李華山教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨證經(jīng)驗(yàn)

張國霞 李宇飛 王曉鋒 李華山

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

潰瘍性結(jié)腸炎是臨床上常見的疑難病，本病在我國發(fā)病率較低，仍屬于少見病，但近20 余年來其就診人數(shù)呈快速上升趨勢(shì)[1]，本病具有難治性且易復(fù)發(fā)性，被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。目前西醫(yī)臨床治療措施有氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、硫嘌呤類藥物、沙利度胺、英夫利西單克隆抗體、環(huán)孢素、他克莫司及糞菌移植，甚至手術(shù)治療[2]。吾師李華山教授為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師，在其30 余年的行醫(yī)中，積累了大量治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)，筆者在跟診過程中發(fā)現(xiàn)中藥配合西藥治療潰瘍性結(jié)腸炎較單純使用西醫(yī)治療而言效果更強(qiáng)且復(fù)發(fā)率更少，現(xiàn)將李華山教授的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)病名、病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病名取決于臨床表現(xiàn)

中醫(yī)古籍中沒有潰瘍性結(jié)腸炎的專門的病名，本病的主要臨床表現(xiàn)為黏液膿血便、腹瀉、腹痛、里急后重等，可對(duì)應(yīng)中醫(yī)古籍中的“腸澼”“下利”“休息痢”“久痢”“赤白痢”“膿血痢”“臟毒”“大腸泄”“小腸泄”等，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)在2017 年潰瘍結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見中指出，因?yàn)楸静〔〕涕L、易復(fù)發(fā)、活動(dòng)期與緩解期交替出現(xiàn)，因此將本病稱之為“久痢”[3]。李華山教授認(rèn)為，本病的中醫(yī)病名主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，活動(dòng)期與緩解期的癥狀不同，病名亦不同。若表現(xiàn)為黏液膿血便、里急后重者，為“痢疾”；若表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，無明顯膿血便者，為“泄瀉”。

1.2 潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)

1.2.1 脾腎不足是發(fā)病基礎(chǔ) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄吨T病源候論》[5]云：“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣乘虛入客于腸間，虛則泄，故為痢也?！蔽麽t(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病因不明，可能與遺傳因素有關(guān)[6]，這也從側(cè)面佐證了正氣不足這一發(fā)病基礎(chǔ)。李華山教授認(rèn)為，脾腎不足是潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)因。“脾為氣血生化之源”“諸濕腫滿，皆屬于脾”，若脾虛不能運(yùn)化水谷精微，則大便次數(shù)增多，脾氣虛不能固攝血液，血溢脈外，則為便血?！澳I主水”，蒸騰氣化津液，為先天之本，若先天不足或泄瀉日久傷腎，則水濕內(nèi)停，發(fā)為本病。正如秦景明《癥因脈治》[7]云：“夫治痢……但補(bǔ)脾補(bǔ)腎，乃是后來調(diào)理之法也。”

1.2.2 大腸濕熱是發(fā)病關(guān)鍵 《丹溪心法》[8]云：“赤痢乃自小腸來，白痢乃自大腸來，皆濕熱為本?！敝祀拧额愖C活人書》[9]曰：“濕毒氣盛，則下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也?！庇醒芯勘砻?，本病的證型以大腸濕熱證最為常見，而大腸濕熱證患者中發(fā)于夏季者最多[10]。李華山教授認(rèn)為，濕熱的由來，不外乎內(nèi)外。外因?yàn)楦惺軡駸嵝皻?，人與自然是一個(gè)整體，夏季正值暑熱之邪當(dāng)令，且夏季多雨，暑熱之邪多夾濕邪，故濕熱交蒸；內(nèi)因?yàn)槭仁撤矢屎裎丁嬍巢还?jié)或不潔，超出脾胃運(yùn)化能力，致濕熱邪氣由內(nèi)而生，阻于大腸經(jīng)絡(luò)，致氣血凝滯，筋脈橫解，血敗肉腐，發(fā)為本病，且濕熱互結(jié)，如油入面，難解難分，病程膠著，纏綿難愈。

腎為先天之本，內(nèi)藏元陽，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，脾陽根于腎陽，脾胃的運(yùn)化作用需要腎陽的溫陽；脾胃為后天之本，腎陽又需要脾陽的補(bǔ)充，即先后天相互滋生。李華山教授認(rèn)為，脾虛濕盛貫穿于本病的始終，濕為陰邪，易傷陽氣，泄瀉日久，則脾陽受損，不能協(xié)助腎陽，日久腎陽虛衰，不能溫暖脾陽，出現(xiàn)久瀉不愈、大便清稀或頑固不化、五更瀉等脾腎陽虛的表現(xiàn)。

2 潰瘍性結(jié)腸炎的論治經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)脾益腎、固護(hù)正氣

脾腎虛弱是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病基礎(chǔ)，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。李華山教授認(rèn)為，脾胃為氣血生化之源，脾胃健運(yùn)對(duì)于津液生成、輸布及運(yùn)行至關(guān)重要。正如《景岳全書》[11]云：“泄瀉之本，無不由于脾胃……以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣?！比羝⑹Ы∵\(yùn)，則不能運(yùn)化水谷精微，發(fā)為腹瀉，正所謂“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生脹?！逼⒛軘z血，若脾氣不足，則氣虛不能固護(hù)血液于脈中，血溢脈外，故見便血。此類患者臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹部隱痛或腹痛綿綿，便血或多或少，乏力，納呆，腹脹，臨證中李華山教授善用健脾益氣之品以健運(yùn)中焦，升清化濁，尤善用人參、茯苓、白術(shù)、山藥等。人參補(bǔ)人體一身之氣，正氣充足，則邪氣自除。茯苓甘、淡、平，甘可補(bǔ)脾，淡可滲濕，使水濕從小便而解?！堕L沙藥解》[12]云：“白術(shù)，微甘、微苦，入足陽明胃、足太陰脾經(jīng)。補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣，降濁音而進(jìn)飲食，善止嘔吐，升清陽而消水谷，能醫(yī)泄利?！崩钊A山教授認(rèn)為，白術(shù)具有雙向調(diào)節(jié)作用，小劑量健脾止瀉，大劑量益氣通便?，F(xiàn)代研究表明，白術(shù)多糖能夠調(diào)節(jié)腸道黏膜修復(fù)表皮生長因子受體、轉(zhuǎn)化生長因子β1，促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)，能夠在一定程度上防治大腸桿菌誘導(dǎo)的小鼠腹瀉[13]。山藥味甘，性平，補(bǔ)虛勞，脾胃虛弱者可長期食療。此外，“六腑以通為用”，李華山教授在大量補(bǔ)氣藥中常常加入砂仁、陳皮，芳香醒脾，使補(bǔ)而不滯。

吾師李華山教授認(rèn)為，若久病及腎，則出現(xiàn)脾腎陽虛證，此時(shí)患者表現(xiàn)為：五更溏瀉、食少不化，久瀉不止，腰膝酸軟，畏寒肢冷，脈沉。宜加入溫補(bǔ)腎陽之品，如四神丸。其中，肉豆蔻辛溫，溫中行氣，澀腸止瀉；五味子酸溫，補(bǔ)腎止瀉；吳茱萸辛熱，除濕燥脾；補(bǔ)骨脂辛溫，壯腎陽，溫脾陽、止瀉。四藥合用，“大補(bǔ)下焦元陽，使火旺土強(qiáng)，則能制水而不復(fù)妄行矣。”

2.2 清熱祛濕、祛除邪氣

《類證治裁·痢癥》[14]所云：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，迸入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注?！崩钊A山教授認(rèn)為，濕熱是本病的主要病理因素，臨床中大腸濕熱證患者最常見。此時(shí)患者多處于活動(dòng)期，臨床表現(xiàn)為腹痛，里急后重，黏液膿血便，或味臭穢，伴肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治療當(dāng)急則治其標(biāo)，治以清熱利濕，迅速控制癥狀。在治療本病時(shí)應(yīng)將辨證論治與辨病分期論治相結(jié)合，本病急性發(fā)作期多表現(xiàn)為大腸濕熱證，緩解期多表現(xiàn)為脾腎虧虛證或虛實(shí)夾雜證，臨床上應(yīng)分清虛實(shí)、辨清主次。李華山教授臨床善用白頭翁、黃連等苦寒之品，寒以清火，苦以泄熱，清熱燥濕，共解大腸濕熱。有研究表明白頭翁具有抗炎作用，能降低結(jié)腸組織的炎癥細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、前列腺素E2的水平[15]。黃連具有抗菌、抗炎作用，黃連中的小檗堿能夠有效抑制急慢性炎癥反應(yīng)[16]。

劉河間提出：“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈?！盵17]李華山教授認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎患者常表現(xiàn)為里急后重，此癥狀為大腸經(jīng)氣不暢的典型表現(xiàn)，而導(dǎo)致大腸經(jīng)氣不暢的原因有寒有熱、有虛有實(shí)，臨床雖大腸濕熱證最常見，但不可一概而論，大腸寒濕、中氣不足、肝郁氣滯均可表現(xiàn)為里急后重，因此應(yīng)詳審病機(jī)及病證特點(diǎn)，若無明顯的寒熱傾向，李華山教授臨床善用木香、枳殼、檳榔等理氣之品行大腸氣滯，若寒象明顯可選用胃苓湯、四神丸加減，若熱象明顯可選用芍藥湯、葛根芩連湯加減，若中氣下陷者常選用補(bǔ)中益氣湯加減。即所謂“調(diào)氣”，氣熱者涼之則調(diào)，氣寒者溫之則調(diào)，氣虛者補(bǔ)之則調(diào)，氣陷者舉之則調(diào)，必使氣和。

“久病入絡(luò)”，血瘀即是發(fā)病因素，又是病理產(chǎn)物，瘀血阻滯，血液不尋常道而致出血，出血日久又致瘀血阻滯于內(nèi)。因此，李華山教授在治療過程中亦重視調(diào)血和血，在臨床上常用三七、當(dāng)歸、芍藥、桃仁、紅花、川芎等活血之品除大腸瘀血，其中芍藥除血痹、止腹痛，為治痢佳品。若便血較多者，亦可加入收澀止血之品，如蒲黃、棕櫚炭、藕節(jié)炭等，但要注意平衡好止血與活血之間的關(guān)系，注意中病即止，以防閉門留寇。

2.3 疏肝理脾、扶土抑木

肝主疏泄，肝氣調(diào)暢則脾胃之氣升降運(yùn)動(dòng)正常。水谷精微得以消化吸收，糟粕得以排泄?！堆C論·臟腑病機(jī)論》[18]云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！崩钊A山教授認(rèn)為，肝與脾胃在生理功能上相互作用，病理上密切相關(guān)。脾腎不足為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的根本原因，生理上木克土，病理上脾虛則肝氣易乘之，故潰瘍性結(jié)腸炎常由情志抑郁或焦慮誘發(fā)，且此病病程長，復(fù)發(fā)率高，遷延難愈，給患者造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，致肝主疏泄功能異常，影響脾之升清、胃之降濁，形成惡性循環(huán)。因此，若臨床見情志焦慮抑郁，發(fā)病常有情志因素誘發(fā)，腹痛即瀉，瀉后痛減、腹脹、脈弦者，要重視調(diào)理肝脾，即所謂“治泄勿忘調(diào)肝”。臨證中李華山教授善用痛瀉要方加減，方中白術(shù)、陳皮健脾，芍藥止痛，防風(fēng)疏肝。四藥合用，補(bǔ)脾盛濕而止瀉，柔肝理氣而止痛。現(xiàn)代藥理研究表明，痛瀉要方能夠改善腸黏膜病理形態(tài)，促進(jìn)腸黏膜愈合，減少炎癥因子IL-1β、TNF-α、IL-4[19]。

2.4 科學(xué)飲食、調(diào)暢情志

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸道菌群通過菌-腸-腦軸的雙向作用在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病中起到了關(guān)鍵作用[20-21]。目前研究表明，攝入過多的動(dòng)物蛋白、脂肪及糖類可能增加潰瘍性結(jié)腸炎的患病風(fēng)險(xiǎn)，而膳食纖維、n-3多不飽和脂肪酸、益生菌、維生素C、維生素E 對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎具有防治作用[22]。李華山教授認(rèn)為，“有胃氣則生，無胃氣則死”，科學(xué)的飲食調(diào)護(hù)能夠縮短潰瘍性結(jié)腸炎的病程且減少復(fù)發(fā)，潰瘍性結(jié)腸炎患者的飲食應(yīng)能夠提供足夠的熱量、適量的優(yōu)質(zhì)蛋白和膳食纖維，重視補(bǔ)充益生菌及微量元素，宜少食多餐，不宜過飽過饑，忌食生冷、油膩、腌制、易產(chǎn)氣等刺激之品以免增加對(duì)腸道的刺激從而加重腹瀉，病情嚴(yán)重者禁食并予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。對(duì)于緩解期的患者應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)重視日常食療，多食用新鮮的水果和蔬菜、適當(dāng)補(bǔ)充魚油。若大腸濕熱重者，可于粥中加入車前草、蔥白；若平素情緒急躁易怒或性情焦慮抑郁者，可予薤白蔥白粳米粥；若脾胃虛弱者可多食蓮子、山藥、扁豆、薏米等。目前有研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病可能與免疫球蛋白G（IgG）介導(dǎo)的食物不耐受有關(guān)[23]，目前通常采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者血清中食物過敏原特異性IgG 抗體來判斷不耐受食物的種類。李華山教授認(rèn)為，該法敏感性和特異性并非100%[24]，潰瘍性結(jié)腸炎患者的食物不耐受具有很強(qiáng)的不確定性且種類豐富，因此除抽血檢查外，患者應(yīng)采取自我監(jiān)測、自我管理，日常生活中應(yīng)記錄下有哪些飲食會(huì)誘發(fā)腸道不適并盡量避免。

有研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎患者具有軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性、對(duì)疾病偏屈服和回避的特點(diǎn)[25]。臨床上，部分復(fù)發(fā)病例由抑郁、情緒低落、焦慮等引起。因此，李華山教授認(rèn)為，應(yīng)重視心理干預(yù)，與患者進(jìn)行積極有效耐心地溝通，向患者詳細(xì)地解釋此病的相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)潰瘍性結(jié)腸炎雖然病程遷延難愈，但是通過積極治療可以維持緩解，達(dá)到臨床治愈，并且能夠保持正常的生活狀態(tài)，緩解患者的緊張焦慮；耐心聽患者訴說內(nèi)心感受，尋找引起其不安的原因，并針對(duì)性地予以心理指導(dǎo)；鼓勵(lì)患者應(yīng)用各種松弛療法，轉(zhuǎn)移注意力；鼓勵(lì)患者與家人、朋友、病友溝通，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)患者適度運(yùn)動(dòng)，合理地發(fā)泄自己的情緒。

3 常用驗(yàn)方

吾師李華山教授依據(jù)其30 余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以參苓白術(shù)散合葛根芩連湯治療潰瘍性結(jié)腸炎，臨床療效顯著。其中參苓白術(shù)散健脾祛濕，扶正治本；葛根芩連湯清熱祛濕，祛邪治標(biāo)。二者合用，扶正祛邪，標(biāo)本同治。若膿血便較多者，加敗醬草、白頭翁、薏苡仁等；若便血較多者，加地榆、槐花、紫草等，若腹痛明顯者，加延胡索、枳殼、芍藥等；若下利日久、畏寒肢冷者，加補(bǔ)骨脂、肉桂、干姜等。現(xiàn)代研究表明，參苓白術(shù)散能夠抑制結(jié)腸組織ERK/p38 MAPK 信號(hào)通路的激活，增加結(jié)腸對(duì)腸道內(nèi)水的吸收[26]。葛根芩連湯能夠降低大腸濕熱證模型大鼠血清IL-1、IL-2 和IL-6 含量從而達(dá)到治療炎癥性腸病的效果[27]。

4 小結(jié)

總之，李華山教授認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎以脾腎虧虛為本，大腸濕熱是此病的關(guān)鍵因素，治療過程中應(yīng)辨證與分期辨病相結(jié)合，本病純虛證和純實(shí)證少見，多為虛實(shí)夾雜證，治療時(shí)應(yīng)從整體上把握此病，詳審病機(jī)、有所側(cè)重，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，或清熱祛濕、行氣導(dǎo)滯，或健脾益氣、溫腎助陽，同時(shí)應(yīng)把握好活血與止血的關(guān)系，補(bǔ)氣與行氣的關(guān)系。此外，要調(diào)整飲食習(xí)慣，重視情志因素在本病中的影響，治療莫忘調(diào)肝。