熊維建診治泌尿系結(jié)石經(jīng)驗(yàn)

張鵬程 唐 璟 程婉紅 熊維建

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院腎病科，重慶 400021

泌尿系結(jié)石臨床以腰腹部絞痛，尿頻、尿痛，尿血或小便短澀等為主要表現(xiàn)[1-2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石，其中以上尿路結(jié)石更為常見(jiàn)[3]，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多屬中醫(yī)學(xué)“石淋、血尿、腰痛”等疾病范疇[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前以體外排石和手術(shù)治療為主，但前者存在復(fù)發(fā)率高、排石殘留的現(xiàn)象，后者對(duì)機(jī)體造成的損傷、術(shù)后并發(fā)癥和高復(fù)發(fā)率等問(wèn)題亦是泌尿科醫(yī)生的主要困擾，中醫(yī)通過(guò)保守治療對(duì)泌尿系結(jié)石有著顯著的效果，現(xiàn)代醫(yī)家多以清熱利濕、活血化瘀、補(bǔ)腎益氣和通淋排石等治法，以三金湯、八正散加減治療泌尿系結(jié)石，其對(duì)機(jī)體的損傷較小、并發(fā)癥較少、復(fù)發(fā)率較低。有研究表明中藥可通過(guò)抑制鈣鹽的形成和促進(jìn)鈣鹽的排出從而達(dá)到抑制泌尿系結(jié)石形成的效果，并防止其再發(fā)[6-7]。筆者師從熊維建主任中醫(yī)師，其臨癥經(jīng)驗(yàn)豐富，用純中醫(yī)方法治療泌尿系結(jié)石效果顯著，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

泌尿系結(jié)石的形成，古代醫(yī)家大多認(rèn)為是由于下焦?jié)駸峄蚰I虛引起，如《諸病源候論》記載：“諸淋者，由腎虛膀胱熱，故也?！薄澳I主水，水結(jié)則化為石，故腎客沙石，腎虛為熱所乘，熱則成淋[8]?！薄吨胁亟?jīng)·論諸淋及小便不利》云：“虛傷真氣，邪熱漸增，結(jié)聚而成砂。有如以水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類(lèi)[9]?！贝撕?，腎虛、下焦?jié)駸岬幕A(chǔ)病機(jī)為后世醫(yī)家所認(rèn)同，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展。目前，當(dāng)代醫(yī)家大多認(rèn)為本病是由下焦?jié)駸?、氣滯血瘀或腎氣不足引起，病位在腎與膀胱。仝小林等[10]認(rèn)為尿石癥的核心病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀，以清熱利濕、理氣化瘀、通淋排石為治療大法。蔡妙珊等[11]認(rèn)為本病多與脾腎氣虛有關(guān)，脾虛水濕內(nèi)生，腎虛氣化不利，從而導(dǎo)致氣滯血瘀，又因過(guò)食肥甘厚膩之物，致濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，熏蒸尿液，日久形成砂石。何立群等[12]認(rèn)為泌尿系結(jié)石的病機(jī)以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，治當(dāng)以補(bǔ)腎、化石、通淋、理氣、化瘀、緩急為法，或一法為主，余法輔之，或多法并用，補(bǔ)瀉兼施。王茂泓等[13]則認(rèn)為隨著時(shí)代的變遷，現(xiàn)代臨床泌尿系結(jié)石更多以腎虛及寒濕病機(jī)為主，主張從腎虛水結(jié)論治該病，臨床亦取得很好的治療效果。

熊維建認(rèn)為泌尿系結(jié)石的病因和發(fā)病機(jī)制是多方面的，應(yīng)從中醫(yī)的整體觀念認(rèn)識(shí)，可將泌尿系結(jié)石的病因及發(fā)病機(jī)制歸納為以下幾個(gè)方面。①濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱：患者素體脾虛不能運(yùn)化水谷津液，致使水濕內(nèi)生，復(fù)感熱邪或外感寒邪入里化熱，與內(nèi)濕相合，濕熱互結(jié)，或平素飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩及酒釀之品，蘊(yùn)生濕熱，下移腎與膀胱，煎熬尿液，結(jié)為砂石。正如《金匱要略·心典》云：“淋病有數(shù)證，云小便如粟狀者，即后世所謂石淋是也，乃膀胱為火熱燔灼，水液結(jié)為滓質(zhì)，猶海水煎熬而成咸堿也[14]?！雹跉鉁觯夯颊邽榍橹舅鶄蚯橹静粫?，氣機(jī)郁滯，久之氣郁化火，加之血液運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力形成淤滯，或離經(jīng)之血所致瘀血，瘀火互結(jié)，形成砂石。③腎氣虧虛：患者先天稟賦不足或?yàn)榉縿谒鶄渴虏还?jié)，損傷腎氣及精血，或素體虛弱，腎氣不足，失于溫煦，膀胱氣化失司，水液聚集下焦，濁陰聚集，日久形成結(jié)石。④石阻絡(luò)脈：結(jié)石既是病理產(chǎn)物，同時(shí)也是造成血尿、腰腹絞痛的重要因素，有形之石一旦形成，堵塞尿路，阻滯氣機(jī)，不通則痛；血絡(luò)受損，血溢脈外形成尿血。

2 治則與治法

2.1 急則治其標(biāo)，緩則治其本

泌尿系結(jié)石的診治可分急性發(fā)作期和相對(duì)靜止期[15]，應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。急性發(fā)作期，有形之石已成，氣機(jī)阻滯，氣血不通，不通則痛，病以腰腹脹痛、絞痛為主，常伴小便黃赤、短澀，排尿不暢，伴或不伴血尿，此時(shí)標(biāo)證突出，砂石阻滯，濕熱、氣機(jī)阻滯等癥狀明顯，應(yīng)針對(duì)其標(biāo)，遵循熱者寒之，留者攻之的治則，治法以清熱利濕，排石通淋為主，方以三金湯合八正散加減，常以金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金、車(chē)前子、瞿麥、萹蓄、滑石、山梔子、通草、炙甘草等藥加減。對(duì)于相對(duì)靜止期，此期患者腰腹疼痛往往不明顯，亦無(wú)肉眼血尿，多以腰背部酸脹，小便黃赤，時(shí)有排尿不暢感就診。此期患者因癥狀較輕，起病較緩，治療當(dāng)以扶正治本為主，遵循虛者補(bǔ)之的治則，治法以健脾補(bǔ)腎益氣，消石排石為主，方以參芪地黃湯合三金湯加減，具體用藥如下：黨參15 g，黃芪30 g，山藥15 g，山茱萸15 g，熟地黃15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，金錢(qián)草30 g，海金沙15 g，雞內(nèi)金15 g，石韋15 g 等。

2.2 通淋排石，貫穿始末

結(jié)石乃有形之物，一旦形成，必定阻滯氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行，氣血不通，臟腑失于濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致功能失常。所以，對(duì)于泌尿系結(jié)石不論是急性發(fā)作期或相對(duì)靜止期，通淋排石都應(yīng)貫穿始末[16]?！叭饻睘橥芘攀剑＝鹕?、雞內(nèi)金、金錢(qián)草、瞿麥、石韋等藥，方中金錢(qián)草甘、咸，性微寒，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，具有利尿通淋排石之效，據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，金錢(qián)草具有利尿排石、抑制結(jié)石形成、抗感染和鎮(zhèn)痛的作用[17]；海金沙甘、咸，性寒，歸膀胱經(jīng)，具有清熱利濕、通淋止痛之效，乃治療諸淋澀痛之要藥，可以抑制草酸鈣類(lèi)結(jié)晶體在腎臟內(nèi)聚集，同時(shí)促進(jìn)尿液排泄[18]；雞內(nèi)金甘、平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，具有通淋化石的功效，可以消堅(jiān)石，三藥合稱(chēng)“三金”，共湊排石之效。石韋、瞿麥利尿通淋，可增強(qiáng)“三金”排石之功。

2.3 因證施治，隨證加減

根據(jù)泌尿系結(jié)石的疾病特點(diǎn)，以三金湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)證型偏重不同，因證立法，隨法選方用藥。臨癥當(dāng)瑾守病機(jī)，隨證遣方用藥，對(duì)于下焦?jié)駸崞跽?，治?dāng)清利濕熱，常配以車(chē)前草、茯苓、澤瀉、黃柏、王不留行等清熱利濕燥濕之品；對(duì)于氣機(jī)不暢，氣血瘀滯者，多以行氣活血之品為主，如：郁金、延胡索、陳皮、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、牡丹皮、姜黃等理氣活血之品；對(duì)于腎氣虧虛者，則配伍補(bǔ)腎益氣之品，如：生地黃、續(xù)斷、杜仲、白術(shù)、黨參、黃芪等。

2.4 針?biāo)幭嗪?，相得益?/h3>

泌尿系結(jié)石，除湯藥之外，可配以針刺穴位，對(duì)于急性疼痛期止痛效果頗佳。臨床多以腎俞、膀胱俞、中極、陰陵泉、三陰交等穴為主穴進(jìn)行加減施針。泌尿系結(jié)石的病位在腎與膀胱，故取其背俞穴腎俞、膀胱俞，中極穴為膀胱經(jīng)募穴，俞募配伍，可助膀胱氣化，同時(shí)清利膀胱濕熱；三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會(huì)穴，可鼓舞腎氣，為利尿通淋之要穴；陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，通利下焦，通絡(luò)止痛，可治小便不利、腰腹疼痛；若下焦?jié)駸嵘跽呖膳湮殛?yáng)陵泉、委陽(yáng)，血尿明顯者配伍血海，惡心、嘔吐者可配內(nèi)關(guān)、足三里等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，56 歲，初診：2019年12月30日因“腰痛10 d”就診于重慶市中醫(yī)院。自述10 d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛，以右側(cè)為主，疼痛呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，并向右側(cè)腹股溝放射。于外院行超聲提示：右輸尿管上段結(jié)石伴右腎輕度積水。診斷為泌尿系結(jié)石，予排石類(lèi)中成藥口服治療（具體不詳），因疼痛未見(jiàn)緩解，故來(lái)就診?？滔乱?jiàn)：右側(cè)腰痛，疼痛較甚，向右側(cè)腹股溝放射，煩躁不安，尿頻、尿急、尿痛，伴惡心，小便色黃，無(wú)肉眼血尿，無(wú)發(fā)熱畏寒。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦細(xì)。既往史：無(wú)特殊。輔助檢查（尿液分析），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：723.4 個(gè)/μL；隱血：3+；透明度：微濁。中醫(yī)診斷：腰痛（腎虛夾濕熱證）。西醫(yī)診斷：泌尿系結(jié)石。中藥處方：茯苓15 g，鹽澤瀉15 g，百藥煎（3 g/袋）9 g，陳皮15 g，海金沙15 g，醋延胡索15 g，石韋30 g，金錢(qián)草30 g，地龍10 g，白茅根15 g，炒王不留行15 g，車(chē)前草30 g，鹽杜仲15 g，烏藥15 g，炒雞內(nèi)金15 g，白芍15 g，郁金15 g。共14 劑，用法：煎服，200～300 mL/次，頻次：1 劑/d，3 次/d，囑患者飯后30 min 服中藥，服中藥半小時(shí)后跳躍運(yùn)動(dòng)20～30 min。

二診：2020年1月13日，腰痛較前明顯緩解，小腹墜脹，小便渾濁，尿頻、尿急、尿痛，尿灼熱感，無(wú)肉眼血尿。舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。尿液分析，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：56.4 個(gè)/μL；細(xì)菌計(jì)數(shù)：156.9 個(gè)/μL；隱血：+；尿蛋白：-。中醫(yī)診斷：石淋（腎虛夾濕熱證）。西醫(yī)診斷：泌尿系結(jié)石。中藥處方：茯苓15 g，鹽澤瀉15 g，海金沙15 g，石韋30 g，金錢(qián)草30 g，炒王不留行15 g，炒雞內(nèi)金15 g，鹽杜仲15 g，烏藥15 g，醋延胡索15 g，白芍15 g，地龍10 g，白茅根15 g，百藥煎（3 g/袋）9 g，陳皮15 g，郁金15 g，炒麥芽30 g，麩炒枳殼15 g。共14 劑，用法同前。

三診：2020年7月6日，患者腰痛未再發(fā)作，刻下見(jiàn)：尿頻、尿急，解小便時(shí)感尿道口疼痛，小便灼熱感，小便渾濁，無(wú)肉眼血尿，納眠可，易汗出，大便3～5 次/d。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。復(fù)查尿液分析，隱血：+；蛋白：-；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：122 個(gè)/μL；透明度：微濁。泌尿系超聲：1.右腎囊腫；2.左腎、雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常。右側(cè)輸尿管上段結(jié)石已無(wú)，前方去炒麥芽、麩炒枳殼，再予14 劑鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：重慶地處盆地，濕氣較重，易困脾陽(yáng)，使脾之運(yùn)化水飲功能失常，脾不能運(yùn)化水飲導(dǎo)致水濕停聚更甚，進(jìn)而濕困脾陽(yáng)亦甚，加之當(dāng)?shù)厝藗兿矚g食用“火鍋”之類(lèi)的辛辣燥熱之品，濕熱互結(jié)于中焦，下移膀胱，熏蒸尿液，久而久之，練液成石，隨著結(jié)石的不斷增大，阻滯脈絡(luò)，氣機(jī)不暢，氣血不通，不通則痛。患者因“腰痛”就診，小便色黃，結(jié)合舌脈象可知體內(nèi)有濕熱；有形之石已成，氣機(jī)阻滯不通，故疼痛以右側(cè)腰部為主。疼痛較甚，急則治其標(biāo)，方中運(yùn)用大量的通淋排石，清熱利濕之藥，以雞內(nèi)金、海金沙、金錢(qián)草利尿通淋排石，石韋、車(chē)前草利尿通淋，茯苓、澤瀉利水滲濕，促進(jìn)結(jié)石隨尿液排出，方中加杜仲補(bǔ)腎，白芍緩急止通，地龍解痙止痛，烏藥、延胡索、郁金行氣止痛，白茅根涼血止血、清熱利尿，陳皮下氣止嘔。二診，患者腰痛明顯緩解，伴有小腹墜脹，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄黃，可知患者濕熱已去大半，故去車(chē)前草加麩炒枳殼行滯消脹，炒麥芽行氣消食。此后患者腰痛未再發(fā)作，半年后復(fù)查泌尿系超聲提示右側(cè)輸尿管結(jié)石已無(wú)，繼續(xù)服前方鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

以上治療及治法為泌尿系結(jié)石的一般治法，熊維建認(rèn)為臨床需謹(jǐn)守病機(jī)，知常達(dá)變，不可拘泥與此。除此之外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，其檢驗(yàn)、檢查手段可視為中醫(yī)“望聞問(wèn)切”四診的延伸，從微觀的角度對(duì)疾病有了新的認(rèn)識(shí)，臨床診治需與之結(jié)合，以提高確診率，減少誤診的發(fā)生，同時(shí)明確結(jié)石部位及大小，若結(jié)石直徑大于8 mm，則需外科治療，以免延誤病情。