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    基于黃元御“一氣周流”理論探析消渴目病

    2021-01-04 04:18:02張琪劉勇
    中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:周流黃元御中氣

    張琪,劉勇

    消渴目病是糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)病名,是糖尿病日久引起全身微血管損害的并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為眼干澀不適、視物模糊、眼前黑影飄動(dòng),甚或完全視物不見(jiàn),是我國(guó)致盲率較高的疾病之一。西醫(yī)對(duì)本病的治療主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上,行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)或球內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物等方法[1],療效欠佳。中醫(yī)治療本病從整體入手,辨證施治可有效延緩病程進(jìn)展,改善患者視功能,提高患者生活質(zhì)量,本文從黃元御“一氣周流”理論著手,探討消渴目病的病因病機(jī)、辨證思路及中醫(yī)藥治療,闡述如下。

    1 黃元御“一氣周流”理論闡述

    黃元御,清朝醫(yī)家,畢生著有書(shū)籍11 種,其中《四圣心源》為“一氣周流”理論之大成。黃元御精心鉆研古圣醫(yī)典,在此基礎(chǔ)上提出了“一氣周流,土樞四象”理論,該理論重視脾胃中氣的升降有序,左升右降,從而一身氣機(jī)周流順暢,陰陽(yáng)平衡。

    1.1 一氣周流的生理模式

    《四圣心源·天人解》[2]提到:“氣含陰陽(yáng)……升則為陽(yáng),降則為陰。中氣者,陰陽(yáng)升降之樞軸。”黃元御認(rèn)為清氣上升為陽(yáng),濁氣下降為陰,清濁之間的中氣為陰陽(yáng)升降的樞紐。中氣的樞紐運(yùn)動(dòng)為清氣自左上旋,上升化火,濁氣自右下轉(zhuǎn),下降化水。肝氣隨脾氣上升化生心火,腎水亦左升上濟(jì)心火;中土濁氣右轉(zhuǎn),肺金之氣隨胃氣下降化生腎水,心火亦右降下溫腎水[3],使得陰陽(yáng)相交,水火既濟(jì),形成了“中焦土氣斡旋,左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷怠钡囊粴庵芰鞯纳砟J?,《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[4]將其描述為“人身中氣為軸,四維如輪,軸運(yùn)輪行,輪運(yùn)軸靈”。

    1.2 一氣周流的病理模式

    《四圣心源·陽(yáng)虛》[2]曰:“病于陰虛者,千百之一;病于陽(yáng)虛者,盡人皆是也?!秉S元御認(rèn)為疾病的產(chǎn)生一小部分因?yàn)殛幪?,多?shù)因陽(yáng)氣虛衰?!瓣?yáng)微火衰必責(zé)之于脾”[2],陽(yáng)氣虛衰之根本在于脾土不升?;馂殛?yáng),心陽(yáng)在上,心陽(yáng)由水生之木所化生,木火之生長(zhǎng)賴(lài)于脾氣的左旋上升。脾土不升則肝木之溫氣無(wú)法隨之上升,乙木不升,火無(wú)化源。而陰虛則為“胃土不降,金水失收藏之政”[2],水為陰,腎水由肺金之氣下降所化,肺金之氣的下降全賴(lài)于胃氣下降,若胃土不降,肺金下降無(wú)路,不能下降化生腎水,導(dǎo)致腎水虧虛?!瓣庩?yáng),不過(guò)中氣所變化耳”,陰虛、陽(yáng)虛的本質(zhì)是中氣的衰敗[5]。因此,黃元御十分重視中氣的樞紐作用,己土升清和戊土降濁全依賴(lài)于中氣,而陽(yáng)虛土濕導(dǎo)致中氣不運(yùn),脾土不升則清陽(yáng)下陷,胃氣不降則濁氣上逆,氣機(jī)升降失調(diào),百病由生。

    2 消渴目病的病因病機(jī)

    消渴目病是消渴病日久產(chǎn)生的變證之一,古代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病為消渴日久,氣陰兩虛,精血不足,目絡(luò)失養(yǎng),后期痰瘀阻絡(luò),目竅閉塞。黃元御在《四圣心源·目病根源》[2]中提到“目病者,清陽(yáng)之上衰也?!鼻尻?yáng)不能上升充養(yǎng)目竅,發(fā)為目病。清陽(yáng)上升于目,離不開(kāi)脾土左旋、肝木升發(fā)順暢,亦離不開(kāi)腎陽(yáng)的充足。根據(jù)一氣周流理論可將消渴目病病因病機(jī)概括為木氣郁滯、土虛濕困、坎陽(yáng)虧虛,導(dǎo)致一氣運(yùn)行不暢,清陽(yáng)不能上升于目,日久痰積血瘀阻于目絡(luò)。

    2.1 木氣郁滯,膽胃上逆

    《四圣心源·消渴根源》[2]曰:“消渴者,足厥陰之病也……乙木遏抑,疏泄不遂,而強(qiáng)欲疏泄,則相火失其蟄藏”。消渴之病源于肝木之郁[6]?!端仂`微蘊(yùn)·消渴解》[7]中提到“消渴之病,則獨(dú)責(zé)肝木,而不責(zé)肺金。木郁風(fēng)動(dòng),疏泄失藏,則善溲溺,風(fēng)燥亡津,肺金不澤,則善消渴?!毕什〔C(jī)之本為木氣郁遏,肝失疏泄?!澳净鹕澹迳齽t陽(yáng)光外發(fā)而為兩目”[2]。肝氣升發(fā)調(diào)達(dá),清氣上升,目受濡養(yǎng)而能視。消渴病日久易引發(fā)目病,其發(fā)生發(fā)展與肝氣郁滯密切相關(guān)。木郁疏泄失司,乙木發(fā)達(dá)之氣被抑遏,清陽(yáng)不升,目無(wú)所養(yǎng)則目病。木氣郁滯,“一氣”運(yùn)行不暢,左路不升,胃氣下降不利,膽氣則無(wú)法隨胃氣下降,膽火上逆,加之木郁易生風(fēng)化燥,風(fēng)火合邪,耗傷津液,目失所養(yǎng),故見(jiàn)視物模糊;風(fēng)火上攻目竅,燥熱內(nèi)擾,熱灼血絡(luò),眼底可見(jiàn)點(diǎn)片出血;熱灼津血,血液粘稠,運(yùn)行不暢而化瘀,瘀血阻絡(luò),可見(jiàn)眼底微動(dòng)脈瘤。此多為消渴目病的早期。

    2.2 濕氣困脾,脾氣虧虛

    黃元御認(rèn)為中氣為一氣周流之樞紐,“清升濁降,全賴(lài)于土”[2]。脾主升清,胃主降濁,清濁升降依賴(lài)于脾胃之升降有序,水木隨己土左旋上升,陰可化為清陽(yáng)上輸于目。目竅位于頭面部,需要脾氣的升發(fā)將精微物質(zhì)上輸于目,使目竅得以濡養(yǎng)?!拔戈?yáng)衰而脾陰旺,十人之中,濕居八九而不止也”[2]。濕困中焦則中氣不運(yùn),痰飲內(nèi)生,脾運(yùn)化失司,清陽(yáng)不升,目失所養(yǎng);濁陰不降,上阻清竅。張億等[8]認(rèn)為痰濕是本病的重要因素,痰濕瘀阻脈道致血行不暢,痰濕瘀血內(nèi)結(jié)上犯于目,引發(fā)消渴目病。消渴病患者多飲食不節(jié),過(guò)食肥甘厚味,日久易生濕化痰,濕困脾土,已土左旋失司,清陽(yáng)無(wú)法上升于目,目竅失養(yǎng),出現(xiàn)視物模糊;脾虛津液輸布失常而痰飲內(nèi)生,中焦氣機(jī)失暢,清陽(yáng)不升,濁陰不降,清濁逆反,水濕痰濁上蒙清竅,出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出;脾氣虛弱統(tǒng)血無(wú)力,使血溢于脈外,出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血;脾氣虛運(yùn)血無(wú)力導(dǎo)致血瘀,瘀血阻絡(luò),可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤。此期多為消渴目病中期。

    2.3 腎精不足,腎陽(yáng)虛衰

    久病入絡(luò)傷腎,消渴病日久中土虛衰,腎失化源,腎中元陽(yáng)為“一氣”運(yùn)行的原始動(dòng)力,如腎中元陽(yáng)不足,無(wú)力鼓動(dòng)一身之氣周流,清陽(yáng)無(wú)力上達(dá)于目,發(fā)為目病。“坎陽(yáng)虛虧,不能生發(fā)乙木,溫氣衰損,故木陷而血瘀”[2]。腎虛水寒,陽(yáng)氣不升,導(dǎo)致乙木升發(fā)無(wú)力,木氣郁遏而血液瘀滯,瘀血阻于目絡(luò),以致血液不偱常路溢于脈外,可見(jiàn)眼底出血,甚或玻璃體積血,視力嚴(yán)重下降。腎陽(yáng)虛衰,無(wú)法溫煦、推動(dòng)氣血津液上達(dá)目竅,目竅失養(yǎng),視物模糊??碴?yáng)虛而水寒,氣不化水,陽(yáng)不化濁,聚濕化痰成飲,日久痰瘀凝結(jié)阻于目絡(luò),導(dǎo)致視網(wǎng)膜纖維增殖,或視網(wǎng)膜脫離而失明,此時(shí)多為消渴目病晚期。

    3 從一氣周流角度探討消渴目病治療

    治療消渴目病應(yīng)從疏肝、健脾、溫腎入手。黃元御認(rèn)為“醫(yī)家之藥,首在中氣”,中氣是人體氣機(jī)升降的動(dòng)力,無(wú)論肝氣郁滯或腎虛水寒,皆因中土濕困[9],故應(yīng)首治濕氣困土,恢復(fù)機(jī)體“中焦斡旋,土樞四象”的一氣周流模式。

    3.1 健脾祛濕助中焦運(yùn)化

    黃元御認(rèn)為中氣的升降即陰陽(yáng)的升降,陰虛之本為胃土不降,陽(yáng)虛之本為已土不升,究其根源在于脾胃,故治療消渴目病要重視中氣的運(yùn)行順暢。黃元御創(chuàng)立的黃芽湯是治療中氣不運(yùn)的首方,也是治療四維病的根本,黃芽湯中黨參、干姜溫陽(yáng)補(bǔ)氣,崇陽(yáng)補(bǔ)火;茯苓培土瀉濕,炙甘草補(bǔ)土和中。本方溫陽(yáng)祛濕健脾,使得脾氣升清,清氣可上承于目,“胃土之不降,由于脾濕”[2],除去脾之濕氣,脾氣得以上升,胃氣自可降濁。臨床治療消渴目病可以黃芽湯為基礎(chǔ)方加減,兼有四肢倦怠,神疲乏力者加黃芪、白術(shù);視網(wǎng)膜水腫、滲出較顯著者可加車(chē)前子、益母草等。若濕氣困脾土日久,肝氣無(wú)法隨脾氣上升,肝脾不升郁滯化熱,脾土濕與熱相搏,可見(jiàn)脘腹脹滿,舌苔黃膩,加入黃連以清熱燥濕。

    3.2 疏達(dá)肝木,調(diào)暢氣機(jī)

    肝主藏血,肝血和則目能視,消渴目病又與肝氣郁滯密切相關(guān),孫河等[10]認(rèn)為,肝氣條達(dá),肝血充盛,肝經(jīng)順暢是維持目睛視物清晰的重要基礎(chǔ)。故治療本病應(yīng)疏肝氣、養(yǎng)肝血,調(diào)暢一身氣機(jī)。臨床可用四逆散加減,柴胡疏肝解郁,白芍養(yǎng)血柔肝,兩者合用可補(bǔ)養(yǎng)肝血;枳實(shí)理氣解郁,與白芍相配理氣和血。“肝血不升之原,則在于脾,脾土滯陷,生氣遏抑,故肝無(wú)上達(dá)之路”[2]。故治療消渴目病在疏達(dá)肝木的同時(shí),需兼以健脾氣,降胃氣,用茯苓、甘草培土瀉濕健脾氣以助肝氣疏泄,加半夏以和胃降逆,若出現(xiàn)陰虧津燥,可加生地黃、玄參、麥門(mén)冬等滋陰潤(rùn)燥。同時(shí),肝氣的條達(dá)需腎陽(yáng)的溫煦,可隨證加以溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物。肝木不疏,木陷而血瘀,瘀血是消渴目病重要的病理因素,黃元御治療血瘀主張“其上宜清而下宜溫”,用桂枝疏肝達(dá)郁,干姜溫脾腎之陽(yáng),加以桃仁、丹參活血化瘀,有別于臨床上一味活血化瘀的治療辦法。

    3.3 溫補(bǔ)腎水,化痰祛瘀

    腎為先天之本,腎中精氣充足,是濡養(yǎng)雙目的重要條件。消渴目病到晚期元?dú)馓撍?,腎陽(yáng)衰敗,痰瘀互結(jié),目竅閉塞,治療上應(yīng)溫補(bǔ)腎陽(yáng),化痰祛瘀。臨床可以腎氣丸為主方加減,附子為味辛大熱之品,可溫腎水之寒,亦可助脾土之升。桂枝辛甘而溫,溫通經(jīng)脈;熟地黃滋陰補(bǔ)腎,陰中求陽(yáng);山藥、山茱萸補(bǔ)益肝脾;茯苓健脾祛濕;牡丹皮活血散瘀。亦可加干姜溫中以回脾胃之陽(yáng),以后天補(bǔ)養(yǎng)先天。溫補(bǔ)腎氣的同時(shí)可配伍蟲(chóng)類(lèi)藥破血逐瘀,如土鱉蟲(chóng)、水蛭等藥物。

    4 小結(jié)

    “中氣斡旋,土樞四象”的一氣周流模式,離不開(kāi)中焦脾胃的樞紐作用,任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。消渴目病與肝木郁滯、脾虛濕困、坎陽(yáng)虧虛有關(guān),臨床治療本病多從健脾、疏肝、溫腎論治,根據(jù)各個(gè)時(shí)期病機(jī)的不同,辨證施治并隨證加減。中氣為一氣周流的樞紐,顧護(hù)中氣應(yīng)為治療疾病的首要,中焦脾胃旋轉(zhuǎn)有序,可復(fù)四維之升降,有助全身氣機(jī)順暢。本文在總結(jié)導(dǎo)師臨證經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,從一氣周流理論探討消渴目病的病因病機(jī)及治療,對(duì)臨床治療本病有一定積極意義。

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