眼與心腦血管相關(guān)性及氣血痰濕診治思維

金明

大量研究數(shù)據(jù)均可證實(shí)眼底血管病變可以動(dòng)態(tài)反映全身血管病變的狀態(tài)……。而筆者對其興趣來自1996 年本人開展的一項(xiàng)研究［1］：將一側(cè)兔動(dòng)脈結(jié)扎后導(dǎo)致兔急進(jìn)性血壓升高，呈眼底高血壓性視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)血管粗細(xì)不均、迂曲出血、滲出、水腫等；此時(shí)將紅參粉末灌服3 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)其血壓非但不再升高，反而眼底病變也得到改善。這項(xiàng)研究帶來的疑問是：眼底血管病變程度能否用量化指標(biāo)提前預(yù)警全身心腦血管疾病發(fā)生？紅參為溫陽益氣之品，與眼底缺血缺氧之間有何關(guān)聯(lián)？這就是筆者及團(tuán)隊(duì)近20 年一直不間斷的研究方向。

1 眼底血管與心腦血管相關(guān)性

本課題團(tuán)隊(duì)曾對近千例高血壓病患者進(jìn)行了眼底熒光血管造影檢查（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）及光學(xué)相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）檢查，預(yù)估其與全身血管病變的關(guān)聯(lián)性，包括血壓、血脂、血糖、血液流變學(xué)及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等，其中篩選了349 名高血壓性視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化患者進(jìn)行分期、分級、分并發(fā)癥（肥胖、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死等），增加了24 h動(dòng)態(tài)血壓（血壓變異性晝夜節(jié)律及負(fù)荷參數(shù)）、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）（檢測大腦中動(dòng)脈的血流速度、搏動(dòng)指數(shù)及阻力指數(shù)）、冠狀動(dòng)脈造影（狹窄程度及Gemini 評分）、血脂、同型半胱氨酸血癥（homocysteine，HCY）等量化指標(biāo)［2-5］。發(fā)現(xiàn)眼底動(dòng)脈硬化程度可在一定程度上反映高血壓病患者病變進(jìn)展，包括夜間收縮壓變異性和負(fù)荷、晝夜血壓節(jié)律的變化、心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化和冠脈狹窄程度。同時(shí)，當(dāng)腦部血管在血流速度、順應(yīng)性及彈性上出現(xiàn)異常改變時(shí)，眼底的血管也可出現(xiàn)相應(yīng)的變化等［6］。視網(wǎng)膜血管與冠狀動(dòng)脈循環(huán)具有類似的解剖和生理特點(diǎn)，管徑變化可能表明結(jié)構(gòu)損傷或功能改變；眼底動(dòng)脈與腦小動(dòng)脈血管也有共同的解剖學(xué)和生理學(xué)基礎(chǔ)［7-8］。故當(dāng)視網(wǎng)膜動(dòng)脈出現(xiàn)硬化時(shí)，心腦血管系統(tǒng)亦有可能出現(xiàn)相應(yīng)變化［9］。全身血液循環(huán)是一個(gè)整體，中醫(yī)最重要理論是從氣血津液論述其生理功能，從氣血痰濕辨析其病理變化。

2 中醫(yī)氣血痰濕與眼底血管病變的關(guān)系

2.1 中醫(yī)氣血理論釋析

中醫(yī)氣血理論貫穿于氣血津液運(yùn)化過程。中醫(yī)的“氣”是功能和能量的總稱，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上雖無完全對等概念，至少在循環(huán)系統(tǒng)體系中，氣的功能包括心臟的搏動(dòng)功能、血管的收縮功能、神經(jīng)的傳導(dǎo)動(dòng)能、ATP 酶的能量、血氧的能量等。中醫(yī)將其描述為氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀等；氣能生血、行血、攝血，反過來，血也能益氣、散氣、阻礙氣機(jī)運(yùn)行；氣與津液的關(guān)系：氣能生津、化津、攝津，而津能載氣。

中醫(yī)對血認(rèn)識仍屬功能性描述，例如其含義是“血主濡之”，即有營養(yǎng)和滋潤全身作用的體液，而并不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識的血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等形態(tài)學(xué)成分。

中醫(yī)的津液是機(jī)體中除血液之外的一切體液的總稱，例如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃液、腸液、關(guān)節(jié)液、腦脊液、涕、淚、汗等，在循環(huán)系統(tǒng)中，它還包括淋巴液、組織間液等［9］。

盡管中醫(yī)氣血津液迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)可信的形態(tài)學(xué)依據(jù)，但從它所具有的功能看，包括了循環(huán)系統(tǒng)中血管、淋巴管等體液通道的功能。因此，氣是推動(dòng)血液、津液運(yùn)行的動(dòng)力，而血液、津液是氣的載體。在心臟推動(dòng)血液運(yùn)行的功能及血管張力、血管彈性、血流速度等血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)因素中氣血津液無處不在［10］。

2.2 血脈瘀阻與氣血痰濕

審證求因，機(jī)體氣虛、氣滯、痰阻、寒凝和火熱等原因，可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，血行遲緩或血溢脈外,未能及時(shí)消散而停滯于局部而出現(xiàn)的一系列臨床綜合表現(xiàn)即為血脈瘀阻。血脈瘀阻也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，血液動(dòng)力學(xué)及血液流變行為異常，結(jié)果表明血液呈高度粘、稠、濃、聚、凝狀態(tài)。其中可以反映凝血和纖維蛋白溶解功能的失衡，血小板功能狀態(tài)的特異性指標(biāo)血小板顆粒膜糖蛋白（granule membrane protein-140，GMP-140）含量明顯增高，血漿組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，t-PA）/纖溶酶原激活劑抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）活性降低；在血流變學(xué)上可表現(xiàn)為血液黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血管壁壓力和微血管弛張度的異常；從微觀血流變上看，可有紅細(xì)胞聚集性、紅細(xì)胞變形能力、紅細(xì)胞與血小板表面電荷水平、白細(xì)胞流變性等的異常；在微循環(huán)方面血可表現(xiàn)為甲襞微循環(huán)、與舌唇微循環(huán)、與球結(jié)膜微循環(huán)障礙；從分子生物學(xué)角度觀察血管內(nèi)皮功能，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性因子增多或減少，如一氧化氮（nitric oxide，NO）降低及內(nèi)皮素（endothelin，ET）水平升高；在炎癥因子方面可表現(xiàn)為C-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（turmor necrosis factor-α，TNFα）的升高等。

2.3 脈絡(luò)瘀阻與眼底血管病變

血脈瘀阻在眼科因血管微小多稱“脈絡(luò)瘀阻”，筆者根據(jù)脈絡(luò)瘀阻在眼底的病理變化轉(zhuǎn)歸將其分為四個(gè)階段：（1）氣滯血瘀階段：多為血管硬化、交叉壓跡、血管狹窄、閉縮、大動(dòng)脈瘤、微血管瘤等初始階段；（2）痰濕停留階段：多表現(xiàn)為出血（點(diǎn)線樣小出血、大片出血）、小片棉絮斑、視網(wǎng)膜水腫、硬性滲出等；（3）痰瘀互結(jié)階段：以棉絮斑、大片毛細(xì)血管非灌注區(qū)、新生血管芽、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinal microvascular abnormality，IRMA）為主；（4）癥瘕積聚階段：形成新生血管膜、視網(wǎng)膜纖維組織增生、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。由于血行不暢為瘀，滲出水腫不祛為痰濕，久則痰瘀積聚，出血與滲出交織即為痰瘀互結(jié)，以致缺血缺氧進(jìn)一步加重，最后導(dǎo)致視網(wǎng)膜大片毛細(xì)血管閉鎖，新生血管生長。視網(wǎng)膜血管阻塞及黃斑水腫并發(fā)癥最后都可經(jīng)歷這個(gè)結(jié)局。

本課題組也從眼底血管阻塞與全身臟腑之間的關(guān)系做了進(jìn)一步觀察，曾分別對182 例因高血壓致視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者與32 例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者做了癥候調(diào)查：其中單純高血壓病所致視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者初期多以肝火熾盛夾瘀為主要證型；高血壓病伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者發(fā)作期陰虛陽亢、痰濁痹阻為主要證型；高血壓病伴腦梗死患者多以氣虛血瘀為主要證型［11-12］；視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者初期從局部辨證而言多為氣血郁閉，痰濕阻絡(luò)居多，顯示了“脈絡(luò)瘀阻”為視網(wǎng)膜血管性疾病的主要病機(jī)，“氣血痰濕”為其辨證論治要點(diǎn)。結(jié)合中醫(yī)證型從整體論治是其精華，因此，提出既要注重眼底血管與臟腑之間的整體性，又不要忽視內(nèi)因與外因相關(guān)性。眼底病辨證體系仍有待進(jìn)一步完善并指導(dǎo)臨床診療。

3 眼底血管病變的用藥體會(huì)

3.1 分期論治

《靈樞·百病始生》[13]言：“積之始生，得寒乃生?！币虼?，陽氣受損，是所有疾病產(chǎn)生的根本源頭，無論外感還是內(nèi)傷，眾多疾病的產(chǎn)生的原因都源于“陽損”。“陽損”則“虛”，絡(luò)脈虛則易于瘀，津血同源，痰瘀相關(guān)，“虛”“瘀”“痰” 等絡(luò)病產(chǎn)物相互影響并伴隨眼底視網(wǎng)膜血管性疾病產(chǎn)生與發(fā)展。因此，溫陽益氣藥物在改善眼底血管病變的缺血缺氧狀態(tài)，加快血流速度，調(diào)節(jié)微循環(huán)及微環(huán)境起著重要作用，既往曾用紅參粉末改善兔高血壓及眼底病變的實(shí)驗(yàn)為臨床經(jīng)驗(yàn)的積累提供了客觀證據(jù)[1]。

3.1.1 氣滯血瘀階段 中醫(yī)病機(jī)主要是血運(yùn)不暢，氣滯血瘀所致，現(xiàn)代病理生理學(xué)機(jī)制多涵蓋血液動(dòng)力改變、血管壁增厚、血管腔變窄、血管玻璃樣變、血液流變改變、血流速度改變、血液成分等指標(biāo)的改變等。臨床用藥以益氣養(yǎng)血，活血化瘀為主，方中多選黃芪、黨參、丹參、川芎、當(dāng)歸等藥以發(fā)揮益氣調(diào)血之功。

3.1.2 痰濕停留階段 此階段除眼底血管病變外，出現(xiàn)水腫、滲出等變化，可將其積液清稀者辨為水濕、積液粘稠者視為痰濁。涉及的病理機(jī)制包括：血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞導(dǎo)致的微小血管梗塞、血管內(nèi)皮受損、管壁滲透壓改變、血漿成分外滲、組織積液增加等；或血-視網(wǎng)膜外屏障破壞引起的神經(jīng)上皮層局灶性脫離、視網(wǎng)膜色素上皮代謝產(chǎn)物沉積、周邊視網(wǎng)膜色素上皮變性等。治療上多在益氣養(yǎng)血基礎(chǔ)上加桂枝、蒼術(shù)、厚樸、茯苓、陳皮等藥，重在溫陽益氣，化痰利濕。

3.1.3 痰瘀互結(jié)階段 中醫(yī)病機(jī)為絡(luò)脈中瘀滯氣血與脈外水濕痰飲交結(jié)，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》[14]曰：“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”，及清代唐容川《血證論》[15]所云：“血積既久，亦能化為痰水”。其病機(jī)多由長期或者突然視網(wǎng)膜供血不足、組織缺血缺氧加重、血-視網(wǎng)膜屏障作用喪失、血管壁閉鎖、血管區(qū)無灌注、異常組織增殖、組織形態(tài)改變等所致。治療上不僅會(huì)重用黃芪、當(dāng)歸等藥物，同時(shí)會(huì)注重養(yǎng)陰之品，如女貞子、菟絲子、生地黃、熟地黃等，以達(dá)“善補(bǔ)陰者，必陰中求陽”之舉；久病入絡(luò)，血瘀不化，當(dāng)用三七、郁金、浙貝母、石菖蒲等藥開玄府化濁瘀；痰瘀互結(jié)越久，越容易致“郁”致“虛”，采用“虛則補(bǔ)之”和“郁則解之”方法，茺蔚子、柴胡、升麻、連翹、黃芩、黃柏等藥物為佐藥，方可兼顧氣、血、肝、腎之調(diào)理。

3.1.4 癥瘕積聚階段 可見以視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜纖維組織增生、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等病變。涉及的病理機(jī)制多為長期或者突然供血不足者缺血缺氧所致多種視網(wǎng)膜血管和組織的增殖。臨床診治中不要盲目采用中醫(yī)治療手段，針對已經(jīng)產(chǎn)生的病理變化如牽拉性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜新生血管等，激光、手術(shù)等為主要治療手段，此階段中醫(yī)藥多為輔助治療，可加用黃精、桂枝、附子、肉蓯蓉等藥物以補(bǔ)腎益氣溫陽、益精養(yǎng)血為調(diào)理。

盡管眼底血管疾病在臨床辨證時(shí)會(huì)出現(xiàn)以上多種病證，但脈絡(luò)瘀阻是其共同病機(jī)，以上各期并非彼此孤立，在臨床中有可能會(huì)相互交叉融合，在臨床診治時(shí)要學(xué)會(huì)“辨證”與“辨病”論治，靈活運(yùn)用，對臨床診治視網(wǎng)膜血管性疾病將大有裨益。

3.2 辨病論治

《素問·陰陽應(yīng)象大論》[13]云：“清陽出上竅”，目居高位“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨献⒂诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”。眼底血管細(xì)小、走行迂曲，病程較久，病位較深，久病入絡(luò)同時(shí)病邪易于留滯絡(luò)脈，一旦外邪侵入目之細(xì)絡(luò)，則易于纏綿，不易消除，導(dǎo)致病情遷延復(fù)雜，這也是視網(wǎng)膜血管性疾病所致黃斑水腫難以取效的主要原因。

3.2.1 黃斑水腫與“蟲”類藥 葉天士[16]曰：“方中(鱉甲煎丸)大意，取蟲蟻有四，意為飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追撥沉混氣血之邪。蓋邪之不散，邪非在表；攻之不去。邪非在理；補(bǔ)正祛邪，正邪并樹無益，故圣人另辟手眼.以搜剔絡(luò)中之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗(yàn)?！秉S斑水腫重用“蟲”類藥物以達(dá)到通絡(luò)、搜絡(luò)、宣絡(luò)、剔絡(luò)等。臨床上經(jīng)常選用僵蠶、地龍、水蛭等藥物，則取蟲類搜絡(luò)、通絡(luò)之功。

3.2.2 黃斑水腫與“辛”味藥 《銀海精微》[17]曾言：“味辛性熱，入心經(jīng)，能益肝膽通竅”，辛溫發(fā)散為陽，同氣相求。在不同視網(wǎng)膜血管性疾病的不同病程中加入薄荷、細(xì)辛、防風(fēng)等藥物，則取其走串通絡(luò)、升陽、開竅明目之功。

臨床注重“辛”和“蟲”類藥物搭配使用，“蟲”類藥物多藥性峻猛，善于入絡(luò)脈，走而不守，破血逐瘀，良于破癥瘕；“辛”類藥物善走串，入絡(luò)搜邪，散絡(luò)中瘀結(jié)[7]。

4 中醫(yī)診療需傳承創(chuàng)新

眼科臨證多年，從眼底血管病變程度及中醫(yī)癥候舌脈預(yù)警全身心腦血管病變很有必要。以下有4個(gè)病例對預(yù)警全身疾病有更直觀理解。（1）病例1 為視網(wǎng)膜靜脈阻塞老年患者，雙眼相隔6 個(gè)月先后發(fā)病，僅憑舌象暗紫瘀斑、心胸憋悶立刻轉(zhuǎn)至心內(nèi)科診為心肌梗死；（2）病例2 也為視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，雙眼相隔3 個(gè)月先后發(fā)病，同樣舌象紫暗齒痕，經(jīng)常胃痛，血壓服藥有波動(dòng)，即刻轉(zhuǎn)心內(nèi)科，冠狀動(dòng)脈造影下診為心肌梗死，安支架而緩解；（3）病例3 診斷為前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION），時(shí)隔10 年后另眼發(fā)病，伴低血壓、頭暈、舌質(zhì)暗淡等癥，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)頭顱MRI 和ECT 確診多灶性腦梗死；（4）病例4 為雙眼正常眼壓性青光眼，伴頭痛、眼脹、耳鳴10 余年，持降眼壓藥并無改善，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)頭顱核磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）和核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，診斷顱內(nèi)靜脈竇（上矢狀竇）陳舊性血栓伴狹窄，經(jīng)溶栓治療痊愈。

以上患者全憑多年臨證經(jīng)驗(yàn)的積累……。令人堪憂的是如何能將這些臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)樘卣餍灾嗅t(yī)證候數(shù)據(jù)化指標(biāo)，來預(yù)警心腦血管病變將會(huì)更為科學(xué)客觀。隨著眼科診斷儀器設(shè)備的出現(xiàn)，對眼底血管的認(rèn)識水平逐漸提高，如何通過眼底病變早期發(fā)現(xiàn)心腦血管的問題？如何通過全身心血管系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等為早期病變提供信息？如何分析和驗(yàn)證人體血液系統(tǒng)的病變過程？如何通過無數(shù)次重復(fù)試驗(yàn)找出定性、定量的結(jié)果？這一系列問題目前是中醫(yī)中藥防治眼底疾病及心腦血管疾病的研究瓶頸。中醫(yī)研究在理論、證候分析、證象本質(zhì)、診斷的客觀性、中藥動(dòng)力學(xué)等方面都有新進(jìn)展，唯有建立以眼底血液循環(huán)系統(tǒng)為切入點(diǎn)的仿真模型，可直觀展現(xiàn)中醫(yī)的脈絡(luò)瘀阻機(jī)制,這也是近年來仍在不斷攻關(guān)研究的中醫(yī)大數(shù)據(jù)項(xiàng)目，以仿真生理狀態(tài)下的氣血津液表現(xiàn)并模擬眼底血管病變,中醫(yī)脈絡(luò)瘀阻-氣血痰濕過程，通過可視化平臺，對血管各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測精確而直觀，整合中醫(yī)氣血津液學(xué)說，為中醫(yī)藥防治血管性疾病提供更有說服力的證據(jù)。

5 小結(jié)

一直關(guān)注眼底血管與心腦血管相關(guān)性。通過眼底血管病變與血液流變學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)、心腦血管影像學(xué)等多項(xiàng)指標(biāo)的觀察，證實(shí)了視網(wǎng)膜動(dòng)脈出現(xiàn)硬化程度不同與心腦血管系統(tǒng)病變轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)。從中醫(yī)氣血理論研究血管病變與氣血痰濕相關(guān)性，從脈絡(luò)瘀阻的轉(zhuǎn)歸過程反映了眼底血管病變的客觀變化。但僅從證候分析、證象本質(zhì)及診斷客觀性的研究還不夠完善，如何通過中醫(yī)大數(shù)據(jù)及仿真模型可視化平臺直觀展現(xiàn)中醫(yī)的脈絡(luò)瘀阻機(jī)制，提前預(yù)警心腦血管病變發(fā)生才是中醫(yī)研究的目標(biāo)和期望。