內科疑難疾病從氣血精神層次辨治的思維探討*

張 磊，劉立昌，王義成，袁佳沁

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437； 2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518035； 3.上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200082)

基于特殊的時代背景，以救治傷寒和溫病而產生的且為代表的“六經辨證”體系和“衛(wèi)氣營血辨證”體系是支撐中醫(yī)學外感疾病系統辨證論治理論體系的兩大基石，也是后世臟腑辨證、經絡辨證、氣血津液辨證、陰陽辨證、病因辨證等各種辨證方法演化產生的源泉。當今社會，疾病譜較以前發(fā)生了巨大的改變，以老年性疾病、代謝性疾病、血管疾病、腫瘤等為代表的各種內科疾病成為疾病譜的主體，疑難雜癥多見，并且有著其內在特有的病變規(guī)律。然而，目前臨床實踐中仍然習慣套用上述辨證方法，臨床思辨中常方向不明，療效較差。與外感疾病同理，現代內科疑難疾病也有著類似外感疾病的內在自身規(guī)律性。因此，對內科疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律也應進行系統的深入研究，以便能夠更準確地把握其病機從而準確辨證。筆者在臨床實踐中發(fā)現，內科疾病的內在規(guī)律大致可分別歸屬于氣、血、精、神4個層次，并可以據此進行辨證論治，獲得良好的療效，故將這套辨證論治思路命名為“氣血精神辨證”。

1 中醫(yī)思維是中醫(yī)學的靈魂

中醫(yī)思維是中醫(yī)學的靈魂，是學習中醫(yī)學的核心內容。中醫(yī)思維不同于西醫(yī)學及現代社會科學的思維模式。西醫(yī)學是以構造性自然觀為認識的出發(fā)點，以細胞概念為理論基礎，以抽象的邏輯體系為理論結構，以開放性技術體系為實踐形式的思維模式。中醫(yī)思維源于中國哲學，因此中醫(yī)思維形式是由其學科母體決定的，以有機動態(tài)的自然觀為理論表述形式，以個體經驗為技術發(fā)展途徑。整體觀和恒動觀是其認識論基礎。它使中醫(yī)學總是從天人相應、五臟一體和形神統一的角度去認識人體和疾病，并把臨床醫(yī)療視為一種調和權衡的活動及過程，辨證論治則是其醫(yī)療實踐的方法論。臨床上，講求理、法、方、藥的環(huán)環(huán)相扣，有其特殊的思維方式和邏輯線路。中醫(yī)思維貫穿于整個中醫(yī)臨床治療中，學習中醫(yī)首先要學習中醫(yī)思維。

2 疾病共性的層次狀態(tài)

疾病是機體在一定病因的損害性作用下，因自穩(wěn)調節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動過程，是一個有規(guī)律的發(fā)展過程。疾病時，體內發(fā)生一系列的功能、代謝和形態(tài)結構的變化，并由此產生各種癥狀和體征。病理過程就是存在于不同疾病中的共同的、成套的功能、代謝和形態(tài)結構的異常變化。因此，疾病的發(fā)生是一個過程，有一定的規(guī)律。掌握了疾病發(fā)展變化的規(guī)律，不僅可以了解當時所發(fā)生的變化，還可以預計其可能的發(fā)展和轉歸。

中醫(yī)學的知識結構體系里的模塊從概念到內涵都比較抽象和模糊，使得中醫(yī)學的知識體系具有兩重性。一方面，中醫(yī)學能整體全面地把握局部和整體、體內和體外的關系等；另一方面，中醫(yī)學在精確性定義和闡述方面明顯不足，若未認真學習、深刻領悟則難以駕馭。找出疾病共同的、成套的功能、代謝和形態(tài)結構的異常變化是把握疾病的重要方法，但這是需要閱歷和經驗才能駕馭和預見的，國醫(yī)大師們的過人之處常隱藏于此。

3 中醫(yī)學的疾病層次觀

任何一種疾病都有規(guī)律的發(fā)展過程、完整的機體反應，以及一定部位(器官或系統)的特殊變化，共同的、成套的功能、代謝和形態(tài)結構的異常變化都具有由淺入深、由輕到重的發(fā)展傳變趨勢。因為同一種疾病有發(fā)展變化所處的不同層面，不同種類疾病又有相同層面的近似表現，所以分層次把握疾病非常重要。

中醫(yī)學對很多疾病研究有完整的、成套的、層次清晰的方案，如傷寒病、溫病、脾胃病等。在外感熱病中，醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)的六經辨證、溫病大家葉天士所創(chuàng)的衛(wèi)氣營血辨證均是條理清晰、理論完整、臨床指導性強的中醫(yī)思維模式，是中醫(yī)思維中的杰出代表?，F代學者對這些辨證體系進行了大量的研究，進行了繼承和發(fā)揚，提出了新的層次辨證理論，如田代華以體質、病因、病位為3大辨證要素，形成新的辨證綱領[1]。從這些成套的思想體系里發(fā)現的外感疑難疾病中的共性規(guī)律非常有價值。

但在內科疾病方面，這樣成套的系統完整的理論尚不多，少于上述外感熱病。社會高速發(fā)展到現在，疾病譜較以前發(fā)生了較大的改變，老年性疾病、代謝性疾病、腫瘤等內科疾病成為其主體，與外感熱病一樣，現代的內科疑難疾病也有類似上述外感疾病的規(guī)律性，對此應系統地深入研究。中醫(yī)層次論有助于從全局理解、把握病原學的中醫(yī)理論[2]，而氣血關系、精血關系是構成中醫(yī)學生理病理學的基本層次模塊[3-5]。

《素問·調經論篇》曰：“人之所有者，血與氣耳。”[6]氣血是中醫(yī)學的核心生理結構模塊，生命是形而下的血和形而上的氣構成的一團和氣，是精和神向氣血兩極的延伸。氣血精神相互關聯，密不可分[7]。人體的氣、血、精、神等都各有自己的功能和特點，但不是各自孤立、互不相干，而是有著內在的聯系。氣、血、精都來自中焦脾胃化生的水谷精微，通過不同路徑分布到不同部位，變化為具有不同形態(tài)和功能、營養(yǎng)人體組織、維持人體生命活動的基本物質。神貫穿于這種變化的各個過程之中，其源于先天，始于父母之媾精。雖源于先天，也必賴于后天水谷之精氣而滋補[8]。在神的主導下，氣、血、精之間，互相滲透，互相促進，互相轉化[9]。

結合西醫(yī)學知識體系研究成果，每個系統、器官、組織從正常工作到衰竭，大致經過氣層(功能失調紊亂、器質結構未損壞)、血層(出現血的生成、運行、功能等障礙)[10]、精層(出現實質損壞、器質性結構性損壞、功能衰竭)、神層(有嚴重的形質損壞，影響到局部臟器所藏之神或全身神的層面)。把握此概念并認識理解后，就能迅速把握疾病所處的階段，這也是中醫(yī)巨匠們診治疾病時無形的圭臬。

4 氣分、血分、精分、神分的內科疑難疾病層次認識觀

葉天士首創(chuàng)溫病衛(wèi)氣營血理論體系。在溫病中，氣分證是指溫熱病邪由衛(wèi)入里，邪熱亢盛，正邪交爭劇烈的病理階段。血分證是溫熱病發(fā)展最深重的階段，以溫熱之邪引起耗血、動血、陰傷、動風為特征。

內科疾病存在著類似外感疾病的層次傳變和發(fā)展規(guī)律，但較外感疾病有明顯不同。內科疾病的內在規(guī)律包括基本內涵和外延，即氣層、血層、精層、神層的內涵及其外延。此4層的內涵均與中醫(yī)學的氣、血、精、神有關，但不局限于此，而是以此概念為中心的生理病理癥候群，并均包含一定的外延。氣分：根于氣，多于氣。主要指功能失調紊亂、形質結構未損壞的層面狀態(tài)。常見的氣病可主要概括為氣滯、氣逆、氣虛、氣陷4種證候[11]。常見的病因病機有臟腑氣機失調、邪氣氣分郁阻、熱病氣分證等。血分：根于血，多于血。主要指出現血的生成、運行、功能等發(fā)生障礙的層面狀態(tài)。血病辨證比較復雜，概括起來可歸納為充血、出血、血虛、血瘀和血毒5種病證[11]。常見的病因病機有臟腑經絡瘀血停滯、臟腑經絡血虛不足、邪入血分、血脈痹阻、熱病血分證等。精分：根于精，多于精。主要指出現組織實質損壞、器質性結構性損壞、功能衰竭的層面狀態(tài)。精的病理表現主要為虛證[11]。常見的病因病機有臟腑陰精虧虛、陰損及陽、邪入精分等。 神分：根于神，多于神。主要指有嚴重的形質損壞影響到局部臟器所藏之神或全身的神的層面狀態(tài)。神的病證非常復雜，在此僅提綱挈領地歸納為神傷、神虛、神昏3類證候進行討論[11]。常見的病因病機有心神不安、陰陽離決、臟腑神氣不足、衰竭等。

5 氣、血、精、神層次辨治的臨床意義

氣、血、精、神四分層次思維對臨床治療有較強的指導性意義。在臨床診治中，對疾病所處的層次狀態(tài)的把握是認識疾病的關鍵。中醫(yī)臨床思維中，先把握疑難疾病所處的氣血精神層面，再在此層面上進行臟腑、經絡等辨證。這是以層次辨識為主導的疑難疾病辨識的大局方向觀。在此基礎上再進行下游的診治思考，即處方選藥的最佳配伍。

為闡明其理，以內科疾病胸痹為例進行闡述。胸痹初期病在氣分(神經調節(jié)功能障礙)，此時氣機郁滯為主要病機，治宜理氣寬胸、通陽行痹，可選用柴胡劑、四逆散等方。若進一步發(fā)展，氣不行血、氣不布津則出現瘀血、痰濁并患，痹阻胸陽，這時需增加化瘀、消痰、展陽之劑，如瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯等。若達到血分(冠狀動脈硬化、狹窄)階段，則選用血府逐瘀湯等。若繼續(xù)發(fā)展至瘀血阻絡，血不養(yǎng)心，心的陰精虧虛(心臟結構改變、心室肥大等)，則選用天王補心丹、生脈散、左歸飲等。最后發(fā)展到胸痹重癥時，可出現心陽欲脫、怔忡不安的心神變化(心衰)，則宜納陽藏神、安神補心，選用真武湯、參附湯等。余臟仿此。當代國醫(yī)大師顏德馨、張琪在治療心腎疾病的臨床實踐中都暗合此辨治規(guī)律[12-13]。湖北醫(yī)家郭大禮在心絞痛的臨床診治中也得出了類似經驗[14]。

同時，胸痹的疾病傳變發(fā)展有著層次遞進的規(guī)律，即由氣分到血分到精分到神分，每一層面都有治療的重心，即重心在氣分重點治療氣分，在血分重點治療血氣分，其余類推也。氣分、血分同病者，氣血同調，再分主次。此外，根據疾病的層次傳變規(guī)律，還可采取治未病的方法，即病在氣分者可先顧護血分，其他類推也。此與近代名家姜春華之“截斷扭轉”與“先證而治”的急性病臨床辨治思想相似[15]。由此能較準確地把握疾病的病勢和發(fā)展軌跡，可阻斷病情的發(fā)展，已病防傳，先發(fā)制病，提高療效。

6 小 結

現代內科疑難疾病有其自身內在規(guī)律性，利用氣、血、精、神層次辨治的新思維進行系統的深入研究，有助于更貼切地把握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，能更準確地把握病機，對內科疑難疾病臨床治療有著重要的現實意義。