沈舒文教授應(yīng)用相反相成思維的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)探析

葉崢嶸 吳 琳 沈舒文

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)名醫(yī)管理辦公室，陜西咸陽 712046；2.陜西省咸陽市中心醫(yī)院藥劑科，陜西咸陽 712000

黑格爾曾指出“凡有限之物即是自相矛盾的，由于自相矛盾而自己揚(yáng)棄自己”“由于自身的活動自己過渡到自己的反面”[1]。任何事物都存在著既對立（相互制約、相互排斥）又統(tǒng)一（相互依存、相互為用）的兩個(gè)方面，它們之間相反相成的關(guān)系決定著事物的生長、變化和消亡。健康狀態(tài)是人體對立統(tǒng)一關(guān)系相協(xié)調(diào)的體現(xiàn)，疾病情況是機(jī)體對立統(tǒng)一關(guān)系不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。因此，維護(hù)這種對立統(tǒng)一關(guān)系的相反相成思維，在醫(yī)藥學(xué)理論體系中有著非常重要的價(jià)值和地位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》[2]中即有“亢則害，承乃制，制則生化”的論述?！秱s病論》[3]是最早運(yùn)用相反相成思維方法的典范，后世醫(yī)籍中有關(guān)其專論可見張景岳的“反佐論”、張志聰?shù)摹昂疅嵫a(bǔ)瀉兼用辨”、周學(xué)海的“升降出入論”、石壽棠的“用藥大要論”等。沈舒文教授為博士生導(dǎo)師，陜西省首批名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)專家傳承工作室傳承人，全國第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長治療疑難雜癥，尤其對消化系統(tǒng)疾病有獨(dú)到的見解，在相反相成思維的相關(guān)理論闡釋發(fā)揮和病機(jī)治法認(rèn)識及方藥配伍應(yīng)用等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其探析如下，以饗同道。

1 相反相成思維的相關(guān)理論闡釋發(fā)揮

《漢書·藝文志》[4]載：“仁之與義，敬之與和，相反而皆相成也?！边@與中醫(yī)陰陽學(xué)說中的陰陽對立、陰陽互根等十分相似?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[2]指出：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！标栆躁帪榛?，陰以陽為偶；陰為陽守持于內(nèi)，陽為陰役使于外，陰陽相互為用不可分離。圍繞與“精不足者，補(bǔ)之以味，形不足者，溫之以氣”并駕齊驅(qū)的又一治虛常法——“陰中求陽，陽中求陰”，沈舒文教授詳細(xì)論述了其源流和含義，以陰陽這一相反卻互根互化的相成為基礎(chǔ)，認(rèn)為陰中求陽生、陽中求陰長是立足本源的化生理虛法門。并就陽中求陰分析了甘溫建中化陰陽以治虛勞、溫補(bǔ)元?dú)馍幯酝颂摕?、培補(bǔ)中氣攝陰血以治失血、補(bǔ)健脾氣生心血以治心悸和溫補(bǔ)腎陽化津液以治消渴等臨床應(yīng)用，就陰中求陽討論了水中取火溫腎陽以治水腫、引火歸原納浮陽以降虛火、陰中取陽納腎氣以治虛喘、水中補(bǔ)火溫命門以治泄瀉和從精化氣立中氣以治內(nèi)傷等的臨床價(jià)值。沈舒文教授[5]提出的“陽中求陰，必納陰柔于溫補(bǔ)之中；陰中求陽，須納溫補(bǔ)于陰柔之內(nèi)。如此組方，寓柔于剛，動中有靜；寓剛于柔，靜中有動，方能求生有根，求化有源，陰陽相配，不失其平”更是相反相成思維運(yùn)用的高度概括。

作為又一對相反相成的范疇，虛實(shí)的相生普遍存在于中國傳統(tǒng)文化之中。《素問·通評虛實(shí)論》[2]指出：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！鄙蚴嫖慕淌谶\(yùn)用相反相成思維提出疾病進(jìn)展過程中存在正虛與邪實(shí)的交錯病機(jī)狀態(tài)，虛與實(shí)動變于正邪的相互消長中，虛證與實(shí)證間極少能截然劃分，并將這種本虛與標(biāo)實(shí)常相兼，虛與實(shí)相關(guān)聯(lián)的證候狀態(tài)稱為“虛實(shí)關(guān)聯(lián)證”[6]。沈舒文教授認(rèn)為難治疾病并不是單臟受損，或氣血陰陽獨(dú)實(shí)獨(dú)虛，而是一臟發(fā)病，它臟受累，一方邪實(shí)，它方虛損，往往處在多臟受損，虛實(shí)夾雜之中。這種復(fù)雜性決定了它的難治性[7]。因此，在治療中通過相反相成思維辨析存在于虛與實(shí)病機(jī)統(tǒng)一體中的虛實(shí)結(jié)構(gòu)特征和虛實(shí)形成的因果關(guān)系，并以此確定臨床中本虛標(biāo)實(shí)的治療緩急和治療主次，對難治疾病的臨床治療具有很好的指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)，沈舒文教授還指出中醫(yī)證候結(jié)構(gòu)很難用單實(shí)、單虛的標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)范，非實(shí)即虛的標(biāo)準(zhǔn)化與臨床正邪相兼、虛實(shí)關(guān)聯(lián)的證候特征及標(biāo)本辨治的臨床思維拉開了距離，開展疾病的證候研究應(yīng)符合中醫(yī)的臨床思維特征[8]。此外，沈舒文教授指出調(diào)暢營衛(wèi)是通過溫通血脈來實(shí)現(xiàn)的，調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)則立足化源，建立中氣，以求營衛(wèi)之生[9]，也是以相反相成思維對人體生理功能理論之一營衛(wèi)的闡釋發(fā)揮。

2 相反相成思維的相關(guān)病機(jī)治法認(rèn)識

“反”強(qiáng)調(diào)對立不可或缺，“和”則是追求相反中的相成，“和”是對“反”的繼承、發(fā)展和升華，是對“道”由相反向相和的催動與延續(xù)[10]。《道德經(jīng)》[11]曾云：“道生一，一生二，二生三，三生萬物。萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和。”作為中華傳統(tǒng)文化的內(nèi)核之一，相反相成思維在中醫(yī)學(xué)中無處不在地被應(yīng)用。陰陽學(xué)說被中醫(yī)用來說明人體生理和病理過程中對立統(tǒng)一的矛盾關(guān)系，“陰平陽秘”是機(jī)體有序穩(wěn)定和動態(tài)平衡的健康狀態(tài)；“陰陽失調(diào)”是疾病情況下對立統(tǒng)一關(guān)系不相協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。生命的特征是氣的運(yùn)動與轉(zhuǎn)化，而氣化的本質(zhì)是機(jī)體內(nèi)部陰陽消長的矛盾運(yùn)動。沈舒文教授認(rèn)為，從臟腑氣機(jī)意義上講，病證的發(fā)生是臟腑功能失調(diào)、違生理而運(yùn)行的結(jié)果，不少難治病證中存在著兩種相反勢態(tài)的臨床癥狀。提出應(yīng)用縱擒宣攝法予以治療，調(diào)節(jié)臟腑功能的太過與不及，氣運(yùn)不及縱而宣之使其張；氣運(yùn)太過擒而攝之使其斂，從而使功能相反的病理勢態(tài)歸于平復(fù)[12]。針對胃腸運(yùn)動功能，沈舒文教授指出胃納脾運(yùn)是消化活動的基本形式，納與運(yùn)是功能的體現(xiàn)，降與升是運(yùn)動的表現(xiàn)。脾胃氣機(jī)彼此相反相成的升降運(yùn)動，構(gòu)成對飲食的受納消化、吸收、輸布與排泄。以胃排空延遲和小腸推進(jìn)減慢為特征的腸動力障礙病機(jī)為是脾胃升降失常，氣機(jī)阻滯。根據(jù)胃主納降濁、脾主運(yùn)升清、脾喜燥惡濕、胃喜濕惡燥的特點(diǎn)，采用補(bǔ)脾升脾、和胃降胃、除濕運(yùn)脾、滋陰潤胃予以治療[13]。

慢性萎縮性胃炎常病史漫長，遷延難愈。根據(jù)相反相成思維，久病多虛，因虛而滯，因滯而虛，虛中常兼有滯，虛滯因果相關(guān)聯(lián)，且虛與滯常變動于彼此的盛衰演化過程中。沈舒文教授指出其基本病機(jī)為“滯損交加”，虛分氣虛及陰虛，而常以氣陰兩虛者多見；滯有氣滯、食滯、濕滯、絡(luò)滯之別，并且多呈兼夾之勢。氣虛在脾致使運(yùn)化不及而滯，陰虛在胃引起濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久可釀痰濕凝滯。臨床理虛通補(bǔ)陰陽，陽虛溫氣，陰虛釋津；治實(shí)通運(yùn)分食濕，食滯消運(yùn)，濕濁宣化；脾滯胃旺治濕熱，辛開苦泄；久痛屢發(fā)治痰瘀，通陽通絡(luò)[14]。同時(shí)，針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這一難治性疾病，沈舒文教授依據(jù)相反相成思維認(rèn)為正邪盛衰的動態(tài)變化貫穿于該病始終，邪盛與正衰的進(jìn)退變化反映了疾病不同階段的標(biāo)本特征。正虛是邪戀的病理基礎(chǔ)，邪戀是病變的關(guān)鍵因素。因此在治療中要權(quán)衡標(biāo)本虛實(shí)，調(diào)整邪正盛衰。在疾病早期的邪盛標(biāo)實(shí)階段，要將祛除風(fēng)濕凝瘀作為基本治法；到了疾病的中晚期，正虛戀邪且本虛漸為突出，應(yīng)將補(bǔ)益氣血和腎陽督脈放在主要方面[15]。此外，面對癌癥這一難治疾病，沈舒文教授認(rèn)為該病形成后易損胃礙脾滯納運(yùn)，耗氣嗜血傷氣陰。常在演進(jìn)中因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)，形成虛實(shí)彼此起浮變化的不同病期證候動態(tài)特征[16]。基于相反相成思維，在治療時(shí)常將補(bǔ)虛扶正固本和破結(jié)聚祛癌瘤相結(jié)合，形成宏觀整體調(diào)治與局部抗癌用藥的臨床方案。在胃癌治療中，提出早期先滯氣分，治宜理氣化痰；中期毒瘀交阻，氣陰虧虛，治宜益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)；晚期胃氣虛敗，化源告竭，治宜恢復(fù)元?dú)?，調(diào)補(bǔ)臟腑，注重毒瘀水濕的清除[17]。在食管癌治療中，早期從痰氣交阻，正氣始虧辨治，治以化痰開結(jié)降氣為主，補(bǔ)脾潤降胃氣；中期從毒瘀交阻，氣陰兩虛辨治，益氣養(yǎng)陰，兼化瘀消痰軟堅(jiān)；后期癌瘤盤根結(jié)實(shí)，飲食難進(jìn)，形消肉脫，胃土虛敗，以補(bǔ)脾胃、促進(jìn)納谷為要[18]。

3 相反相成思維的相關(guān)方藥配伍應(yīng)用

在“復(fù)雜性研究”的課題中，將具有磁性的小立方體散亂放置在盒子里，任意相反搖動這個(gè)盒子后，人們會看到盒子中的小立方體根據(jù)磁極的取向互相連接形成一個(gè)有序的結(jié)構(gòu)[19]。由此可以發(fā)現(xiàn)，單一方向的用力結(jié)果不可想象，只有通過相反相成才能使其回歸到有序的狀態(tài)。同樣，病態(tài)的機(jī)體就像一堆散亂的小立方體，要使其有序回歸同樣需要相反相成的外力。相反相成是方劑配伍的基本思維方法[20]。將性味、升降浮沉、剛?cè)釢櫾锖凸τ糜袆e的藥物“相反”配伍，使其經(jīng)過制約、拮抗、協(xié)調(diào)等方式達(dá)到增強(qiáng)療效、舍性取用、解毒糾偏等“相成”的功效，是唯物辯證法中對立統(tǒng)一思想在藥物配伍中的具體運(yùn)用[21]。在現(xiàn)存的首部方劑著作《五十二病方》[22]中就有應(yīng)用相反相成思維進(jìn)行藥物配伍的寒熱攻補(bǔ)兼施組合，而《傷寒雜病論》[3]辨證論治體系中的寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、散斂共濟(jì)、升降相因、潤燥相合等更是后世應(yīng)用相反相成思維進(jìn)行藥物配伍的指導(dǎo)。李時(shí)珍曾云：“一冷一熱，一陰一陽，陰陽相濟(jì)，最得制方之妙。”沈舒文教授在上述理論闡釋發(fā)揮和病機(jī)治法認(rèn)識基礎(chǔ)上，將相反相成思維有關(guān)的方藥配伍應(yīng)用于疾病的臨床治療，取得了較好的療效。

在脾胃病治療方面，針對濕熱內(nèi)蘊(yùn)致使化納失施出現(xiàn)噯氣頻頻、嘈雜反酸、心下痞滿等，常用半夏瀉心湯加吳茱萸等辛開苦降以達(dá)胃納脾運(yùn)，若兼胃陰受損則合用太子參、麥冬、石斛等，攻補(bǔ)兼施；針對脾胃升降失常導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯出現(xiàn)脘腹脹滿、食欲不振、排便不暢等，常在黃芪、葛根、升麻、藿香、荷葉等升補(bǔ)脾氣的基礎(chǔ)上，配伍蘇梗、佛手、枳實(shí)、炒萊菔子、檳榔等降胃通腹，升降合用；針對脾濕胃燥引起水谷納運(yùn)轉(zhuǎn)輸異常出現(xiàn)納呆腹脹、惡心嘔吐、胃脘隱痛灼熱、口干饑不欲食等，常以平胃散加砂仁、寇仁等配伍玉竹麥冬湯甘潤養(yǎng)陰，燥濕（潤）相濟(jì)[23]。根據(jù)癌癥發(fā)生、發(fā)展中的虛實(shí)關(guān)聯(lián)和滯損交加的證候結(jié)構(gòu)特征，沈舒文教授在胃癌前病變的治療中多用太子參、麥冬、石斛配伍蒲黃、五靈脂、佛手等滋胃通絡(luò)[24]，在胃癌治療中多用人參、黃精、靈芝、白術(shù)配伍陳皮、藤梨根、土鱉蟲、守宮等扶正祛邪[17]，在食管癌治療中多用太子參、麥冬、沙參、石斛等潤降胃氣，配伍硇砂、石見穿、威靈仙、山慈菇等解毒散結(jié)[18]。對于腎病綜合征蛋白尿和水腫均明顯者，選用山茱萸、金櫻子、沙苑子、芡實(shí)等固攝腎脾精氣消除尿蛋白，配伍澤瀉、車前子、白茅根、益母草等疏泄腎脾水氣；對于慢性阻塞性肺疾病緩解期多表現(xiàn)為氣短微喘、呼多吸少、動則喘甚、氣不得續(xù)、肢冷面青者，選用熟地黃、補(bǔ)骨脂、蛤蚧、沉香等攝納腎氣，配伍橘絡(luò)、紫菀、款冬花、紫蘇子等縱肅肺氣；對于結(jié)腸炎出現(xiàn)大便溏稀且排便不暢者，選用枳實(shí)、檳榔、制大黃等通腑導(dǎo)滯，配伍白術(shù)、肉豆蔻、烏梅、赤石脂等澀腸止瀉。這些都是縱擒宣攝的相反相成思維[12]。若腸易激綜合征因脾胃虛寒使患者慢性腹瀉常多年難愈，并常因情志因素或飲食不慎可激發(fā)暴瀉，出現(xiàn)水樣便，便中可夾有完谷，腹痛腸鳴，臍周不適者，老師選用茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)等分利水濕，配伍肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、赤石脂、訶子等補(bǔ)腎澀腸[25]。

4 典型病案

患者，男，46 歲，農(nóng)民，咸陽乾縣人。2019 年7 月22 日初診。以“腹痛，里急后重，黏液膿血便3 個(gè)月”為主訴求治。癥見腹痛腹瀉尤以遇涼為甚，時(shí)有里急后重，大便質(zhì)稀夾赤白黏液膿血，且便時(shí)肛門灼熱。自覺疲乏納差，口干不欲飲，舌淡紅苔黃膩，脈滑數(shù)。腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，辨證屬脾虛濕滯，寒熱錯雜。治宜健脾散寒，導(dǎo)滯清熱。方藥：黨參、白術(shù)、白芍各15 g，干姜、陳皮、防風(fēng)、枳實(shí)、檳榔各10 g，白頭翁、馬齒莧各30 g，木香、甘草各5 g。6 劑水煎分早晚服。2019 年7 月29 日二診：自訴腹痛、里急后重、黏液膿血便均明顯減少，食欲增加，口干緩解。舌淡苔薄黃，脈滑數(shù)。效不更方，原方繼用6 劑，用法同前。2019 年8 月5 日三診：已無腹痛、里急后重和黏液膿血便，稍覺疲乏，納食尚可，偶有腹脹便細(xì)且排下不暢，遇涼腹部不適伴大便溏稀。舌淡紅苔薄白，脈弦緩。寒熱錯雜已明顯緩解，脾虛濕滯尚存。治以健脾除濕，行氣導(dǎo)滯。方藥：黃芪、黨參、白術(shù)各15 g，藿香、荷葉、枳實(shí)、檳榔、肉豆蔻各10 g，炒萊菔子30 g，甘草5 g。10 劑水煎服，隔日1 劑。藥后已無明顯不適，囑口服香砂六君子丸鞏固治療。

5 小結(jié)

世界上所有的事物都按不同規(guī)律實(shí)現(xiàn)著多樣性的統(tǒng)一，統(tǒng)一體的各方既有相資相濟(jì)的關(guān)系，又有相反相制的關(guān)系，此即和而不同的動態(tài)二元觀念，也就是相反相成的思維模式。不同于二元對立觀念和一尊的多元體系，這種模式是中華文化系統(tǒng)內(nèi)的主要思想模式，決定著我國一直屹立于世界民族之林，也是中醫(yī)藥理論體系形成的重要影響因素，體現(xiàn)著這一傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所固有的優(yōu)勢和特色。時(shí)至新時(shí)代，中醫(yī)藥的發(fā)展迎來了天時(shí)、地利、人和的大好形勢，傳承中醫(yī)藥這一偉大寶庫，守正創(chuàng)新的方法將發(fā)揮著非常重要的作用。以上是沈舒文教授四十多年運(yùn)用相反相成思維的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，內(nèi)容涉及理法方藥，對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展當(dāng)會產(chǎn)生一定的作用。