和血明目片治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性臨床應(yīng)用專家共識

中華中醫(yī)藥學(xué)會眼科分會

和血明目片由四物湯、二至丸、生蒲黃湯3 個經(jīng)典名方加減而來，為2018 版《國家基本藥物目錄》[1]的入選品種和2020 版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》[2]的乙類品種，并收錄于2020 版《中國藥典》[3]的一部。主要由蒲黃、丹參、地黃、墨旱蓮、菊花、黃芩（炒炭）、決明子、車前子、茺蔚子、女貞子、夏枯草、龍膽、郁金、木賊、赤芍、牡丹皮、山楂、當(dāng)歸、川芎組成，具有涼血止血、滋陰化瘀、養(yǎng)肝明目的作用，用于陰虛肝旺，熱傷絡(luò)脈所引起的眼底出血。

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種隨年齡增加而發(fā)病率增高并導(dǎo)致中心視力下降的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織退行性病變，尤其是濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（wet age-related macular degeneration，wAMD）嚴(yán)重?fù)p害視力，影響日常生活和工作，致盲率高，給患者家庭和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的老化，AMD 發(fā)病率有逐年增高的趨勢：50～59 歲5.7%，60～69 歲13.9%，70 歲以上20.9%，80 歲以上23.5%。伴隨患病率的不斷上升，該疾病已成為我國老年人群不可逆視力損傷的主要原因[5]。和血明目片作為純中藥制劑，在治療wAMD 時有較好的臨床療效，對wAMD 所致的黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血等癥狀有明顯的改善作用，同時能夠縮短患者病程、改善視功能，在《中成藥治療年齡相關(guān)性黃斑變性(濕性)臨床應(yīng)用指南》[6]中作為治療藥物推薦使用。

目前，雖然已有文獻(xiàn)報(bào)道和血明目片治療wAMD 有較好的臨床療效[7-8]，但尚無相關(guān)規(guī)范指導(dǎo)和血明目片的臨床應(yīng)用。為了促進(jìn)和血明目片治療wAMD 時的臨床合理用藥，由中華中醫(yī)藥學(xué)會眼科分會牽頭，組織中西醫(yī)眼科專家、藥學(xué)專家及方法學(xué)專家，按照2020 年版《中華中醫(yī)藥學(xué)會中成藥臨床應(yīng)用專家共識技術(shù)方案（試行）》（內(nèi)部資料，未公開發(fā)表）的相關(guān)要求，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)該藥的特點(diǎn)和優(yōu)勢，系統(tǒng)整理中成藥的循證證據(jù)與臨床應(yīng)用情況，編制了本共識。本共識采用國際公認(rèn)的證據(jù)分級推薦標(biāo)準(zhǔn)（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）對證據(jù)體進(jìn)行質(zhì)量分級，然后對證據(jù)總體進(jìn)行評級[9-14]。專家共識意見的形成采用名義組法[15]，主要考慮6 個方面的因素：證據(jù)質(zhì)量、療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性、患者可接受性及其他。證據(jù)充分，形成“推薦意見”；證據(jù)不充分，形成“共識建議”。本共識采用簡潔明了的體例，闡明了和血明目片臨床應(yīng)用于wAMD 的癥候特點(diǎn)、用法用量、療程、不良反應(yīng)、禁忌癥等問題，為臨床使用和血明目片提供有價值的參考文件，從而提高臨床療效，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)，但仍需通過大量的高質(zhì)量研究提供循證支持，并在未來根據(jù)實(shí)際應(yīng)用中新的臨床問題的出現(xiàn)及循證證據(jù)的更新予以修訂。

1 共識適用范圍

本共識明確了和血明目片治療wAMD 的臨床應(yīng)用優(yōu)勢、劑量、療程、聯(lián)合用藥、安全性等問題，適用于醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生，為合理使用和血明目片提供指導(dǎo)和參考。

2 藥品基本信息

和血明目片由四物湯、二至丸、生蒲黃湯3 個經(jīng)典名方加減而來，藥物組成包括蒲黃、丹參、地黃等19 味藥材，具有涼血止血、滋陰化瘀、養(yǎng)肝明目的作用，用于陰虛肝旺，熱傷絡(luò)脈所引起的眼底出血。該藥為薄膜衣片，除去包衣后顯棕褐色，氣微香，微苦、辛，每片重0.31 g。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本共識中wAMD 的中醫(yī)診斷參考 《中醫(yī)眼科學(xué)》[16]的診斷、分期和辨證標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷參照《中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》[17]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。早期：黃斑區(qū)色素脫失，中心凹光反射不清或消失，玻璃膜疣常有融合；中期：黃斑區(qū)出現(xiàn)漿液性或出血性盤狀脫離，重者出現(xiàn)視網(wǎng)膜下血腫，視網(wǎng)膜內(nèi)出血，玻璃體積血；晚期：瘢痕形成?；颊哐鄣卓梢婞S斑區(qū)局部隆起、出血、滲出，玻璃膜疣，漿液性或出血性盤狀改變，甚者玻璃體積血，眼底窺不見；OCT 或眼底造影提示典型或隱匿型新生血管、異常的內(nèi)層脈絡(luò)膜血管息肉樣改變、黃斑區(qū)水腫、漿液性或出血性神經(jīng)上皮脫離或色素上皮層脫離等。中醫(yī)辨證為陰虛肝旺、熱傷絡(luò)脈；患者表現(xiàn)為頭暈頭痛、視物昏花、五心煩熱，口干舌燥、腰膝酸軟、失眠；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

4 臨床應(yīng)用建議

4.1 臨床應(yīng)用優(yōu)勢

和血明目片治療wAMD 時，可改善患者視功能[18]（D 級證據(jù)，強(qiáng)推薦）；可改善患者黃斑水腫程度[19]（C 級證據(jù)，強(qiáng)推薦）；可縮小視網(wǎng)膜出血面積[20]（共識建議）。

4.2 介入時機(jī)

和血明目片治療wAMD 時，臨床辨證屬陰虛肝旺、熱傷絡(luò)脈均可應(yīng)用（共識建議）；在非CNV 病灶活動期單用，可縮短病程（共識建議）。

4.3 用法用量

和血明目片治療wAMD 時，最佳用藥劑量為每次5 片，每日3 次，飯后30 min 服用（共識建議）。

4.4 療程

和血明目片治療wAMD 時，1 個月為1 個療程（根據(jù)患者病情增加療程）（共識建議）。

4.5 聯(lián)合用藥

和血明目片治療wAMD 時，根據(jù)臨床病情需要，可與抗VEGF 藥物聯(lián)合應(yīng)用，可促進(jìn)患者眼底出血的吸收，減少抗VEGF 藥物注射次數(shù)，在CNV 病灶活動期聯(lián)合應(yīng)用抗VEGF 藥物，具有增效作用，可改善黃斑水腫程度（C 級證據(jù)，強(qiáng)推薦）；可提高視力改善率（D 級證據(jù)，強(qiáng)推薦）；且在CNV 病灶活動期與抗VEGF 藥物聯(lián)合治療時可縮短抗VEGF 藥物使用療程（共識建議）。

4.6 安全性

4.6.1 不良反應(yīng) 2020 年修訂版和血明目片說明書中，“不良反應(yīng)”記載為：“可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸系統(tǒng)反應(yīng)，也可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢等反應(yīng)”。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)反饋及自主收集數(shù)據(jù)顯示，2012 年—2020 年，收到和血明目片不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）/不良事件（adverse drug event，ADE）報(bào)告488 例次，一般的469 例（96.11%），嚴(yán)重的19 例（3.89%）。ADR 處理結(jié)果254 例好轉(zhuǎn)（52.05%），224 例痊愈（45.9%），5 例未好轉(zhuǎn)（1.02%），5 例不詳（1.02%）。

和血明目片治療wAMD 時，如出現(xiàn)與和血明目片相關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)具體根據(jù)患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室生化檢查決定停藥或減少用量并觀察（共識建議）。

4.6.2 禁忌 2020 年修訂版和血明目片說明書中，“禁忌”為：“對本品所含成分過敏者禁用”。

4.6.3 注意事項(xiàng) 2020 年修訂版和血明目片說明書中，“注意事項(xiàng)”為：“（1）孕婦及哺乳期婦女慎用。（2）兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用”。根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和專家建議，長期連續(xù)服用和血明目片治療wAMD時，需根據(jù)患者病情定期復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能（共識建議）；和血明目片治療wAMD 時，伴肝腎功能不全患者應(yīng)慎用（共識建議）。

利益沖突：所有參與制定的共識組成員在參加項(xiàng)目工作前均實(shí)名簽署了“利益沖突聲明書”，填好的所有聲明表掃描件提交本共識歸口單位統(tǒng)一存檔。在本共識制定過程中，所有相關(guān)參與者均無利益沖突，無企業(yè)人員參與到共識決策工作。