。

超聲檢查因操作簡單、安全無創(chuàng)、靈敏度高、可重復(fù)性高，還可以用于定量評估靜態(tài)和動態(tài)腹直肌形態(tài)和功能的變化，有利于臨床的隨訪。但其主觀性較強(qiáng)，而且圖像的清晰度容易受患者的腹壁脂肪層的影響。

3.2 計算機(jī)斷層掃描法（computed tomography，CT）

應(yīng)用螺旋CT 進(jìn)行腹部平掃，設(shè)置相應(yīng)的軟組織窗，選取患者平臍水平、劍突下、恥骨聯(lián)合上的橫斷面圖像，在后處理工作站對圖像中的左右側(cè)腹直肌內(nèi)間距進(jìn)行測量，并通過軸位、多平面和三維重建相結(jié)合將腹直肌與周圍腹壁結(jié)構(gòu)的關(guān)系從多個角度顯示出來，還可以使用技術(shù)處理軟件，重復(fù)性的分析以及操作軸位圖像，為患者在治療前的診斷和治療后的恢復(fù)提供有效的依據(jù)。DRA 患者的CT 圖像可顯示腹壁正中皮下脂肪層變薄，腹白線增寬，雙側(cè)腹直肌拉長、變薄，腹直肌內(nèi)側(cè)邊緣向兩側(cè)分離，間距＞2 cm[37-38]。CT能夠準(zhǔn)確地測量腹直肌內(nèi)間距，但在Emanuelsson 等[39]的一項研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前的臨床評估腹直肌內(nèi)間距的寬度比CT 掃描測量得出的結(jié)果更準(zhǔn)確，而且術(shù)前CT與術(shù)中CT 測量值比較，術(shù)前CT 測量值低估了腹直肌內(nèi)間距，他們分析認(rèn)為，其誤差值可能是術(shù)前患者緊張導(dǎo)致腹部收縮或者是術(shù)中使用麻醉藥而致身體肌肉松弛引起的。到目前為止，國內(nèi)外還沒有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)證明CT 評估DRA 的有效性或可靠性。

CT 掃描法不受患者體質(zhì)的影響，可以清晰地顯示腹壁的解剖結(jié)構(gòu)，確定腹直肌的內(nèi)側(cè)邊緣，但其有輻射、耗時、價格昂貴的弊端，不利于臨床隨訪，所以CT 不是評估DRA 的最佳檢查方法。

3.3 磁共振成像法（magnetic resonance imaging，MRI）

MRI 具有良好的軟組織分辨力，應(yīng)用MRI 檢查儀掃描腹直肌，常規(guī)序列包括T1WI、T2WI，并行軸位、冠狀位、矢狀位多角度掃查。正常腹直肌邊緣光整，肌腹稍顯凸起，MRI 所有序列均表現(xiàn)為中等偏低信號，當(dāng)腹直肌受損后，MRI 圖像可顯示出異常的信號。近年來，T2 mapping、擴(kuò)散加權(quán)成像及擴(kuò)散張量成像等功能MRI 技術(shù)的發(fā)展，更能反映出腹直肌損傷后不同階段病理、生理的微觀變化，從而早期發(fā)現(xiàn)腹直肌的損傷。MRI 不僅能從形態(tài)上顯示腹直肌的變化情況，還能在微觀的分子學(xué)機(jī)制上定量評估腹直肌損傷的嚴(yán)重程度與再生修復(fù)情況[40-41]，為臨床選擇特定的治療方案及評估預(yù)后提供直觀、重要的影像信息。

MRI 不依賴于操作者，比較客觀，且無創(chuàng)傷、無輻射、軟組織對比度好、空間分辨率高、重復(fù)性和可靠性高，可早期發(fā)現(xiàn)肌肉損傷，是臨床進(jìn)行DRA 手術(shù)治療前及手術(shù)后隨訪的首選檢查方法，但其費用較高、檢查時間長，不宜作為常規(guī)的臨床檢查。

4 總結(jié)

DRA 是左右側(cè)腹直肌從腹白線向兩側(cè)異常分離的現(xiàn)象，是一種結(jié)締組織損害，準(zhǔn)確測量腹直肌內(nèi)間距對臨床的治療與評估有著重要的作用。影像學(xué)檢查可直觀地顯示腹直肌整體形態(tài)改變及周圍組織病變情況，是評估腹直肌損傷及分離嚴(yán)重程度的最佳檢查方法?？傊?，影像學(xué)檢查方法的選擇應(yīng)根據(jù)臨床目的和患者的實際情況而定，如只是確定有無DRA 存在或評估治療效果時，超聲應(yīng)作為首先的檢查方法；當(dāng)需要測量腹直肌的體積，或確定腹直肌周圍病變情況時，首選CT 和MRI；而需要準(zhǔn)確早期診斷及檢測腹直肌損傷及修復(fù)情況，MRI 為最佳的影像方法。影像學(xué)檢查在DRA 的診斷中各有優(yōu)勢，對臨床的診斷與治療均具有一定指導(dǎo)價值。