肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的治療進(jìn)展＊

劉宇翔 張國(guó)梁 李輝 顧航睿 徐丹丘

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙的主要原因之一，一般肌腱炎的病因多由炎癥、不穩(wěn)及創(chuàng)傷等[1]，由于肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱騎跨肩關(guān)節(jié)內(nèi)外的特殊解剖結(jié)構(gòu)，能防止運(yùn)動(dòng)中肱骨頭過度上移的作用[2]，加之肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝處移行與該處腱鞘反復(fù)摩擦，容易導(dǎo)致肌腱充血、水腫，腱鞘狹窄、增厚、粘連，腱鞘滑膜層水腫或慢性炎癥表現(xiàn)，從而引起臨床癥狀[3]。Balg等[4]研究進(jìn)一步證實(shí)，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在結(jié)節(jié)間溝中活動(dòng)時(shí)容易與腱鞘發(fā)生摩擦，繼而發(fā)生炎癥反應(yīng)。該病多見于中老年患者，若不及時(shí)治療，將可能發(fā)展成為肩周炎，對(duì)患者的日常生活和工作造成影響[5]。目前臨床治療主要包括藥物治療、局封、針灸、推拿治療[6]、物理治療、手術(shù)等，本文對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎國(guó)內(nèi)外學(xué)者的治療方法進(jìn)行總結(jié)，為該病的治療提供理論依據(jù)和方法。

1 非手術(shù)療法

1.1 藥物治療

1.1.1 非甾體抗炎藥物 非甾體藥物作為臨床治療無菌性炎癥首選藥物，其作用機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶活性從而抑制局部前列腺素的產(chǎn)生，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用的藥物[7]，針對(duì)患者局部無菌性疼痛，目前常選用口服藥與外敷外貼藥物，口服非甾體類抗炎藥，如雙氯芬酸鈉膠囊、阿司匹林、美洛昔康片、塞來昔布膠囊等能有效緩解疼痛。外用抗炎藥物方面，諶力蔓等[8]認(rèn)為外敷雙氯芬酸乳膠劑扶他林乳膠可在局部起到非甾體類藥的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，避免口服藥物易造成的胃腸道反應(yīng)。非甾體類抗炎藥簡(jiǎn)便可行，安全有效，但是僅用于緩解疼痛，改善癥狀為主，能否根治本病，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.1.2 局部封閉療法 局部封閉治療是目前治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎重要方法之一，當(dāng)非甾體類抗炎藥效果不明顯時(shí)，疼痛定位明確，可選擇局部封閉療法。有研究表明，局部注射類固醇類藥物可快速有效地緩解疼痛[9]。即在局部疼痛處進(jìn)行腱內(nèi)注射類固醇激素，以達(dá)到局部抗炎的目的，患者接受程度較高。局部封閉的操作和療效主要與醫(yī)師技術(shù)及局部解剖變異有關(guān)[10-11]。由于激素本身具有不良反應(yīng)，可能帶來局部皮膚色素沉著、皮下組織萎縮、血糖升高的并發(fā)癥[12]。主要禁忌證為對(duì)激素過敏者、糖尿病患者、妊娠期及哺乳期等患者。在治療過程中為減輕肌腱解剖變異對(duì)局部封閉療效的影響，可以選用2點(diǎn)位或多點(diǎn)位注射的方法，也可以使用超聲引導(dǎo)注射。

1.2 中醫(yī)外治療法

1.2.1 針灸治療 中醫(yī)針灸療法是我國(guó)的一種獨(dú)特民族中醫(yī)療法，世界衛(wèi)生組織推薦了43個(gè)病種適合針灸治療。針灸調(diào)節(jié)虛實(shí)和平陰陽的作用，使經(jīng)絡(luò)運(yùn)行血?dú)忭槙?，達(dá)到抑制緩解疼痛的目的。顧春英等[13]在經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下作者應(yīng)用《內(nèi)經(jīng)》“長(zhǎng)圓針”解結(jié)針法，解除其對(duì)經(jīng)脈的卡壓，而引出的津液澀滲反應(yīng)，從而解除關(guān)節(jié)痹痛。周俊靈等[14]根據(jù)“以痛為腧”理論，采用現(xiàn)代視覺模擬評(píng)分法及肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分作為觀察指標(biāo)，觀察結(jié)果示阿是穴及B超定位損傷部位針刺，在縮短治療周期，改善患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肌力等方面較傳統(tǒng)針刺方案有優(yōu)勢(shì)。朱長(zhǎng)山[15]采用溫針治療，認(rèn)為溫針能改善微循環(huán)，能改善肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，消除炎癥，消除疼痛的作用。高宏等[16]觀察“揚(yáng)刺”結(jié)合手法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，結(jié)果顯示“揚(yáng)刺”結(jié)合手法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎在鎮(zhèn)痛的即時(shí)性和有效性和在縮短治療時(shí)間、提高痊愈率和總有效率上都較單用手法治療優(yōu)勢(shì)。方震宇等[17]觀察浮針配合針刺陽陵泉治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱炎，結(jié)果示浮針配合針刺陽陵泉治療由于普通針刺。

1.2.2 中醫(yī)傳統(tǒng)手法 中醫(yī)傳統(tǒng)手法是中醫(yī)外治的重要分支，治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎主要以按、推、壓為主，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連、活血止痛的功能。曲怡[18]采用按動(dòng)手法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，觀察組在探疼痛、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者。康健[19]運(yùn)用壓推手法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，通過以剝離粘連為主，輔以肩周的局部按摩和彈撥治療，其方便簡(jiǎn)單療、效顯著等特點(diǎn)，對(duì)于輕癥患者療效優(yōu)于重癥患者。

1.2.3 小針刀療法 針刀技術(shù)是根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論發(fā)展起來的一種中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)，可松解因軟組織粘連、狹窄等引起的固定性痛，達(dá)到“通則不痛”的目的。由于針刀是通過有限局部切開腱鞘進(jìn)行減壓來松解腱鞘和肌腱粘連，與直接開放手術(shù)減壓不同，對(duì)局部軟組織損傷小，體現(xiàn)了針刀治療安全有效的優(yōu)點(diǎn)。俞茂華等[20]采用單盲法治療，結(jié)果顯示針刀組療效較好，其次為推拿組，局封組較差。王睜[21]觀察小針刀治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱痛，對(duì)照組采用局部封閉治療，治療組采用針刀治療，治療后采取相同的康復(fù)鍛煉，結(jié)果提示總有效率分別為87.91%和79.35%；治療組再臨床療效、肩部疼痛、活動(dòng)度及肌力等方面比對(duì)照組改善更顯著。臨床有因操作不當(dāng)，而導(dǎo)致頭靜脈損傷、肌腱斷裂的相關(guān)報(bào)道[22]。

1.3 物理治療方法

1.3.1 沖擊波療法 體外沖擊波作為新興無創(chuàng)性疼痛治療方法，在疼痛科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、骨傷科有著廣泛的臨床運(yùn)用，而且治療過程中患者容易接受，副作用小，患者的接受度高[23]，體外沖擊波既往主要用于肩周炎、肌腱炎等骨骼肌系統(tǒng)疾病的治療，具有優(yōu)良的治療效果[24]。將沖擊波探頭定位于患者疼痛部位，能夠加快受沖擊組織的微循環(huán)，還能刺激痛覺神經(jīng)感受器，降低其敏感性，達(dá)到鎮(zhèn)痛治療目的[25]。戴亞平[26]采用體外放射沖擊波治療駐訓(xùn)國(guó)家隊(duì)運(yùn)動(dòng)員肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎患者，結(jié)果提示體外放射沖擊波治療運(yùn)動(dòng)員肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎療效好于微波或超聲波。黃靜宜等[27]應(yīng)用放射式體外沖擊波療法（radial extraoproreal shock wave therapy，RESWT）治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，觀察其遠(yuǎn)期療效均顯著高于局部封閉治療。李延煒等[28]采用沖擊波結(jié)合便攜式熱敏肩部理療儀治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者，早期即可較好地緩解疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)后期功能恢復(fù)。李文杰等[29]采用體外沖擊波聯(lián)合腕踝針治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，結(jié)果提示體外沖擊波聯(lián)合腕踝針可以有效減輕肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，總體療效優(yōu)于局部封閉治療。

1.3.2 超聲療法 超聲波治療是利用溫?zé)嵝?yīng)增加病變部位的血液循環(huán)，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)，增加酶活力；同時(shí)對(duì)局部無疼痛，安全副作用小。白維華[30]采用多功能超聲透藥儀是以超聲為主，將具有活血散瘀，消腫止痛藥物透入體內(nèi)，使藥物在病變靶位組織內(nèi)形成高濃度聚集區(qū)，能保證藥物療效有效利用率，同時(shí)避免口服藥物不良反應(yīng)。李曉瑛等[31]對(duì)比觀察低強(qiáng)度聚焦超聲和脈沖超聲治療治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的療效，其結(jié)果提示前者在緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于普通超聲。

2 手術(shù)治療

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起于肩關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)間溝與覆蓋于其上方的橫韌帶形成的腱鞘管道中通過[32]。而結(jié)節(jié)間溝是位于大小結(jié)節(jié)之間的一條近似縱向走行的溝槽，既往研究表明，結(jié)節(jié)間溝的存在形態(tài)差異，較淺的結(jié)節(jié)間溝可能會(huì)引起肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷，繼而引起肩關(guān)節(jié)疼痛，保守治療的只是緩解疼痛，部分改善肩部功能，并未從根本上解決肱骨結(jié)節(jié)間溝的狹窄問題，致本病遷延不愈[33]。手術(shù)治療能夠從根本上解決腱鞘狹窄，并且具有迅速緩解疼痛，恢復(fù)功能，使患者早期回歸工作家庭的優(yōu)勢(shì)。此外，手術(shù)療法能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)解剖變異，從而提高疾病的治愈率。面對(duì)出現(xiàn)對(duì)保守治療反復(fù)的難治性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，通常建議手術(shù)治療。

2.1 直接開放手術(shù)治療

常規(guī)手術(shù)方式是直接在壓痛處切開，與經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療步驟基本一致[34]，暴露肱骨結(jié)節(jié)間溝、切開增厚腱膜，以長(zhǎng)頭肌腱能在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)自由滑動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，或者直接切斷肌腱再固定。直接開放手術(shù)具有見效快的優(yōu)點(diǎn)，Sanders等[35]對(duì)比研究肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)中腱鞘切開與否對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腱鞘切開組的疼痛復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于腱鞘不切開組，徹底切除腱鞘及周圍炎性組織，有助于降低術(shù)后結(jié)節(jié)間溝疼痛。從以往的文獻(xiàn)研究來看，開放手術(shù)和經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均為L(zhǎng)HBT損傷有效的治療方法，在療效和安全性方面相當(dāng)[34，36]。但傳統(tǒng)的治療方法為切開腱鞘或切斷肌腱再固定術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)困難，且具有感染等一系列風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)外已無切開治療的相關(guān)報(bào)道。

2.2 經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療

與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，能夠觀察肌腱損傷程度、盂肱關(guān)節(jié)腔病變等，可做出較全面的評(píng)估，鏡下操作對(duì)軟組織損傷小、出血量少，術(shù)后傷口恢復(fù)快、瘢痕小，肩部較為美觀，可以進(jìn)行早期功能鍛煉[37]。是目前治療肩關(guān)節(jié)主流方式[38-39]?？酌飨榈萚40]采用肩關(guān)節(jié)后、前、外側(cè)入路經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡治療，分別于盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)和肩峰下間隙進(jìn)行操作，在肩胛盂處切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，術(shù)后均獲得良好的療效，僅5例出現(xiàn)大力水手征，作者認(rèn)為，老齡患者肌肉力量較差，行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)后，出現(xiàn)“大力水手征”的并發(fā)癥遠(yuǎn)低于年輕人。田彪等[3]也采用經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡下對(duì)所致肩關(guān)節(jié)疼痛患者施行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切除術(shù)，術(shù)后隨訪患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，對(duì)運(yùn)動(dòng)要求不高的老年患者行肱二頭肌腱長(zhǎng)頭切除術(shù)可獲得較滿意的臨床療效。而張堯等[41]在肩關(guān)節(jié)鏡下切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱再固定術(shù)治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，術(shù)后較術(shù)前有明顯提高，術(shù)后患者疼痛緩解，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無一例發(fā)生“大力水手征”。張波等[42]比較肩關(guān)節(jié)鏡下單純切斷與切斷再固定肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱術(shù)治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，單純切斷組術(shù)后有8例出現(xiàn)“大力水手征”，而切斷再固定組未出現(xiàn)，兩組術(shù)后早期單純切斷術(shù)療效優(yōu)于切斷再固定術(shù)，晚期無顯著性差異，因此主張采取個(gè)體化的治療方案，對(duì)于老年患者考慮單純切斷術(shù)，而對(duì)于年輕患者則考慮行切斷再固定術(shù)。但是肩關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)復(fù)雜，對(duì)設(shè)備要求高，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)等局限，不能推廣，同時(shí)也有文獻(xiàn)[43-44]報(bào)道存在固定螺釘松動(dòng)和肱骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎炎的治療以保守治療為主，多數(shù)能取得不錯(cuò)效果。而當(dāng)保守治療無效時(shí)，可選擇手術(shù)治療。采用非甾體抗炎藥物、局部封閉、中醫(yī)手法、針灸治療、小針刀治療、沖擊波、超聲波療法、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等療法，因各具優(yōu)劣，在臨床上醫(yī)生需要酌情考慮。筆者認(rèn)為，對(duì)待本病需要在其病因病理基礎(chǔ)上系統(tǒng)化、綜合治療。由于本病多為運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷性疾病，重復(fù)的相關(guān)的姿勢(shì)容易誘發(fā)本病，因此減少或避免長(zhǎng)期的誘發(fā)姿勢(shì)，能夠有效降低其發(fā)病率。對(duì)于本病的臨床治療，應(yīng)遵循階梯治療，急性發(fā)作期可以選用口服非甾體鎮(zhèn)痛藥物、制動(dòng)、外敷中藥硬膏等，若抗炎止痛、制動(dòng)無效時(shí)，采用局部封閉、沖擊波、小針刀、針灸等治療，對(duì)于保守治療無效頑固性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎還是應(yīng)考慮經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。