郭軍教授針藥并用治療特發(fā)性少弱精子癥臨床經驗

杜冠潮 郭 俊 趙 豐 鄧楹君 王 浩 王 福 郭 軍

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科，北京 100091

近年來，隨著社會節(jié)奏的加快、生活壓力的增大以及環(huán)境污染的加重，男性不育癥已成為影響家庭和諧以及社會穩(wěn)定的全球性問題。2020 年歐洲泌尿外科學會男性不育癥指南指出，全球范圍內約15%育齡夫婦因無法在1 年內自然受孕而就診。流行病學調查顯示，男性不育癥占不孕不育的50%[1]。少、弱精子癥是男性不育癥的常見類型，其病因復雜，染色體、基因異常、未知的免疫因素、環(huán)境污染、工作壓力、個人生活習慣、營養(yǎng)狀況、心理因素等都會對精子質量產生不同程度的影響[2-3]。由于無法明確病因，對其治療多為經驗性用藥，如補充微量元素、左卡尼汀、輔酶Q10等，但此類經驗用藥尚缺乏相關研究[4]，而輔助生殖技術中針對男性不育癥的卵漿內單精子注射技術存在一定的出生缺陷，至今仍為臨床醫(yī)學一大難題[5]。郭軍教授是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科主任、博士生導師、中國中醫(yī)科學院首席研究員，享受國務院特殊津貼，兼任中國中醫(yī)藥信息學會男科分會會長，北京中西醫(yī)結合學會男科專委會主任委員，臨證30 余載，擅長運用中醫(yī)藥療法治療男科疑難雜癥?，F將其針藥并用治療特發(fā)性少弱精子癥臨證經驗進行梳理，陳述如下：

1 明晰病機，善用驗方

歷代醫(yī)家多認為特發(fā)性少弱精子癥以腎虛為主[6-9]。郭教授指出，陰陽失調、腎氣不足是導致本病的關鍵病機，臨床治療當以補腎養(yǎng)精，以改善精子濃度、精子活力為出發(fā)點?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳凶佣四I氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！蹦I藏精，主生殖，腎為先天之本，腎中精氣之盛衰直接關系到男性生殖功能，因此，腎所藏精氣充足是男子具備正常生育能力的生理基礎，治療此癥必須抓住腎虛之根本所在。其次，補益腎氣固然重要，但調理脾胃也至為關鍵，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運化吸收腐熟水谷運化生成精微，并經肺將水谷精微及水液布散全身[10]。若脾臟運化功能失調，機體得不到營養(yǎng)精微，則功能失司。唯后天脾胃強盛，不斷填充腎精，腎精方能充實不虛[11]。脾虛化源衰少則五臟精少，腎失所藏，生殖之精亦化生乏力；腎虛陽氣衰弱，則脾失溫煦，血虛精少且生殖乏力[12]。此外，男性生殖亦系與肝[13]，《靈樞·經脈》篇曰：“肝足厥陰之脈……循陰股入毛中，環(huán)陰器?！逼浣浢}環(huán)繞生殖器，肝氣通常，精血布散如常，能通過精道滋養(yǎng)精子，使精子具有正常功能，肝的疏泄功能也會在一定程度上影響男性生育力。若肝失條達，疏泄失常，氣機郁滯，血行不暢則影響精液的藏泄，日久則精室失養(yǎng)，精氣不足，而致精少或活力低下。郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱灼精室而致精少。

總之，郭教授認為本病病位在精室和腎[14]，與肝、脾關系密切。對此，郭教授以豐富的臨證經驗總結專病驗方——靈歸方。前期臨床及動物試驗研究也表明，靈歸方可以明顯改善弱精子癥患者精子數量、精子活力[15]。方藥組成為仙靈脾、當歸、熟地黃、山藥、山茱萸、桑椹、五味子、菟絲子、枸杞子、覆盆子等藥物。若陽虛、死精者，可加人參、附子、鹿茸等；陰虛火旺者，加牡丹皮、鱉甲、旱蓮草；腎精虧虛，加黃精、鹿角膠、紫河車；兼濕熱重者，加土茯苓；兼血瘀者，加桃仁、三棱、莪術等；遺精、早泄，加煅龍牡、芡實、五味子等；精子數量少、成活率低，加人參、麥冬、制首烏等。

2 引經報使，直達病所

中醫(yī)學認為，引經藥在方劑中有舉足輕重的地位，可以引導方中諸藥進入所屬的臟腑經絡，從而提高臨床療效[16]，往往是各種秘方不傳之秘。郭教授在臨床中師古而不膩古，認為引經藥在方中具有“先驅”作用，臨證辨明疾病屬何經何臟，而選用該經或該臟的引經藥，可使全方藥力直達病所，從而根據男性不育癥病機特點，多用奇經引經藥，以統(tǒng)率氣血，引導藥物直達病所，提高藥效。如虛證多用血肉有情之品以直入下焦、以補奇經有形精血，如常選用阿膠、鹿角膠、紫河車等藥物。在治療特發(fā)性少弱精子癥上，郭教授常分經辨證取之，如補任脈之陰血，常選用龜板、熟地黃、阿膠；疏任脈之絡脈如柴胡、香附、紅花；清任脈之熱如丹皮、黃芩、地骨皮等；溫任暖精室如艾葉、炮姜、川椒等；壯督脈陽氣，多用鹿角霜、仙靈脾、肉桂；補督脈精血，多用鹿茸、菟絲子、蓯蓉等藥物。此外，在引經藥的使用中，郭教授尚重視陰陽互根互用理論的應用，如腎陽虛可加入滋腎陰藥物以“陰中求陽”，則“陽得陰助而生化無窮”，常選用女貞子、墨旱蓮、枸杞子等；腎陰虛則可酌情加入溫補腎陽之藥以“陽中求陰”，則“陰得陽助而泉源不竭”，如常選用鹿茸、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅等中藥。

3 調任通督，引氣歸元

針刺是治療特發(fā)性少弱精子癥安全有效的方法[17]，能夠改善男性精室血液循環(huán)，促進精室經脈氣血通暢，提高精子質量，改善患者生活質量。郭教授重視針灸治療在男科疾病的應用，針對特發(fā)性少弱精子癥以調整臟腑、平衡陰陽為著眼點，提出調任通督法，即溫補督脈腧穴以溫煦腎中相火，調節(jié)腎間動氣，激發(fā)元陽，化生腎中真氣；通過刺激任脈腧穴以引氣歸元，激發(fā)元陰，化生腎中陰精。選取主穴為引氣歸元（關元、氣海、中院、曲骨）、腎俞、命門、次髎、三陰交、太溪、太沖。處方中引氣歸元（關元、氣海、中院、曲骨）均屬任脈之腧穴，關元又為小腸募穴，被認為腎中原氣之所在，是治療少弱精子癥關鍵穴位[18]?！夺t(yī)經理解》也提出關元穴為“男子藏精，女子蓄血之處。是人生之關要，真元之所存也”。劉曉艷等[19]實驗發(fā)現，針刺小鼠“關元”穴，可促進性腺激素（睪酮）分泌，增加性腺器官重量、提高性功能；氣海穴，《針灸資生經》云：“氣海者，蓋人之氣所生也?！笨赏苿尤梭w生長發(fā)育和生殖，并具有調節(jié)臟腑、經絡等組織器官生理功能的作用，針刺關元、氣?？梢匝a益腎精，培元固本[20]，兩穴配伍胃之墓穴中脘穴，組成引氣歸元穴的基本方。四穴合用可益氣固本，調暢氣機，補下焦真元而化生精血，使氣血調和，陰平陽秘，諸病皆除。三陰交為脾經之要穴，能交通肝脾腎三經，具有調補三陰而育陰潛陽及培補先后天之功，腎俞穴是腎之精氣轉輸于背部的特定穴位，太溪為腎經原穴，是腎的原氣經過和留止的部位。兩者配合補腎精，固腎氣。次髎穴具有強腰壯腎、調補沖任的作用。諸穴配伍，使腎精充足，調任通督，情志安定，從而達到治療特發(fā)性少弱精子癥的目的。此外，諸穴配伍涵蓋了表里配伍、俞募配伍等方法，具有良好的臨床可行性。

4 多法并舉，挑治放血并用

《素問·針解》講“菀陳則除之者，出惡血也”，對于精神壓力過大，因情志不暢影響血運或以實證為主的患者，郭教授主張應以通為用，多采用放血拔罐的療法。放血的穴位以背俞穴為主。背俞穴為五臟六腑的經氣輸注于背部的腧穴，通過刺激背俞穴可調節(jié)臟腑功能[21]，如《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“氣在腹者，止之背腧。”刺絡拔罐主穴：大椎、肝俞。根據病情隨證加減，抑郁、焦慮狀態(tài)或失眠者加心俞；下焦?jié)駸嶂?、便秘者可加膀胱俞；肺氣不舒者加肺俞。先放血，后拔罐。放血選用一次性采血針于穴位處點刺5～6 下，刺后迅速用1 號玻璃罐拔罐，留罐5～8 min。此外，由于特發(fā)性少弱精子癥歷時長，臨床癥狀多，應用傳統(tǒng)針灸方法治療本病效果肯定，但往往存在療程長、療效慢、就診次數多等特點，導致患者依從性較差。挑治法療效顯著，適應證廣[22]。郭教授認為挑治法能夠維持對穴位的長期刺激作用，彌補常規(guī)針灸治療短時效應的不足，減少患者就診次數。郭教授挑治法取穴具有少而精的特點，每次選穴以3～4 個為宜。主穴：生殖點（雙側額角入發(fā)髻與前正中線平行線直上2 cm 處）、骶從神經節(jié)（兩髂后上棘外下1～2 橫指處）。配穴：腰2 神經點，大椎旁點，腎俞、命門、腰陽關。常規(guī)消毒及皮膚局部麻醉后，用挑針猛力挑破皮膚，然后在肌層找白色纖維，拉出針口，一松一緊牽拉，以患者體質決定力量強弱，針感向四周放射為宜。每周1 次，3 個月為1 個療程。

5 驗案舉隅

患者，男，36 歲，2019 年9 月8 日初診，訴結婚5 年余未避孕未育，于濟寧中西醫(yī)結合醫(yī)院男科就診，女方檢查未見異常。性生活1～2 次/周，平素自覺乏力，腰膝酸軟，會陰部疼痛，口干，小便色黃，大便可，食欲可，眠差，舌暗紅，苔薄黃膩，脈沉細。精液檢查顯示：精子濃度14.5×106/ml，前向運動精子18.6%，非前向運動精子12.3%。吸煙史10 余年，3～5 支/d，偶飲酒。西醫(yī)診斷：少弱精子癥。中醫(yī)診斷：艱嗣，腎虛血瘀。治法：補腎活血。中藥方用自擬靈歸方加減。組方為仙靈脾10 g、當歸15 g、熟地黃10 g、山藥12 g、山茱萸10 g、五味子10 g、菟絲子15 g、枸杞子15 g、覆盆子10 g、刺五加15 g、柴胡15 g、丹參10 g、紅景天6 g、鹽橘核10 g、酸棗仁10 g、鹿角膠1 塊，7 劑，水煎服，每日2 次。針灸選穴百會、神庭、大赫、曲骨、關元、中極、足三里、三陰交、太沖、照海。關元穴溫針灸，其余穴只針不灸，隔日1 次，3 次/周。同時給予中藥口服囑患者戒煙酒，多運動，每次運動30 min，每周2～3 次。

2019 年9 月22 日二診，患者自訴腰痛、會陰部疼痛以及睡眠、情緒較前緩解明顯，仍有乏力，大便黏膩不爽，考慮舌苔白膩為脾虛寒濕之象，針灸處方加豐隆、足三里行溫針灸；中藥加炒白術15 g、山藥20 g、砂仁3 g，余不變，繼服。2019 年10 月7 日三診，諸癥已輕，針方不變，藥方去紅景天，加陳皮、法半夏各10 g。2019 年12 月10 日四診，復查精液精子濃度26.5×106/ml，前向運動精子38.7%，非前向運動精子23.6%。囑患者停藥，堅持運動。2 個月后電話隨訪，報妻子已懷孕。

按語：少弱精子不育患者多伴有焦慮、抑郁等不良情緒或睡眠障礙，治療上注意調暢情志，安神助眠。神庭、百會位于頭部，由于穴位的局部治療作用，對神志有直接的調節(jié)作用，且兩穴同位于督脈。《難經·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并與脊里，上至風府，入屬于腦。”可見督脈與腦、神志有著密切的聯系。百會為“三陽五會”，升提人體陽氣，“陽氣者，精則養(yǎng)神”，針刺百會可以使陽氣充，正氣足，保養(yǎng)精神，情緒安定。遠端配合太沖，太沖穴為肝經原穴，有較好調節(jié)情緒的作用。穴位共同配合，達到調暢情志的效果。此外，男性調理精子質量應注重生活調護：吸煙僅能損傷生殖腺細胞，對男性生殖健康有明確損害，因此應戒煙。運動有助于提高男子精子質量，但是過猶不及，建議每次運動30 min 為宜。

6 小結

特發(fā)性少弱精子癥是引起男性不育癥的重要原因，然而其流行病學、病理生理學和遺傳學方面認識還比較有限，目前針對該病尚缺乏特效治療方法。郭教授注重對精液的調節(jié)，提出調精理論[23]，認為本病病位在精室與腎，發(fā)病根本乃腎精虧虛，同時亦同脾主運化、肝之疏泄功能密切相關，其根本治法在于健脾補腎，調理氣機。再輔以活血、利濕除標。治療上，在藥物選擇重視引經藥的使用，率諸藥直達病所。主張針藥并舉，以調任通督為法，引氣歸元，養(yǎng)精強精。為臨床治療特發(fā)性少弱精子癥提供了新思路。同時筆者認為，該病宜“三分治，七分養(yǎng)”，在治療的同時糾正吸煙、過度飲酒、熬夜等不良生活習慣[24-25]，調暢情志，放松心情[26]，方能達到事半功倍之效。