脫發(fā)中醫(yī)診治源流考

王愛娟 胡 慧 馮 放 羅 莎 侯宗楠 楊頂權(quán)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院針灸科，北京 100078；3.中日友好醫(yī)院皮膚病與性病科，北京 100029

脫發(fā)以疾病發(fā)展過程中毛囊開口是否永久性消失分為瘢痕性脫發(fā)和非瘢痕性脫發(fā)兩大類[1]。臨床以非瘢痕性脫發(fā)最為常見，其中雄激素性禿發(fā)、斑禿、休止期脫發(fā)為皮膚科非瘢痕性脫發(fā)常見類型，而目前診療重點多集中于雄激素性禿發(fā)和斑禿。雄激素性禿發(fā)，中醫(yī)以“蛀發(fā)癬”“發(fā)蛀脫發(fā)”命名，脫發(fā)部位多為前額及頭頂部，臨床癥狀以毛發(fā)密度減少、毛干變細(xì)、頭發(fā)油膩為主要特征[2]，是受雄激素及其受體影響的多基因多態(tài)性常顯遺傳性疾病[3]。斑禿，中醫(yī)稱之為“油風(fēng)”，以局限性斑片狀禿發(fā)或體毛脫落為主要臨床特征[4]，近幾年其發(fā)病趨低齡化，臨床多見幼兒及青少年患者。無論雄激素性禿發(fā)還是斑禿均發(fā)病原因復(fù)雜、發(fā)病機制尚未明確，當(dāng)前尚未有特異性治療方案。中醫(yī)對該疾病有數(shù)千年的認(rèn)識歷史，病因病機總結(jié)得精妙獨到，辨證施治亦方法多樣，具有多靶點、整體與局部兼顧的治療特點。本文回顧中醫(yī)藥治療脫發(fā)的歷史源流，探究疾病的發(fā)展規(guī)律，尋找和挖掘中醫(yī)古籍對疾病的認(rèn)識，可以為臨床治療脫發(fā)提供新可能，同時亦能對古方的現(xiàn)代化研究提供一些思路。

1 先秦時期：疾病認(rèn)識的開端

《黃帝內(nèi)經(jīng)》為疾病認(rèn)識之開端，脫發(fā)疾病的病因病機源頭即見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。追溯脫發(fā)疾病最早被文字記載的醫(yī)學(xué)認(rèn)識，《黃帝內(nèi)經(jīng)》可見于多篇，如《素問·上古天真論》“女子五七，陽明脈衰……發(fā)始墮……發(fā)始白”“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……發(fā)鬢斑白”，《素問·六節(jié)臟象論》“腎者……精之處也，其華在發(fā)”，指出毛發(fā)生長與腎之精氣密切相關(guān)。腎之榮華外露于發(fā)，毛發(fā)之生機根于腎精，腎以先天作封藏之本，精氣化血而滋養(yǎng)毛發(fā)，毛發(fā)的生長脫落、潤澤枯槁體現(xiàn)腎之精氣的生理病理變化。腎精藏于內(nèi)，充足者可見青壯年之頭發(fā)茂密有光澤，虛弱者如年老體弱之人發(fā)白枯萎而脫，由此，此階段疾病認(rèn)識多以藏象理論為源，其認(rèn)為五臟之中，頭發(fā)與腎聯(lián)系尤其密切。此外，《素問·五臟生成篇第十》還指出過食膏粱厚味之甜膩、油膩等精細(xì)食物可致發(fā)落，“多食甘，則骨痛而發(fā)落”，又有《素問·六節(jié)藏象論》載“肺者，氣之本，其華在毛”。說明頭發(fā)與肺臟也有聯(lián)系，皮毛為一身之表，肺居上，宣五谷，布清氣，輸精微于上下，熏膚澤毛養(yǎng)腠理，以宣布散發(fā)之能營養(yǎng)調(diào)護毛發(fā)，若霧露之溉維持毛發(fā)生長的正常周期。又如《靈樞·陰陽二十五人》曰：“足陽明之上，氣血盛則髯美長，血少氣多則髯短?！睂⒘?jīng)氣血與毛發(fā)生長聯(lián)系起來，開創(chuàng)了治療脫發(fā)的經(jīng)絡(luò)辨證之先河，指出毛發(fā)胡須與經(jīng)絡(luò)氣血沖任的關(guān)系，眉毛、須髯、胡須的生長，與太陽、少陽、陽明三經(jīng)的血氣是互相對應(yīng)的?！鹅`樞·天年》云：“四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮發(fā)頹落，發(fā)鬢斑白?！敝赋鼋】等穗S著年齡出現(xiàn)的生理性脫發(fā)時段，常人約為五八之?dāng)?shù)，此時出現(xiàn)脫發(fā)與白發(fā)皆為生理性而非病理性現(xiàn)象。先秦時期對于脫發(fā)性疾病的生理與病理認(rèn)識已經(jīng)較為深刻，闡述也較為準(zhǔn)確和詳細(xì)，相對系統(tǒng)地解釋了疾病的生理發(fā)展過程與病理變化過程，此時期認(rèn)識疾病以藏象理論為主，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證，認(rèn)為毛發(fā)生長與氣、血、精的關(guān)系密切。

2 兩漢至隋朝時期：疾病認(rèn)識的發(fā)展

兩漢至隋朝時期，對疾病的病因病機認(rèn)識有了很大發(fā)展，代表典籍為《養(yǎng)生方》《傷寒雜病論》《諸病源候論》。其中《諸病源候論》設(shè)《毛發(fā)病諸候》專篇，詳細(xì)論述了關(guān)于毛發(fā)各個病癥的臨床癥狀以及相關(guān)治療，首次出現(xiàn)了關(guān)于脫發(fā)的數(shù)個具體病名，且首次提出了肝腎不足、血瘀、蟲邪等病因病機理論。西漢馬王堆出土的《養(yǎng)生方》云：“熱食汗出，勿傷風(fēng)，令發(fā)墮落?！敝赋鲲L(fēng)邪可致脫發(fā)。東漢張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[5]：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落……為清谷亡血失精?！卑l(fā)現(xiàn)虛勞病的臨床癥狀中常見發(fā)落。《難經(jīng)·二十四難》[6]有云“少陰者，冬脈也，伏行而濡于骨髓……發(fā)無潤澤”，亦提出少陰精之于頭發(fā)的重要性。隋代巢元方《諸病源候論·毛發(fā)病諸候》[7]中記載：“足少陰腎之經(jīng)也，其榮在發(fā)……若血盛則榮于須發(fā)……若血氣衰弱，不能榮潤，故須發(fā)禿落。”其強調(diào)了血液榮枯的重要性，毛發(fā)正常生長雖有賴于腎氣充盈，但同時需要血液的滋養(yǎng)，這一理論與現(xiàn)代解剖生理觀點極為相似，并率先指出肝腎不足、氣血虛衰是毛發(fā)疾病的首要病理基礎(chǔ)。此外，《諸病源候論》第一次出現(xiàn)了“鬼剃頭”具體的疾病名稱，此即后世斑禿病名最早出現(xiàn)的文獻記載之處，并云：“人有風(fēng)邪在于頭，有偏虛處，則發(fā)禿落，肌肉枯死，或如指大，發(fā)不生，亦不癢，故謂之鬼舐頭?！盵7]《諸病源候論·毛發(fā)病諸候凡十三論》[7]云：“當(dāng)數(shù)易櫛……血液不滯，發(fā)根常牢?！敝赋鋈绻貉h(huán)不暢則可導(dǎo)致脫發(fā)，良好的血運是發(fā)根牢固的基礎(chǔ)，強調(diào)了血瘀與毛發(fā)生長的關(guān)系?！吨T病源候論·毛發(fā)病諸候》[7]：“凡人皆有九蟲在腹內(nèi)……言白禿者，皆由此蟲所作，謂在頭生瘡有蟲，白痂甚癢，其上發(fā)并禿落不生，故謂之白禿。此由頭瘡，蟲食發(fā)禿落，無白痂，有汁，皮赤而癢，故謂之赤禿?！敝赋雒摪l(fā)與蟲邪的關(guān)系密切，亦首次出現(xiàn)了“白禿”“赤禿”等病名，此病名后世多方沿用。本時期對脫發(fā)的病因病機認(rèn)識已較《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期發(fā)生了變化，頭發(fā)生長有賴于腎之精氣、全身氣血的旺盛的認(rèn)識基礎(chǔ)之上，有不少醫(yī)家認(rèn)為其病因與風(fēng)邪侵襲和素體虛弱有關(guān)，指出脫發(fā)病機為肝腎不足、氣血虛衰，奠定了后世研究本病的基礎(chǔ)。

3 唐宋時期：疾病治療的繁榮

唐宋時期，最大的突破在于疾病的臨床治療方法多樣。有多部醫(yī)典將脫發(fā)性疾病專門設(shè)篇章，開專篇講義附醫(yī)案和專方，治療方面出現(xiàn)了很多單方、復(fù)方，在飲食調(diào)護方面也有了專門的方藥和典籍。唐代孫思邈《千金翼方·生發(fā)黑發(fā)第八》[8]載“豬脂膏：治發(fā)薄不生。先以米泔洗禿處，以生姜揩，令大熱，臘月豬脂搗，入生鐵一塊，煎煮數(shù)沸，敷之，遍生”“治發(fā)落不生，令長。麻子一升，熬令黑，壓油以敷頭發(fā)上”。在專有生發(fā)烏發(fā)章節(jié)中記載單、復(fù)方共19 方，其中生發(fā)方8 首，外用方多以動植物性油脂類配以養(yǎng)陰清熱、祛風(fēng)發(fā)散的中藥外敷以生發(fā)。亦有王燾《外臺秘要方》[9]云“齒焦發(fā)落，形衰體痛，通身虛熱。竹葉黃芩湯方”之內(nèi)用口服方。又有《食療本草》[10]“蕨：補五臟不足……令人腳弱不能行。消陽事……多食令人發(fā)落”“青葉：甚長發(fā)”等食療專業(yè)型指導(dǎo)，此時已有飲食專著，指出脫發(fā)的飲食禁忌，出現(xiàn)諸如蕨類食用不當(dāng)可致脫發(fā)，青葉、鹿角、火麻仁等食物可助毛發(fā)生長等提示，同時亦對各個食物如何搭配才能更好地發(fā)揮生發(fā)效果進行了說明。

宋朝重視醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)以及醫(yī)學(xué)知識的普及，開太醫(yī)局，選拔“醫(yī)官”，將醫(yī)學(xué)納入官辦教育體系，細(xì)化醫(yī)學(xué)科別，設(shè)立了大方脈、小方脈、口齒咽喉?？频瓤苿e，故而疾病的研究空前精細(xì)，毛發(fā)疾病也隨之有了更深刻的理解。生發(fā)、烏發(fā)、養(yǎng)發(fā)的方藥在此時得到了極大發(fā)展。如《圣濟總錄》[11]：“風(fēng)熱乘之……發(fā)于頭皮腦絡(luò)之間，細(xì)瘡遍密，赤色有汁，癢痛浸淫，乃至發(fā)落，故名赤禿，治赤禿發(fā)落。涂旱蓮汁方?！逼湎掠钟泻陂┑热街委煛俺喽d”這一疾病。此時對于毛發(fā)疾病有了更加細(xì)致的劃分，出現(xiàn)了治療須發(fā)發(fā)黃、鬢發(fā)黃白等針對性方藥。《太平圣惠方》中出現(xiàn)治療頭發(fā)黃赤、生發(fā)等單方共記13 首?！妒傉摗穂11]又有“足少陰血氣盛……二經(jīng)血氣虛乏，則須發(fā)變?yōu)辄S白，然則還其潤澤，復(fù)其紺黑，雖有傳染之法，曾不如益血補氣，為常服劑，蓋血氣調(diào)適，則滋澤外彰，其視敷染之功遠(yuǎn)矣”，指出治療脫發(fā)基本方為補血益氣。

唐宋時期，疾病治療方面得到了長足發(fā)展，涌現(xiàn)了無數(shù)經(jīng)典的單方、復(fù)方，值得一提的是，脫發(fā)性疾病的治療已經(jīng)不僅治發(fā)落，此時期針對發(fā)質(zhì)、發(fā)色、頭皮環(huán)境、個人主觀感受等都有了專門的治療辦法，非常貼合現(xiàn)代臨床治療現(xiàn)狀。在病因病機認(rèn)識上還是以氣血虛衰等虛像為脫發(fā)的基本病機，治療以清虛熱補益為法，有大量的口服方和外用方，也對日常生活的護發(fā)、飲食的禁忌等提出了指導(dǎo)，指出了脫發(fā)治療首當(dāng)補氣血，其次重養(yǎng)護。

4 金元時期：疾病認(rèn)識的轉(zhuǎn)變

金元時期為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展時期，為中醫(yī)理論的新學(xué)肇興時期，受當(dāng)時長期戰(zhàn)亂的社會因素影響，醫(yī)家的臨床實踐較前更加豐富，其在深入研究古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，對脫發(fā)性疾病有了新的認(rèn)識，提出實邪致病的觀點。特別值得提出的是，金元四大家根據(jù)當(dāng)時的社會形態(tài)、人體狀況和發(fā)病特點，提出了以實邪為脫發(fā)的主要病因病機之理論，因虛致病的觀念正式開始向?qū)嵭稗D(zhuǎn)變。金·張從正《儒門事親》載“年少發(fā)白早落，此血熱太過也”[12]，首次提出血熱致脫發(fā)的觀點，這一觀點與現(xiàn)代研究血熱風(fēng)燥型脫發(fā)的血液流變學(xué)特點高度一致[13]。金代劉完素曰：“目無所見……毛發(fā)墮落……悉由熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液、血脈、榮衛(wèi)、清濁之氣不能升降出人故也?！盵14]明確指出毛發(fā)脫落當(dāng)與玄府閉塞有關(guān)，這一觀點首次指出毛囊作為頭發(fā)生長單位若發(fā)生病變則會影響頭發(fā)生長。元代朱丹溪云：“酸味收濕熱之痰，隨上升之氣至于頭，蒸熏發(fā)根之血，漸成枯槁，遂一時盡脫。遂處以補血升散之藥?！盵15]提出濕熱這一致病因素的重要性，其認(rèn)為濕邪郁久而化熱，致濕熱內(nèi)盛循經(jīng)上犯，首先熏蒸發(fā)根，以致發(fā)根處生瘀阻塞血絡(luò)，新血不能養(yǎng)發(fā)而削弱發(fā)之生機，逐漸出現(xiàn)頭發(fā)干枯脫落。丹溪以劉河間代表方之防風(fēng)通圣散來開郁疏血氣，直至現(xiàn)代臨床治療濕熱型脫發(fā)亦沿用此方。金代李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》[16]云：“夫胃病其脈緩……此陽氣衰落，不能生發(fā)……或皮毛枯槁，發(fā)脫落?！敝赋鲋薪蛊⑽概c頭發(fā)生長密切相關(guān)，其認(rèn)為脾胃陽氣衰落致氣血不能化生，脈絡(luò)空虛，賊邪不泄，皮毛受侵，則槁枯發(fā)落。

金元時期對于脫發(fā)的病因病機較之前發(fā)生了重要變化，實邪作為主要病因被廣泛接受，金元以后，其完善的醫(yī)療制度和大量的醫(yī)學(xué)普及得到了充分發(fā)揚，醫(yī)家皆有古方不能盡治今病的觀念，承前啟后，敢于疑古敢于創(chuàng)新，對于疾病生理病理的探討和臟腑的代謝產(chǎn)物都引起了重視，脫發(fā)的病因病機理解之廣度和深度都得到了迅速發(fā)展。

5 明清時期：疾病病名的確立

斑禿和雄激素性禿發(fā)的現(xiàn)代中醫(yī)疾病名稱分別在明朝和清朝確立，此亦代表疾病的認(rèn)識和治療都趨于成熟。其中斑禿“油風(fēng)”病名出自《外科正宗》[17]：“油風(fēng)，乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行。”相當(dāng)于活動期斑禿，對于疾病的主要癥狀和病因病機都進行了較為準(zhǔn)確的敘述。明代對脫發(fā)的認(rèn)識基本沿用金元時期理論，在其基礎(chǔ)上補充和拓展了脫發(fā)的病因病機。如明代龔?fù)①t《壽世保元·須發(fā)》[18]：“儒者因飲食勞役及惱怒，須發(fā)脫落。余以為勞傷精血，陰火上炎所致?！逼渲赋雒摪l(fā)與情志因素有關(guān)，若五志過極耗傷陰血，陰液虧損無以養(yǎng)發(fā)，則發(fā)落。與情志有關(guān)的脫發(fā)為現(xiàn)代年輕人最大的脫發(fā)因素，明朝醫(yī)家早就注意到此現(xiàn)象。明代《解圍元藪》[19]：“熱風(fēng)……水盛生蟲內(nèi)蝕五臟津液，由勞役太過腎水枯竭，肌膚不固，暑濕、風(fēng)熱、暴火之氣先從毛皮而入，后傷氣道，肺液受虧，五火乘邪而起，此等正謂保養(yǎng)失節(jié)所致也。”指出六淫入體，傷五臟傷腠理，腠理不固，毛發(fā)失養(yǎng)?！侗静菥V目》中明確記錄有生發(fā)作用的藥物31 味，單方17 首。

清代首次確立了現(xiàn)代雄激素性禿發(fā)的中醫(yī)病名即“蛀發(fā)癬”，此時期在前人的基礎(chǔ)上將病因病機進行了新的補充。疾病的中醫(yī)病名最早見于清代王洪緒《外科證治全生集》[20]，特別強調(diào)了蛀發(fā)癬與濕熱的關(guān)系，指出用二妙散清發(fā)根熏蒸之濕熱從而助發(fā)生長。在病因方面，清代馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄》[21]曰：“發(fā)乃血之余，枯者，血不足也。忽然脫落，頭皮多癢，須眉并落者，乃血熱生風(fēng)，風(fēng)木搖動之象也?！崩^承張從正“血熱致脫”的理念，同時又提出血虛肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)性多動，則所到之處發(fā)枯須眉并落?！夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》[22]云“血極，心病極也，面無血色，頭發(fā)墮落”，清代潘楫《醫(yī)燈續(xù)焰·卷十九（補遺）·望診·毛發(fā)》[23]載“毛發(fā)不堅，多墮落者，衛(wèi)氣疏，或有風(fēng)”。眾多醫(yī)家將風(fēng)邪所致發(fā)落放在比較重要的地位，無論是血虛生內(nèi)風(fēng)還是外風(fēng)賊邪均能導(dǎo)致脫發(fā)，也強調(diào)血熱致發(fā)落?！锻\遵經(jīng)》提出了脫發(fā)與五臟精氣血的聯(lián)系，指出面目發(fā)膚之潤澤生長狀況可用來判斷疾病病位病性之變化，亦可為臨床判斷臟腑盛衰提供依據(jù)。

明清時期無論從疾病的名稱確立還是疾病認(rèn)識方面都有了系統(tǒng)的論述，風(fēng)邪可致脫發(fā)得到了較廣泛的討論。此外，以氣血不暢、肝腎陰虛為主的蛀發(fā)癬類型在治療和認(rèn)識上已經(jīng)相當(dāng)成熟。無論是實邪還是虛邪，此時期對整個脫發(fā)疾病的認(rèn)識已經(jīng)趨于全面，在前期氣血虛、精氣虛的基礎(chǔ)上，血熱、風(fēng)邪、濕熱、血瘀等實邪的補充，完善了疾病的病理生理認(rèn)識，其選方用藥也更加靈活多變，不拘于外用還是內(nèi)服，為后世治療脫發(fā)性疾病打下了十分良好的基礎(chǔ)。

6 近現(xiàn)代時期：疾病認(rèn)識的完善

鴉片戰(zhàn)爭以后，由于諸多社會因素的影響，中醫(yī)學(xué)理論整體發(fā)展緩慢，受外來理念的影響，中醫(yī)界出現(xiàn)了新舊并存、傳統(tǒng)與現(xiàn)代互相撞擊的局面，中西匯通和古方古意西方化等聲音紛雜，新中國成立后，國家提倡“古為今用、洋為中用”，以張錫純等為代表的醫(yī)家主張中西醫(yī)學(xué)理念各有長短，臨床用藥時西藥、中藥大可互相彌補。在此背景基礎(chǔ)上，脫發(fā)性疾病的臨床治療手段開始更加多樣，尤其是有機物萃取技術(shù)的使用，生產(chǎn)了相當(dāng)質(zhì)量的脫發(fā)外用劑型，包括酊劑、膏劑等。在疾病認(rèn)識方面，也逐漸形成了血熱風(fēng)燥、濕熱熏蒸、肝腎不足這三大類[24]，治療以清濕熱，除瘀血、補肝腎、充溢氣血為法則，同時結(jié)合時令氣候、地理環(huán)境、個體差異等因素進行臨床應(yīng)變。如國醫(yī)大師禤國維教授以女貞子、墨旱蓮、桑葚等藥組方，充分考慮到嶺南之地易生濕邪，以調(diào)肝養(yǎng)腎合清熱利濕之法，平陰陽解外毒，強調(diào)內(nèi)外合治[25]。此外又有陳學(xué)榮教授治脫發(fā)重心脾，善用人參、黃芪、白術(shù)等藥[26]，魏躍鋼教授重濕熱，將現(xiàn)代人的生活方式歸為現(xiàn)代人脫發(fā)的首要病因，以茵陳、山楂等藥健脾利濕[27]。這與現(xiàn)代研究不謀而合，根據(jù)發(fā)表在《自然》雜志上的最新研究顯示，肥胖為雄激素性脫發(fā)的特異性發(fā)病因素之一，高脂飲食可降低毛囊干細(xì)胞的活性進而產(chǎn)生脫發(fā)[28]。在其他治療方法方面，針灸特色療法被廣泛應(yīng)用于臨床，常見的有毫針、火針、艾灸、梅花針、皮內(nèi)針、耳穴貼壓等外治法[29-30]，又有生發(fā)酊生發(fā)膏等中藥局部涂抹藥物[31]，內(nèi)服外治結(jié)合藥物整體局部共同施治，還有采用現(xiàn)代儀器如微針等將藥物導(dǎo)入頭皮穴位內(nèi)的治療方法[32]，中醫(yī)辨證施治結(jié)合毛發(fā)鏡等現(xiàn)代檢查手段，極大補充了脫發(fā)的現(xiàn)代治療。

7 小結(jié)

縱觀整個中醫(yī)藥治療脫發(fā)疾病的歷史，對其病因病機的認(rèn)識是一個不斷深化的演變過程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》時期為疾病認(rèn)識之開端，后經(jīng)歷朝醫(yī)家的不斷努力，疾病認(rèn)識不斷深刻最后趨于成熟。在此過程中涌現(xiàn)了許多先進理念和經(jīng)典方劑，正如青蒿之于青蒿素與瘧疾一般，也能持續(xù)給現(xiàn)代研究以啟示。但同時，要深切認(rèn)識到，隨著社會形態(tài)的改變，脫發(fā)性疾病的臨床治療需求在逐年增加，然而當(dāng)前臨床治療方法過于龐雜，目前尚無特異性診療方案，始終要以發(fā)展的眼光認(rèn)識疾病，對脫發(fā)性疾病的理法方藥進行更深刻的研討，從而更好地滿足臨床需求。