生物功能性修復(fù)系統(tǒng)制作全口義齒的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

謝航 綜述 王志偉 審校

暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632

牙列缺失是口腔系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食、發(fā)音與外貌。在無牙頜患者中，佩戴全口義齒能延長患者的壽命[1]。生物功能性修復(fù)系統(tǒng)(biofunctional prosthetic system，BPS)是一種高質(zhì)量的義齒制作系統(tǒng)，由一系列標(biāo)準(zhǔn)化的步驟組成，包括取模、咬合記錄、排牙、聚合、完成與義齒交付[2]。BPS常用于全口義齒修復(fù)，也可用于可摘局部義齒修復(fù)、天然牙支持的覆蓋義齒和種植體支持的覆蓋義齒修復(fù)[3-4]。與義齒制作方法、咬合方式和印模方法相比，決定義齒成功最重要的因素就是準(zhǔn)確的頜位關(guān)系記錄[5]。全口義齒制作質(zhì)量將會影響患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[6]。BPS全口義齒(biofunctional prosthetic system complete denture，BPSCD)采用正中托盤初步記錄頜位關(guān)系，在制取閉口式終印模時通過發(fā)音確定咬合高度，使用Gnathometer M 裝置描繪哥特式弓確定頜位關(guān)系。BPSCD 將制取印模和咬合關(guān)系記錄融合為一步，正是采用這種科學(xué)的頜位關(guān)系記錄方法，BPSCD能獲得更高的義齒制作質(zhì)量。

1 影響B(tài)PSCD吸附力的解剖頜位因素

傳統(tǒng)全口義齒(conventional complete denture，CCD)佩戴時，常面臨義齒固位力不足的問題。BPSCD擁有良好的吸附力，義齒吸附在牙槽嵴上，能獲得很好的固位。準(zhǔn)確理解吸附性機制是獲得義齒有效吸附力的前提[2]。在上頜義齒的唇頰區(qū)，義齒基托的外表面與唇頰黏膜接觸，內(nèi)表面與牙槽嵴黏膜接觸。在后堤區(qū)，基托組織面后緣與口腔黏膜通過表面張力而緊密貼合。下頜義齒基托支承面積小，黏膜的活動度是上頜的2～3 倍[7]，其封閉機制較上頜復(fù)雜，義齒基托獲得吸附力的大小明顯受到一些解剖頜位因素的影響。下頜義齒的穩(wěn)定性與牙槽嵴形態(tài)是義齒制作成功的重要因素[8]。根據(jù)Ⅱ[9]的研究，他采用調(diào)查問卷的方式研究了175例佩戴下頜吸附性全口義齒患者的下頜骨牙槽嵴吸收量、舌下褶皺區(qū)海綿樣組織的量、下頜舌骨后窩的空間、磨牙后墊的形狀、舌后退和咬合穩(wěn)定性以及有無下頜骨隆起七個項目，結(jié)果顯示下頜骨量減少、舌下皺襞處海綿狀組織缺乏、下頜舌骨窩空間不足、磨牙后墊形態(tài)不良、舌的位置后退和咬合不穩(wěn)定是吸附力喪失的危險因素。當(dāng)上述因素不佳時，下頜義齒獲得吸附力的可能性顯著下降。

1.1 剩余牙槽嵴的量 根據(jù)X線片上顯示下頜頦孔上方的剩余骨量來判斷，當(dāng)頦孔上方剩余骨量與頦孔下骨量相等時條件良好，當(dāng)剩余骨量不等時為中等，當(dāng)剩余牙槽嵴吸收已經(jīng)接近頦孔時為條件不良[10]。當(dāng)牙槽骨高度不夠時，在制取初印模時可采取相應(yīng)策略，在托盤內(nèi)面可以放置三個軟蠟塊來抬高托盤高度。

1.2 BTC 點 頰舌閉合點[2](buccal mucosa and tongue side contact，BTC)位于磨牙后墊上方，當(dāng)患者閉口時頰黏膜與舌體側(cè)緣接觸形成BTC點，以保證下頜義齒基托后緣封閉。在無牙頜患者此間隙至少有3 mm，當(dāng)患者垂直距離無法升高時，將影響B(tài)TC 點的形成，義齒將不能獲得吸附。BTC 點大多位于磨牙后墊遠(yuǎn)中1/3，義齒基托后緣應(yīng)覆蓋全部磨牙后墊，以保證義齒基托邊緣伸展超過BTC點，在此處形成完全封閉。而基托邊緣頰側(cè)和下頜舌骨后窩過度伸展以及人工牙排列干擾到頰舌肌運動時，都將導(dǎo)致BTC點的破壞。

1.3 Someya 系帶 SOMEYA[7]研究發(fā)現(xiàn)在下頜第二磨牙遠(yuǎn)中有一條索樣或褶皺樣的結(jié)構(gòu)，其發(fā)生率約為10%。連接下頜第一磨牙中央窩與下頜第二磨牙近、遠(yuǎn)中點隙得到一條直線，通過下頜第二磨牙遠(yuǎn)中邊緣做這條直線的垂線得到一個交點，當(dāng)天然牙列存在時，Someya的起點位于這一交點的頰側(cè)(2.9±0.6)mm、遠(yuǎn)中(2.3±0.4)mm處。而在無牙頜患者的口腔內(nèi)，Someya系帶起于磨牙后墊前緣牙槽嵴中點的頰側(cè)(2.4±0.7)mm、遠(yuǎn)中(1.4±0.4) mm 處。Someya 認(rèn)為這一結(jié)構(gòu)在口腔行使咀嚼功能時，輔助口腔前庭的舒張與收縮。咀嚼終止時，這一結(jié)構(gòu)有助于義齒基托邊緣的封閉與義齒穩(wěn)定。吞咽時，Someya 系帶的存在將頰黏膜向內(nèi)牽拉，有利于BTC 點的形成。在制作個別托盤時，應(yīng)避開這Someya系帶以免妨礙其活動。

1.4 舌下皺襞區(qū) 舌下皺襞區(qū)海綿樣組織覆蓋在下頜義齒基托舌側(cè)邊緣。舌下皺襞區(qū)海綿樣組織豐富時，義齒基托可獲得有效吸附力；若此區(qū)海綿樣組織缺乏，開口過程中舌體后退容易導(dǎo)致邊緣封閉的破壞[2]。

1.5 下頜舌骨后窩區(qū) 下頜義齒基托在下頜舌骨后窩區(qū)應(yīng)延伸到下頜舌骨嵴下2 mm 以上，防止舌的側(cè)方運動影響基托穩(wěn)定[2]。由于下頜舌骨區(qū)的倒凹存在，義齒基托在此處與黏膜不能完全貼合，主要通過舌體側(cè)緣對基托的壓力來輔助義齒的穩(wěn)定。

1.6 磨牙后墊 有研究認(rèn)為，從義齒基托邊緣封閉的角度考慮，義齒后緣應(yīng)覆蓋全部磨牙后墊[2]。磨牙后墊的大小和形狀也會影響下頜義齒基托邊緣封閉與穩(wěn)定，SHARMA 等[11]研究了150 例無牙頜患者磨牙后墊的大小與形狀，發(fā)現(xiàn)51.3%的磨牙后墊為梨形，14.3%的磨牙后墊為圓形，34.3%為三角形，其中梨形和三角形磨牙后墊有利于義齒后緣邊緣封閉與穩(wěn)定。

1.7 下頜位置 有研究根據(jù)舌骨的位置來判斷下頜骨位置是否穩(wěn)定[2]。在頭顱側(cè)位片上，通過卵圓孔出口向眶耳平面(frankfort plane)引垂線得到PTV線，當(dāng)舌骨體位于PTV 線后方時，認(rèn)為下頜骨位置穩(wěn)定，當(dāng)舌骨體位于PTV 線前方時，認(rèn)為下頜骨位置不穩(wěn)定，此時需要使用治療性義齒[12]。

2 BPSCD的臨床制作

2.1 術(shù)前溝通 義齒制作前必須評估患者治療的動機和情感態(tài)度，因為患者對修復(fù)體的期望值可能高于牙醫(yī)[13]。佩戴全口義齒的咀嚼能力受到性別和身體健康狀況的影響[14-15]，女性全口義齒佩戴患者以及身體虛弱的患者，咀嚼效率更低。充分的術(shù)前溝通能降低患者預(yù)期，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，必要時應(yīng)考慮其他修復(fù)方式。對BPSCD治療的預(yù)后可以通過術(shù)前檢查影響吸附力的相關(guān)因素來評估。醫(yī)生需要患者共同配合，在神經(jīng)肌肉控制和咀嚼言語功能方面幫患者取得成功，并告知患者應(yīng)定期維護(hù)義齒、咨詢牙醫(yī)[16]。研究發(fā)現(xiàn)，女性全口義齒佩戴者較男性佩戴者咀嚼能力低下[15]?；颊邔εf義齒越滿意，就越難接受新義齒。對舊義齒的評估應(yīng)參考患者使用義齒后的感受，一般用口腔健康影響記錄(oral health impact profile，OHIP)中的若干問題來綜合評價患者對口腔健康認(rèn)知度，具有很高的認(rèn)可度[17-18]。

2.2 義齒制作 BPSCD 制作需要患者四次就診過程[19]。

2.2.1 制取初印模 采用藻酸鹽輕體和重體印模材料，Accu-dent 托盤制取上頜初印模，F(xiàn)CB 托盤(frame cut back tray)制取下頜印模。使用正中托盤(Central Tray)做初步咬合記錄，將混合好的硅橡膠重體材料放入正中托盤，讓患者咬合到原先測量的咬合高度。灌注石膏模型，將初模型上頜架，制作個別托盤。

2.2.2 試戴 試戴附有Gnathometer M 裝置的個別托盤，制取閉口式功能性終印模。先通過重體硅橡膠(virtual heavy body，Ivoclar Vivadent)進(jìn)行邊緣整塑，然后用輕體硅橡膠(virtual light body，Ivoclar Vivadent)制取閉口式功能印模。調(diào)整Gnathometer M 裝置，采用息止合間隙法確定垂直高度，進(jìn)行哥特式弓描記確定下頜水平位置。灌注石膏模型，面弓轉(zhuǎn)移上頜架，進(jìn)行模型分析。采用排牙板按解剖學(xué)標(biāo)志排列人工牙。

2.2.3 修整蠟型與義齒完成 蠟型的形態(tài)決定了最終完成的基托形態(tài)，蠟型的拋光應(yīng)當(dāng)利于義齒的穩(wěn)定與邊緣封閉。當(dāng)蠟型拋光完成后，采用SR IvoBase 系統(tǒng)完成樹脂聚合，最終完成義齒制作，再次上頜架調(diào)整咬合。最后，患者復(fù)診并裝戴義齒。

2.3 BPSCD 制作與CCD 制作的對比 BPSCD與CCD的制作差別體現(xiàn)在初印模與終印模的采集，個別托盤的設(shè)計、人工牙排列、頜位關(guān)系記錄和基托磨光面的設(shè)計幾個方面[10]。這些制作理念上的差別決定了BPSCD 比CCD 擁有更好的品質(zhì)。制取初印模方面，BPSCD 采用閉口式印模，下頜取模時使用FCB 托盤，由于FCB 托盤去除磨牙后墊的和頰棚區(qū)2/3 的部分，因此能避免磨牙后墊和頰棚區(qū)的變形，這是義齒咬合時基托與組織面之間負(fù)壓形成的基礎(chǔ)。而CCD制取初印模時，采用對黏膜加壓的開口式印模，以達(dá)到肌肉附著處獲得最終基托更大的支撐面積。制取終印模時，BPSCD在患者閉口狀態(tài)下進(jìn)行主動肌功能修整，為了防止磨牙后墊在制取印模時受壓變形，使用中流動性的Monophase硅橡膠材料涂布此區(qū)托盤邊緣，托盤的其余邊緣則涂布HeavyBody 重體硅橡膠。在個別托盤設(shè)計，BPSCD針對不同的頜型設(shè)計咬合平面[10]，咬合平面與鼻翼耳屏線平行，Class Ⅰ型的咬合平面位于磨牙后墊遠(yuǎn)中1/3，Class Ⅱ型位于磨牙后墊上緣，Class Ⅲ型位于磨牙后墊1/2。托盤邊緣也有很大差別，BPSCD的托盤邊緣被舌下皺襞區(qū)軟組織以及頰黏膜和BTC點覆蓋，增強了義齒的邊緣封閉效果與吸附力。針對不同的牙槽嵴形態(tài)，BPSCD設(shè)計不同的托盤邊緣厚度。例如，對于舌下區(qū)海綿樣組織量不足、患者張口時舌后退的情況，可以增加下頜托盤邊緣在此處的厚度。在人工牙排列方面，BPSCD 采用2D、3D排牙板按解剖學(xué)標(biāo)志排列人工牙，相比CCD技師通過經(jīng)驗進(jìn)行人工牙排列的位置更加準(zhǔn)確。下頜磨牙的排列位置要便于BTC點的形成，不能干擾頰舌側(cè)肌肉的活動。蠟型決定了最終義齒基托的形態(tài)，不僅影響上下義齒的吸附效果，也影響功能運動時的舒適度，BPSCD的蠟型拋光參照口腔解剖標(biāo)志和功能活動，有利于義齒的邊緣封閉[2]。在唇頰支持區(qū)要模擬天然牙槽嵴形態(tài)，以適應(yīng)唇頦肌的運動。在下頜基托舌側(cè)要形成一定的凹面，防止妨礙舌的正常位置和生理運動而破壞邊緣封閉。

3 BPSCD的應(yīng)用現(xiàn)狀與趨勢

BPSCD 相比CCD 具有更好的固位穩(wěn)定、咀嚼功能與舒適度，且能顯著減少義齒佩戴后所需的調(diào)整次數(shù)[19-21]。按照BPS 標(biāo)準(zhǔn)化過程制作的全口義齒，能減少對臨床醫(yī)生經(jīng)驗的依賴，顯著提高義齒制作的成功率，根據(jù)II[9]的研究報道，下頜BPS吸附性全口義齒的總體成功率可達(dá)86.9%?？谇荒[瘤切除手術(shù)后，后續(xù)的放化療引起患者免疫功能下降、骨髓抑制的情況時，會影響種植體骨結(jié)合的形成?？紤]腫瘤復(fù)發(fā)的可能性與骨移植手術(shù)重建缺損的二次手術(shù)創(chuàng)傷，部分患者心理上不愿意接受種植手術(shù)，因此BPSCD是合適的選擇。BPSCD能修復(fù)患者組織缺損，滿足患者功能外形與美觀的需求[22]。對于疑難病例如Class Ⅱ型2分類的上頜松軟牙槽嵴、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙的Class Ⅲ型患者、下頜骨重度吸收伴頦棘出現(xiàn)、以及下前牙區(qū)口腔前庭過淺等，BPSCD也能取得良好的吸附力[10]。這時需要采用疑難病例的功能性印模技術(shù)或使用治療性義齒穩(wěn)定頜位關(guān)系后[23]，再制作BPSCD。當(dāng)采用BPSCD治療預(yù)后不佳，患者能接受種植手術(shù)的治療方式，且全身健康狀況和經(jīng)濟(jì)條件允許時，可考慮種植覆蓋義齒(implant supported overdenture，IOD)修復(fù)方式。與總義齒相比，IOD 在總體滿意度、舒適、穩(wěn)定以及咀嚼言語功能和最大咬合力方面均有明顯優(yōu)勢[24-25]，同時能顯著減少剩余牙槽嵴的吸收[26]。計算機輔助設(shè)計與制作(computer-aided design/computer-aided manufacturing，CAD/CAM)全口義齒已經(jīng)逐漸開始使用[27-28]，現(xiàn)下的BPSCD制作主要采用傳統(tǒng)工藝制作，例如石膏膨脹將會導(dǎo)致頜架上模型咬合記錄的偏差，基托制作樹脂聚合過程中發(fā)生聚合收縮時出現(xiàn)基托形變與裂紋。而CAD/CAM 的運用改變了傳統(tǒng)的義齒制作過程，義齒制作過程不需要傳統(tǒng)的石膏模型制作與樹脂聚合過程，能簡化臨床和技工室的工作程序與縮短椅旁時間與患者就診次數(shù)[29-31]。與熱固化制作義齒基托相比，CAD/CAM 制作的義齒基托具有更好的抗彎強度、沖擊強度[32]。FANG 等[33]通過直接數(shù)字化印模技術(shù)來獲得患者無牙頜數(shù)字化模型，減少了傳統(tǒng)制作方法中由于石膏模型和印模變形引起的誤差。可以預(yù)見的是，將數(shù)字化技術(shù)融入到BPSCD 的制作是未來的趨勢。

4 結(jié)語

盡管無牙頜患者種植的數(shù)量在增加，但考慮到經(jīng)濟(jì)因素以及老年人全身健康狀況，制作總義齒在將來仍會是一種主流的修復(fù)方式[34]。CCD 的制作質(zhì)量十分依賴臨床醫(yī)生的經(jīng)驗[35]，尋找一種制作容易且成功率更高的義齒制作系統(tǒng)十分必要。BPSCD 迎合了這一需要，作為一種個性化的義齒制作系統(tǒng)能更好地恢復(fù)患者的功能與美觀。對于年輕牙醫(yī)而言，制作過程程序化且制作質(zhì)量更可靠的BPSCD 會增加他們制作總義齒的意愿。隨著牙科修復(fù)學(xué)理論的發(fā)展以及材料與技術(shù)的進(jìn)步，BPS 義齒制作理念也在不斷完善。BPSCD 的制作目前以傳統(tǒng)的技工室流程為主，CAD/CAM 應(yīng)用到全口義齒制作是未來的趨勢。掌握BPS基本原理與制作技術(shù)并融合到CAD/CAM 工作流程中，以制作高質(zhì)量的義齒，需要臨床醫(yī)生接受相關(guān)方面的培訓(xùn)?？偟膩碚f，BPS 義齒制作系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供了更加多元的選擇，能制作出高品質(zhì)的全口義齒。