葛根芩連湯辨治瞼板腺功能障礙性干眼

李媛媛，桑子瑾，吳烈

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是指各種原因?qū)е碌牟€板腺終末導(dǎo)管阻塞和(或)瞼酯分泌異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，可引起淚膜不穩(wěn)定和眼表異常改變[1]。MGD會(huì)降低淚膜穩(wěn)定性，引起眼部干澀、粘膩、異物感、視力下降等癥狀，是干眼最主要的病因之一[2]。MGD 性干眼是目前最常見(jiàn)的干眼類(lèi)型，屬蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼[3]，在干眼患者中瞼板腺異常者占比高達(dá)65%，與MGD相關(guān)的干眼患者則高達(dá)總量的85%[4-5]。隨著生活、工作方式的改變，其發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重影響生活和工作質(zhì)量，治療手段主要有改善不良用眼方式、熱敷、瞼板腺按摩、人工淚液等[4]。中醫(yī)以整體觀為指導(dǎo)，辨證論治，恢復(fù)人體陰陽(yáng)平衡，在眼病的治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。MGD 性干眼屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，乃濕熱困阻中焦，中焦氣機(jī)紊亂，清濁升降失常，津傷失布，目失濡養(yǎng)所致。葛根芩連湯功擅升清降濁，健運(yùn)中焦?；诖?，本文就葛根芩連湯治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型MGD 性干眼的思路與方法進(jìn)行探討。

1 葛根芩連湯證

葛根芩連湯見(jiàn)于《傷寒論》[6]第34 條“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！碧?yáng)病見(jiàn)桂枝湯證，治當(dāng)用汗法，解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，表散外邪兼顧營(yíng)陰。若治不得法，誤用攻下，使邪氣內(nèi)陷陽(yáng)明，從陽(yáng)化熱，下迫大腸，而見(jiàn)熱利不止；表邪未盡除，里熱已壅盛，里熱迫于肺，伴見(jiàn)喘而汗出；脈促乃表證未解，正氣抗邪外達(dá)之征[7]。對(duì)此太陽(yáng)病變證治宜葛根芩連湯解表清里、升清止利。在經(jīng)典醫(yī)書(shū)中，葛根芩連湯主要治療太陽(yáng)病桂枝湯證誤下協(xié)熱下利者。盧濤[8]用葛根芩連湯治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎；左明晏[9]用葛根芩連湯治療早期病毒性心肌炎；任盈盈[10]用葛根芩連湯治療脂溢性皮炎；鮑國(guó)瑞[11]用加味葛根芩連湯治療糖尿病。葛根芩連湯在臨床辨治中應(yīng)用廣泛，凡證屬表里同病、太陽(yáng)未解但里熱已盛、清濁升降失常者皆可用之。

2 干眼的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)無(wú)瞼板腺功能障礙性干眼的相關(guān)命名，根據(jù)其主要癥狀可歸屬于“白澀癥”“干澀昏花”等范疇?！鞍诐Y”之名首見(jiàn)于《審視瑤函》[12]：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀?！薄鹅`樞》[13]言：“五臟六腑之津液，盡上滲于目……液竭則精不灌，精不灌則目無(wú)所見(jiàn)矣。”經(jīng)中所言入目之津、精乃屬清陽(yáng)之氣，清陽(yáng)氣上注，眼目得養(yǎng)。目居于上，乃清陽(yáng)之戶，清陽(yáng)上升，濁陰下降，則目竅空明而可明視，無(wú)晦澀昏花之患。《諸病源候論》[14]專(zhuān)設(shè)目澀候，內(nèi)傷臟腑、外感六淫皆可致津液竭而目澀。現(xiàn)代論本病者，武丹蕾等[15]認(rèn)為，干眼以目失濡養(yǎng)為要，或?yàn)樾盁崃魬?，外?yīng)之肺首當(dāng)其沖，肺氣宣肅失職，不得布津液于周身，目失濡潤(rùn)；或?yàn)楦文I陰血虧虛，目失濡養(yǎng)；或?yàn)槠⑽柑N(yùn)積濕熱，清濁升降失司，環(huán)周不得，濕土本氣蘊(yùn)積，濁氣塞堵于目，目竅失養(yǎng)。

3 MGD 性干眼濕熱內(nèi)蘊(yùn)之病因病機(jī)

干眼以目失濡養(yǎng)為要，MGD 性干眼屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)者可致津傷失布、目失濡養(yǎng)，臨床上可見(jiàn)瞼緣充血、瞼板腺開(kāi)口堵塞、分泌物混濁粘稠等眼部征象。其病位在胞瞼，歸臟于脾，八廓論之屬地廓，為水谷之廓，脾胃司之。太陰目病，脾氣不運(yùn)，累胃氣之降，不能運(yùn)化水濕，濁陰不降，氣機(jī)遏而不暢，郁而不升，降而不利，瞼板腺不得通暢致濁陰阻塞，脂質(zhì)層異常，淚膜失于保護(hù)，水液層蒸發(fā)過(guò)快致眼目干澀。陽(yáng)明目病，胃家實(shí)是也，陽(yáng)熱之氣盛而攻于胞瞼，胞瞼可現(xiàn)紅腫；陽(yáng)熱熏蒸瞼酯，混濁凝結(jié)阻于瞼板腺，致開(kāi)口堵塞；熱蒸津液，分泌物呈牙膏狀、顆粒狀或粘稠狀。

足太陰脾臟與足陽(yáng)明胃腑同居中州，以膜相連，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，互為表里，表里之臟腑相互影響，共司胞瞼，太陰、陽(yáng)明目病易結(jié)合而成濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。從六氣而論，太陰濕土主令，辛金從土而化濕，陽(yáng)明燥金主令，戊土從金而化燥，己土之濕為本氣，戊土之燥為子氣，子氣不敵本氣，燥濕不得相敵，故聚濕以為病矣。六經(jīng)所言陽(yáng)明實(shí)熱之證，從六氣論之者，屬甲木之不降，母病及子，而順連離位之丁火，共為相火上逆、心火炎上之火熱證。持中央運(yùn)四旁，中央既病，四旁不運(yùn)，中央之濕殃及四旁，濕與熱合，而為濕熱[16]。是濕之為病，濕郁日久而郁蒸成濕熱，或多有火氣趁亂裹挾，火性炎上，濕借火勢(shì)彌漫于上，浸淫目竅，濁氣堵塞清竅可知也。甲木、丁火降之不得而淫濕于上，火炎之勢(shì)旺于上，脾土成濕而升清不得，或可假風(fēng)木而助脾升清，而上有火迫不得上，故風(fēng)木不得上亦可知矣。黃坤載[17]言：“少陰病熱，方其上熱，必有下寒”，是北方坎水有寒也。當(dāng)下之患起于中央而禍及五方，中焦之土壅塞、南方之火炎上、西方之金不降不燥、東方之風(fēng)郁而不升、北方之水寒不得上濟(jì)。治之當(dāng)持中央運(yùn)四方，以運(yùn)轉(zhuǎn)中軸、斡旋中焦氣機(jī)、恢復(fù)升降為主，而后借四方之力消五方之患以解決濕熱之患而還眼目之清明，腎水之寒當(dāng)于臨證辨別應(yīng)用，水寒表現(xiàn)不明顯者可不予處理，上下交濟(jì)，火降水升寒自消。

4 葛根芩連湯方解

葛根甘辛平，質(zhì)輕，輕清上浮助風(fēng)木左升，開(kāi)左升之道路，甘可入中土助脾升清，辛可入肺透散邪氣，助復(fù)肺功。《本經(jīng)逢原》[18]言：“葛根輕浮，生用升陽(yáng)生津”；《本草正義》[19]言：“其氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣”。黃芩苦寒，入肺經(jīng)降肺金于右，入膽經(jīng)降瀉膽火，共復(fù)右降之勢(shì)；又能入中土燥濕，助解中土之縛，使中土運(yùn)轉(zhuǎn)如常?！侗静菥V目》[20]記載：“張潔古言黃芩瀉肺火，治脾濕”。黃連，味苦性寒，專(zhuān)入心經(jīng)，清上炎之火，其苦寒又可燥瀉中土濕熱?！端幤坊x》[21]言：“甘草炙用溫而補(bǔ)中，助脾之功”。甘草取其炙者，甘溫補(bǔ)中，主入中焦脾胃，以作培土之用，培補(bǔ)中焦，健運(yùn)脾胃，而復(fù)升降；然其味厚且甘，如遇濕熱劇者，恐有甘甜壅滯之禍，故臨證量濕熱之輕重而取用之。

葛根芩連湯治療MGD 性干眼證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)者。方中黃芩、黃連作用于中土，燥瀉中焦土濕，使戊土下行，作用于西、南，共降心膽肺火，俾心火復(fù)常、金降膽安，瞼酯由黃濁轉(zhuǎn)淡黃清白，濁物得除，腺口得通。葛根同甘草作用于中土，助己土左升。葛根作用于東方風(fēng)木，助風(fēng)木左升，共主升清，又取風(fēng)來(lái)濕去之意；作用于肺金，主以其辛味入肺表散邪氣，復(fù)宣發(fā)之能，同黃芩共復(fù)肺之宣降。葛根既升津液于目竅，消眼目之干澀，又助他藥化濕。黃連之于葛根，黃連清上炎之火，葛根升達(dá)清氣于左，火消氣清乃可升達(dá)于上，化濕降濁升清可知矣。甘草主入中宮恢復(fù)中土樞轉(zhuǎn)運(yùn)化之能，又可助諸藥升者升、降者降。全方以運(yùn)轉(zhuǎn)中軸、斡旋氣機(jī)、恢復(fù)升降、通達(dá)上下為主，降濁升清，降濁以消濕熱，消濕熱所致之瞼酯、黃稠之分泌物，消灼熱、異物之感，開(kāi)濕熱阻塞之腺口，使脂質(zhì)層復(fù)全，避免水液層過(guò)度蒸發(fā)；升清以升津液潤(rùn)養(yǎng)眼目，消眼目干澀不適。

5 葛根芩連湯臨證加減

臨證每多加減，有腹瀉下利等下寒表現(xiàn)者，是坎水不溫，予肉桂溫腎水，引心火下行，同黃連共交心腎，達(dá)水火既濟(jì)之功，如黃煌[22]活用葛根芩連湯自擬葛根芩連加大黃肉桂方，取清熱升清通陽(yáng)之功。病久濕纏綿有化痰之患者，加半夏入燥金收降，入中土燥濕化痰；濕熱傷陰者，且苦燥之品每多傷陰，加生地黃、麥冬滋其陰；濕邪彌漫三焦者，每多假以小柴胡湯疏利三焦道路以布散津液；病久入血分者，濕熱纏綿終是難解，每加桃仁、紅花活血化瘀以助濕去；病久入絡(luò)者，每用蟲(chóng)類(lèi)藥入血通絡(luò)，如土鱉蟲(chóng)、地龍之品。

6 病案舉隅

患者，男，40 歲，2019 年4 月2 日初診。主訴：雙眼干澀2 年，加重2 個(gè)月。患者2 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀伴視力下降，未予重視。2 個(gè)月前雙眼干澀明顯加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“干眼”，予養(yǎng)陰生津中藥內(nèi)服，玻璃酸鈉滴眼液、左氧氟沙星滴眼液滴眼合并熱敷治療（具體不詳），癥狀緩解不明顯，遂來(lái)診。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.8，矯正均為1.0。眼壓正常范圍。雙眼瞼皮膚無(wú)紅腫，無(wú)倒睫，上下瞼緣輕度肥厚充血，瞼板腺開(kāi)口有干酪樣栓塞，擠壓有混濁顆粒狀分泌物，MGD 分級(jí)為中重度，球結(jié)膜充血（+），角膜熒光素染色（+），呈點(diǎn)狀散在分布，雙眼淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）均為1 s，余大致正常?？滔掳Y見(jiàn)：雙眼干澀、酸脹不適，有異物感，偶視物模糊，形體偏胖，面色暗紅，怕熱，口黏、口苦，不欲飲水，納眠可，大便不爽，日一行，質(zhì)粘，小便可；舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑數(shù)。西醫(yī)診斷：雙眼瞼板腺功能障礙性干眼；中醫(yī)診斷：雙眼白澀癥（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）。治以清熱利濕降濁，升清明目。方以葛根芩連湯加減：葛根15 g、黃芩10 g、黃連3 g、柴胡10 g、法半夏8 g、茯苓10 g、陳皮10 g、夏枯草10 g、郁金10 g、麥冬10 g、生地黃10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每次1 滴，每日4 次。同時(shí)囑其自行熱敷眼瞼，每次15～20 min，每日1次。

二診（2019 年4 月16 日）：雙眼干澀、酸脹不適、視物模糊較前緩解，口苦口黏較前減輕，大便不爽較前減輕，質(zhì)仍偏粘；舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑偏數(shù)。瞼緣肥厚充血減輕，瞼板腺栓塞減少，擠壓有小顆粒狀分泌物，MGD 分級(jí)為中度。濕熱漸消，效不更方，守方14 劑繼服。余治療同前。

三診（2019 年4 月30 日）：眼部癥狀明顯緩解，口稍干；舌暗紅，苔薄黃膩，脈沉滑。雙眼BUT：2 s，瞼緣充血基本好轉(zhuǎn)，瞼板腺栓塞明顯減少，擠壓僅有黃色粘性分泌物，MGD 分級(jí)為輕度。濕熱大消，陰津待布，原方加白芍10 g、玄參10 g 直補(bǔ)陰津于所需，直擊其癥，14 劑。余治療同前。

經(jīng)治療患者癥狀基本消失，舌暗紅，苔薄微黃膩，脈弦滑。津已布，濕已去，熱留戀，上方加金銀花10 g 清余熱，輕清助升津達(dá)目，14 劑。再次復(fù)查，舌苔轉(zhuǎn)薄白，脈弦滑，雙眼BUT 均為6 s。瞼板腺擠壓有淡黃色分泌物。停服中藥，囑規(guī)律生活方式，合理用眼，清淡飲食。隨訪至今，癥狀未反復(fù)。

按語(yǔ)：白澀癥，證系陰津不足，治以滋陰生津、潤(rùn)澤目竅者多。本案患者干眼癥狀2 年，予滋陰生津之法未能奏效，是治不得法。病為MGD 性干眼，病位在肉輪，應(yīng)臟為脾，體胖、偏嗜肥甘是脾胃運(yùn)化失司，聚濕生痰之征；濕濁內(nèi)生盤(pán)踞中焦，中土不運(yùn)四方不寧，南方生火與痰濕膠結(jié)而成濕熱，西方燥金不得順降，攜膽木上逆，合于心火而成炎炎之勢(shì)，表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)蒸于上之象。東方肝木攜脾土升清不及，清不得升，火不得潤(rùn)，故見(jiàn)雙目干澀不適、大便不爽質(zhì)黏、脈沉滑等清濁異位之癥。治用葛根芩連湯加減升清降濁，健運(yùn)中焦，加柴胡助東方左升之力；加半夏，辛開(kāi)苦降，升已而降，化痰濁復(fù)升降；加茯苓、陳皮助運(yùn)中焦；加夏枯草、郁金調(diào)肝膽使各歸其位。濕熱之癥漸除，并現(xiàn)口干之癥是濕熱去津液復(fù)轉(zhuǎn)接之機(jī)，可現(xiàn)短暫銜接不及，清陽(yáng)之氣上升不及，不能濡養(yǎng)上竅，故加白芍、玄參滋陰養(yǎng)血之品潤(rùn)養(yǎng)之。又病久濕熱傷陰，陰傷者難復(fù)，養(yǎng)陰之法貫穿始終，起始方中酌加麥冬、生地黃養(yǎng)陰之品。諸方各居其位，諸力各司其職，持中央，運(yùn)四旁，陰陽(yáng)升降復(fù)常，濕熱不存，則病愈。

7 小結(jié)

近年來(lái)，隨著對(duì)MGD 性干眼認(rèn)識(shí)和研究的逐步深入，其臨床診出率逐漸提高，治療以去除病因、物理治療、對(duì)癥治療、抗炎抑菌等較為常見(jiàn)，但收效不理想或常反復(fù)。中醫(yī)對(duì)白澀癥的認(rèn)識(shí)，多停留在陰虧津液不足等層面，雖也有辨證者，但也常存在專(zhuān)科專(zhuān)病的局限性思維。隨著生活條件的改善，現(xiàn)代人多坐少動(dòng)、飲食偏嗜肥甘厚味等不良生活習(xí)慣，使?jié)駸?、痰濁?nèi)生，加之運(yùn)動(dòng)少，脾機(jī)能減退，無(wú)法運(yùn)化濕熱、痰濁而伏于體內(nèi)，循經(jīng)上于眼表者，可發(fā)作MGD 而致干眼。葛根芩連湯治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型MGD 性干眼確有實(shí)效，也是意欲強(qiáng)調(diào)辨治干眼當(dāng)打破唯陰津不足論，臨證時(shí)當(dāng)遵整體觀念、辨證論治的中醫(yī)診病思維，基于生活工作習(xí)慣、體質(zhì)等予以眼體同辨治療。