吳標(biāo)教授三期辨治帕金森病經(jīng)驗(yàn)*

賈 奎，劉振洲，趙福成，韓艷茹

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100)

吳標(biāo)為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院二級(jí)教授，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究，對(duì)于帕金森病臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，提出三期辨治帕金森：早期為震顫期，以“平肝息風(fēng)”為主；中期震顫與強(qiáng)直期并存，以“柔肝緩急，健脾養(yǎng)肉”為主；后期為運(yùn)動(dòng)靜止與全身障礙期，以“平肝息風(fēng)，健脾補(bǔ)氣，滋養(yǎng)肝腎，填補(bǔ)真元”為主。經(jīng)臨床驗(yàn)證，效果理想。帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病[1]，又稱為震顫，運(yùn)動(dòng)具有特征性，且漸進(jìn)性進(jìn)展，靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直、行動(dòng)遲緩和平衡障礙是其主要特點(diǎn)[2]。有些病人早期會(huì)有嗅覺障礙及精神癥狀，后期極少數(shù)出現(xiàn)認(rèn)知障礙[3]。帕金森病發(fā)病原因不明確，以散發(fā)型為主，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)?；颊呱钯|(zhì)量與病程呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)[4]，病程越長(zhǎng)，生活質(zhì)量越差。故早期科學(xué)合理的治療至為關(guān)鍵，疾病后期，治療效果差。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，對(duì)帕金森病的治療經(jīng)驗(yàn)有所體會(huì)，舉隅說明，與同道共同學(xué)習(xí)。

1 辨病與分期相結(jié)合

帕金森病與腦血管病診斷不同，腦血管病可以結(jié)合癥狀，再經(jīng)過排查頭顱CT及磁共振等，早期診斷相對(duì)明確。帕金森病的早期診斷目前尚無確切的臨床物理檢查可以明確，主要靠查體、量表及臨床經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行鑒別[5]。吳標(biāo)教授嚴(yán)格診斷把關(guān)，把辨病放到第一位，提出有是病才能有是證，否則所有的辨證治療都是無根之水、無緣之木?，F(xiàn)代帕金森病的診斷特別是早期診斷，主要是依據(jù)癥狀以及早期合并癥進(jìn)行診斷。根據(jù)臨床所見，判斷患者有無震顫是第一原則，如果合并有早期的精神焦慮及反復(fù)的便秘也可以作為佐證，結(jié)合西醫(yī)學(xué)帕金森病分期標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)或雙側(cè)肢體震顫合并軀干拉伸后的動(dòng)搖改善為帕金森病早期[6]，這一期多不合并有平衡障礙。輕至中度雙側(cè)肢體震顫癥狀，伴有肌肉強(qiáng)直、平衡障礙，但是獨(dú)立能力尚可為帕金森病中期。嚴(yán)重的肢體障礙，在無協(xié)助的情況下仍能暫時(shí)行走或站立，甚至患者限制在輪椅或者床上，需人照料為帕金森病晚期。

2 辨病與辨證相結(jié)合

確定帕金森病之后，才能夠進(jìn)一步確定帕金森病患者的中醫(yī)證型。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，帕金森病的肢體震顫、肌肉強(qiáng)直、行動(dòng)遲緩、平衡障礙，甚至徹底喪失自主活動(dòng)能力是一組逐漸加重的漸進(jìn)性的不同分期分層的臨床癥狀。早期主要是震顫為主的問題；中期由于震顫時(shí)間延續(xù)逐漸出現(xiàn)為了維持身體功能而出現(xiàn)的肌肉強(qiáng)直改變，疾病漸進(jìn)性進(jìn)展出現(xiàn)了肢體震顫、骨骼肌肉協(xié)調(diào)失常，從而出現(xiàn)平衡障礙；再進(jìn)展則進(jìn)入晚期，出現(xiàn)震顫麻痹、肌肉功能失常的嚴(yán)重肢體障礙，甚至出現(xiàn)癱瘓等。

結(jié)合生理病理分析，導(dǎo)致帕金森病的基礎(chǔ)原因?yàn)榇竽X黑質(zhì)紋狀體的多巴胺代謝引起的肢體姿勢(shì)異常，但是最終臨床表現(xiàn)則以肢體骨骼肌肉的能力及協(xié)調(diào)性的異常改變?yōu)橹鱗7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[8]，肝主筋，肝疏泄失常，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，外達(dá)于四肢則出現(xiàn)肢體震顫，內(nèi)擾肝體則出現(xiàn)肝陰不足進(jìn)而導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，肢體骨骼活動(dòng)失去肝筋的調(diào)和，以致活動(dòng)不利及震顫加重。脾主四肢肌肉，脾氣不足，不能濡養(yǎng)四肢肌肉，則四肢肌肉伸縮失常，四肢骨骼的協(xié)調(diào)性變差，肌肉會(huì)更加強(qiáng)直失用。腎主骨生髓，髓通于腦，腦與腎密切相關(guān)。腦病多為腎髓不足、腦髓失養(yǎng)所致。腎者，作強(qiáng)之官，技巧出焉。四肢肌肉活動(dòng)靈活正常與腎關(guān)系密切。久病傷腎，腎精陰陽(yáng)不足則髓海不充，腦竅不利，進(jìn)而全身平衡障礙，甚至癱瘓?jiān)诖?，生活不能自理。因此，吳?biāo)教授指出，結(jié)合中西醫(yī)理論，帕金森病主要就是肝—脾—腎的三臟病變漸進(jìn)性加重的過程，早期出現(xiàn)震顫之肝風(fēng)證，中期出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直之脾弱證，后期出現(xiàn)靜止癱瘓的腎精虧虛證。

3 辨證與分期相結(jié)合

吳標(biāo)教授指出，結(jié)合帕金森病診斷治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，有是病才能有是證，有是證才能有是分期，臨床常常分為三期治療，腦竅失養(yǎng)則貫穿始終。

第一期主要以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肢體震顫期為主。肝在體合筋，先期肝血虧虛不能濡養(yǎng)肝體，則肝風(fēng)上亢外達(dá)，上亢則頭暈震顫搖動(dòng)，外達(dá)則筋脈失于濡養(yǎng)、震顫不止?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！睂O一奎在《赤水玄珠》中也指出：“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也?！闭f明肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是導(dǎo)致帕金森病的主要原因，肢體及頭顱震顫搖動(dòng)是其外在表象?！稄埵厢t(yī)通·諸風(fēng)門·顫振》言：“顫振則震動(dòng)而不屈也，也有頭搖手不動(dòng)者。蓋木盛則生風(fēng)生火，上沖于頭，故頭為顫振；若散于四末，則手足動(dòng)而頭不動(dòng)也?！?/p>

第二期主要是脾氣失養(yǎng)，清陽(yáng)不升，腦竅失養(yǎng)而在震顫基礎(chǔ)上出現(xiàn)四肢肌肉約束不能進(jìn)而強(qiáng)直無度，協(xié)調(diào)不能。目前，隨著社會(huì)的發(fā)展，嗜酒抽煙、過食肥甘厚膩、飲食不節(jié)、過度安逸、工作壓力增加等均能夠直接或間接地?fù)p傷人體脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)。脾胃為后天之本，主四肢肌肉及運(yùn)化水谷精微。脾失健運(yùn)，水谷不化，精微不生，四肢肌肉濡養(yǎng)不夠；同時(shí)，脾失健運(yùn)還會(huì)引起痰濁內(nèi)生，凝聚于四肢關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至出現(xiàn)強(qiáng)直表現(xiàn)，正如《素問·至真要大論》所說：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕?！?/p>

第三期主要是腎精腦精不足。帕金森病主要發(fā)生于50歲以上的中老年人，年齡老化與發(fā)病有著密切關(guān)系。早在《赤水玄珠》中就已提出：“此病壯年鮮有，中年以后，乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治?！边@主要與中老年人腎中精氣逐漸衰退的生理特點(diǎn)有關(guān)，正如《內(nèi)經(jīng)》所說： “腎者，作強(qiáng)之官，技巧出焉?！薄爸T寒收引，皆屬于腎。”“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！蹦I主骨，腎藏精氣生骨髓，司機(jī)體運(yùn)動(dòng)。腎精不足，則腦髓失養(yǎng)，故而反應(yīng)遲鈍，行動(dòng)遲緩，甚至出現(xiàn)面容呆板、神志呆萌等神智癥狀。根據(jù)乙癸同源學(xué)說，腎精虧虛則腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝血化生不足，不能涵養(yǎng)肝體而出現(xiàn)肝風(fēng)上亢，進(jìn)而還會(huì)加重肝木風(fēng)動(dòng)引起的震顫癥狀。

吳標(biāo)教授指出，帕金森病的三期辨證是一個(gè)病情循序漸進(jìn)、逐漸加重的過程：從早期的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，逐漸引起肝陰耗損；進(jìn)而肝體陰陽(yáng)俱虛，不能制約平衡脾的生化統(tǒng)攝；進(jìn)而肌肉失養(yǎng)，四肢強(qiáng)直，最終肝脾腎三臟俱虛，全身肢體關(guān)節(jié)肌肉及神智全部出現(xiàn)病理變化。病程可長(zhǎng)可短，有的患者從發(fā)病開始，歷經(jīng)三五年，癥狀就會(huì)加重不可逆轉(zhuǎn)；有的患者會(huì)持續(xù)五到十年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。臨床診斷需要細(xì)細(xì)琢磨，一定要辨病與辨證相結(jié)合，辨證與西醫(yī)學(xué)的分期相結(jié)合。這樣才能夠更全面、科學(xué)、客觀地把握帕金森病的臨床證治要點(diǎn)。要重點(diǎn)關(guān)注腦竅失養(yǎng)的問題，因?yàn)榕两鹕〉陌l(fā)病機(jī)制是腦部黑質(zhì)紋狀體的退行性變。結(jié)合中醫(yī)理論，腦髓可以泛稱所有的腦組織，故黑質(zhì)紋狀體的退變就是帕金森病腦髓失養(yǎng)的內(nèi)在本質(zhì)，臨證切不可疏忽大意。

4 中西醫(yī)結(jié)合辨治帕金森病

吳標(biāo)教授強(qiáng)調(diào)，帕金森病早期盡量避免應(yīng)用西藥治療，主要側(cè)重于鎮(zhèn)肝息風(fēng)；中期，則在柔肝息風(fēng)的同時(shí)，側(cè)重健脾補(bǔ)氣、舒緩強(qiáng)直，同時(shí)需要結(jié)合西藥物小劑量對(duì)癥治療；晚期，主要是肝脾腎同補(bǔ)，更加側(cè)重填精益髓，同時(shí)注意配合西藥等對(duì)癥治療。

4.1 第一期

患者因?yàn)楦物L(fēng)內(nèi)動(dòng)，所以臨床多表現(xiàn)有肢體震顫，頭暈耳鳴、面色潮紅、脾氣暴躁易怒、舌紅，舌邊有或無齒痕、苔薄黃、脈弦等化風(fēng)標(biāo)實(shí)之象，治療以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)為主，方選天麻鉤藤飲加減。但是宋代醫(yī)家陳自明曾說“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，人體氣血是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，帕金森患者的潛在病程有的可能會(huì)長(zhǎng)達(dá)幾年，發(fā)病時(shí)期多有氣血不足的表現(xiàn)，因此在鎮(zhèn)肝息風(fēng)的同時(shí)要給予活血養(yǎng)血的輔助治療，多用八珍湯加減等。

4.2 第二期

患者因?yàn)楦纹⑼瑫r(shí)受損，故臨床有肝脾兩虛、風(fēng)動(dòng)內(nèi)困的表現(xiàn)：肢體震顫，肌肉強(qiáng)直，有或無形體虛胖，多有身困乏力，甚至腹脹、全身不適，有的還會(huì)出現(xiàn)頭暈、昏沉不適等，舌體胖大暗紅，舌邊多有齒痕，苔白膩等。治療多選用半夏白術(shù)天麻湯加芍藥甘草湯治療。半夏多選用清半夏為好，燥濕健脾，運(yùn)化痰濕；白術(shù)健脾運(yùn)脾，充實(shí)肌肉；天麻平肝息風(fēng)，還能補(bǔ)腦竅之不足；芍藥可柔肝緩急，改善強(qiáng)直狀態(tài)。同時(shí)，還可以加用伸筋草及鹿銜草等對(duì)癥治療。西醫(yī)學(xué)治療則根據(jù)患者情況，酌情選用多巴絲肼片等對(duì)癥處理。

4.3 第三期

此期是肝脾腎三臟皆虛。肝虛加重，陰陽(yáng)俱不用，則肝風(fēng)無力顫動(dòng)；脾虛甚則四肢罷極，四肢肌肉攣縮不用；腎虛甚則陰陽(yáng)溫煦無能，鼓動(dòng)無力，則有全身乏力、畏寒、肢體震顫減弱、行動(dòng)緩慢，甚至癱瘓等癥狀，還多伴有雙目干澀、視物昏花、咽干口苦、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈弦細(xì)等表現(xiàn)。治療宜以涵木疏土滋水、息風(fēng)補(bǔ)精填髓為法，方選地黃飲子和左歸丸、右歸丸等加減；同時(shí)結(jié)合西醫(yī)學(xué)，全方位綜合治療，以取良效。

5 小 結(jié)

吳標(biāo)教授指出，帕金森病后期出現(xiàn)諸多變證。根據(jù)“諸病皆瘀”“久病多瘀”等特點(diǎn)[9]，如果合并瘀血痹阻脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，四肢筋脈不得濡養(yǎng)可出現(xiàn)血脈瘀滯，氣血逆亂；或者根據(jù)諸虛內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)而出現(xiàn)的神竅昏蒙等臨床表現(xiàn)，只需要在三期辨證基礎(chǔ)上隨癥加減活血化瘀及醒腦開竅等對(duì)癥處理即可，不必過多展開治療。

帕金森病為中老年人神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，病程長(zhǎng)，治療周期長(zhǎng)，很多患者因經(jīng)濟(jì)及其他原因不能堅(jiān)持治療，因此，要抓住主病主證，精確分期，精準(zhǔn)治療，盡快緩解臨床癥狀。此外，還應(yīng)盡量減輕患者的心理和家庭負(fù)擔(dān)。