急性胰腺炎嚴重程度及預(yù)后的影像學評估進展

寧曉詳，彭婕

長江大學附屬第一醫(yī)院荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種累及胰腺、全身器官的胃腸道急癥，常需多學科會診，其病因主要是膽道結(jié)石，但目前由酒精、高脂血癥等引起的急性胰腺炎患者數(shù)目也在增加。病患臨床發(fā)病特征為伴有惡心嘔吐的背部放射性中上腹痛，同時可有發(fā)熱、血胰酶升高等表現(xiàn)。大多數(shù)患者病情較輕，屬于急性水腫型胰腺炎，預(yù)后較好；少部分出血壞死型重癥患者多伴有胰腺壞死和器官衰竭等并發(fā)癥，死亡率高達20%[1]。因此早期識別重癥AP 尤為重要。依據(jù)2012年修訂的亞特蘭大分類及我國的實際情況[2]，AP按其嚴重程度可分為以下三種類型(表1)。計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MR)及超聲(US)技術(shù)不僅可用于診斷胰腺炎，同時對AP 嚴重程度和預(yù)后還具有預(yù)測價值?，F(xiàn)就影像學檢查對AP嚴重程度及預(yù)后的評估價值進行綜述。

表1 AP嚴重程度分類

1 CT應(yīng)用進展

1.1 CT 平掃及增強掃描 CT 檢查不僅可以診斷AP，并且可以通過形態(tài)學評分系統(tǒng)評估其嚴重程度，被認為是評估AP的金標準[3]。近些年，隨著CT研究的不斷深入，許多學者在CT 增強胰腺壞死方面取得了一定進展。

1.1.1 CT評分系統(tǒng) 評估AP嚴重程度及預(yù)后的影像評分系統(tǒng)有CT 嚴重程度指數(shù)(CT severity index，CTSI)和改良CT 嚴重程度指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)。CTSI (表2)由BALTHAZAR 等[4]提出，該指數(shù)從胰腺炎性改變和壞死兩個角度評估AP病情。文獻對CTSI 進行改良提出MCTSI，同時將二者對AP 嚴重程度和預(yù)后的評估價值進行比較，發(fā)現(xiàn)MCTSI 較CTSI 的敏感度和準確度更高[5]。CTSI 具有以下局限性：首先，該指數(shù)不能準確判斷胰腺外并發(fā)癥的存在，而這些并發(fā)癥(如胸水、腹水、胃腸道穿孔及炎癥等)在一定程度會影響患者的預(yù)后；其次，壞死分界值30%～50%和>50%兩者的死亡率無明顯差別。文獻經(jīng)過研究之后同樣認為：與CTSI相比，MCTSI不僅是一種更簡單、更準確的評分工具，而且與住院時間、感染發(fā)展、器官衰竭和死亡率有更強的相關(guān)性[6-7]。當今涉及到AP的CT增強研究中，增強檢查的時間段不盡相同，大部分研究的CT增強檢查時間選在發(fā)病后72 h內(nèi)。但文獻研究結(jié)果表明：由于發(fā)病72 h內(nèi)胰腺可能沒有形成壞死，CT增強檢查無法發(fā)現(xiàn)胰腺形態(tài)學改變，導(dǎo)致其對AP嚴重程度評估產(chǎn)生誤差。所以目前關(guān)于CT增強檢查的合理時間段仍處于探討狀態(tài)[8-10]。在AP的影像評分系統(tǒng)和臨床評分系統(tǒng)對比方面，有研究通過Meta 分析量化CTSI 和MCTSI 預(yù)測AP 嚴重程度和死亡率的準確性，證明二者之間存在良好相關(guān)性[11]。另外在少量研究MCTSI的實驗中，YANG等[12]發(fā)現(xiàn)：與急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和床旁嚴重指數(shù)(beside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)相比，MCTSI 在預(yù)測局部并發(fā)癥方面表現(xiàn)較為突出。盡管APACHE Ⅱ評分也可以作為AP并發(fā)癥的預(yù)測指標，但其敏感性低于CTSI，同時由于CT檢查相對容易獲取，因此更適合用于評估患者入院時的病情。2018年，CHOI等[10]選用兩個臨床參數(shù)和兩個影像參數(shù)構(gòu)建分類樹分析模型，該研究認為與其他單一參數(shù)相比，臨床參數(shù)與影像參數(shù)的結(jié)合對疾病嚴重程度的早期預(yù)測有顯著的特異性和準確率，可早期識別需要密切監(jiān)測或積極干預(yù)的患者。PAPACHRISTOU 等[13]分析臨床評分系統(tǒng)對AP嚴重程度的評估已經(jīng)達到最佳效果，需要從其他方面切入，才能進一步提高早期預(yù)測準確性。但現(xiàn)今國內(nèi)外臨床參數(shù)結(jié)合影像參數(shù)的研究較少。

表2 CT嚴重指數(shù)和改良CT嚴重指數(shù)

1.1.2 胰腺壞死的CT 評價 胰腺壞死包括胰腺實質(zhì)壞死、胰腺外壞死及混合壞死，其中，混合壞死類型患者較多見，只有少部分患者僅存在胰腺外壞死，極少部分患者僅存在胰腺實質(zhì)壞死。不同壞死類型患者病程及后續(xù)治療不同[14-15]。研究將胰腺混合壞死體積量化，與最常用的AP 嚴重程度評分(如Balthazar評分、CTSI 等)進行比較，結(jié)果顯示：胰腺混合壞死體積是預(yù)測是否器官衰竭、入住ICU等臨床轉(zhuǎn)歸最準確的參數(shù)，同時與住院時間也存在較強相關(guān)性，但住院時間不僅與AP 嚴重程度有關(guān)，還受其他因素(如基礎(chǔ)疾病等)的影響[16]。CAKAR等[17]和MEYRIGNAC等[18]作了相似的研究，但納入研究的指標是胰腺外壞死體積，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在預(yù)測感染和器官衰竭方面比以上評分系統(tǒng)有更顯著的效果，并且無需CT增強掃描。文獻在此基礎(chǔ)上深入研究發(fā)現(xiàn)：胰腺外壞死程度與胸水、腹水的發(fā)生率呈正比，且胰腺外壞死患者比急性水腫性胰腺炎患者的臨床病程更長、預(yù)后更差[19]。文獻通過對比僅有胰腺外壞死與混合壞死患者的臨床預(yù)后發(fā)現(xiàn)：僅有胰腺外壞死的患者發(fā)生器官衰竭的風險更低[14]。該研究結(jié)果同時表明兩種壞死型患者合并感染的概率較高[14，16-19]，而感染是引起晚期器官衰竭的重要原因。當合并感染時，兩種壞死類型患者的臨床預(yù)后相似，因此早期識別、監(jiān)測、治療感染對壞死型胰腺炎患者十分必要。以上研究[14，17-18]對于胰腺外壞死體積閾值的結(jié)論不同，我們推測原因可能在于納入研究患者的CT檢查時間段或壞死體積測量手段等不同。綜上，胰腺壞死是與患者預(yù)后(如患者的器官衰竭、感染等并發(fā)癥)密切相關(guān)的參數(shù)。CT增強能夠通過評分系統(tǒng)評估AP 嚴重程度及預(yù)后，并可用于測量胰腺壞死體積，具有簡單、快速、重復(fù)性高等優(yōu)點。

1.2 CT 灌注 CT 灌注技術(shù)(CT perfusion，CTP)通過血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF)、表面通透性(permeability surface，PS)、平均通過時間(mean transit time，MTT)反映組織血流狀態(tài)，判斷組織是正?；蛘呷毖?、壞死。如前所述，起病72 h之內(nèi)的AP患者未形成胰腺壞死[8-10]，此時行CT增強檢查評估病情可能會引起一定誤差。而CTP在發(fā)病后24 h內(nèi)對檢測胰腺壞死區(qū)域的缺血狀態(tài)較為敏感[20-22]，更有利于早期進行治療，避免器官衰竭的發(fā)生。文獻表明灌注參數(shù)會隨著患者病情改變呈現(xiàn)不同的變化趨勢，BF和BV 與AP 嚴重程度呈負相關(guān)，而MTT 和PS 差異對AP病情分度無參考意義[23]。

2 磁共振應(yīng)用進展

磁共振成像(MRI)具有較高的組織分辨力，可以準確顯示胰腺實質(zhì)和胰管的形態(tài)異常。磁共振新技術(shù)的進步使MRI在AP嚴重程度及預(yù)后方面的應(yīng)用變得愈加廣泛。

2.1 常規(guī)磁共振成像 MRI對AP嚴重程度及預(yù)后的評分系統(tǒng)(MR severity index，MRSI)類似于CTSI，研究根據(jù)非增強磁共振成像(non-enhanced MRI，NEMRI)結(jié)果確定MRSI，發(fā)現(xiàn)其與AP嚴重程度及臨床轉(zhuǎn)歸結(jié)果(住院天數(shù)、并發(fā)癥、是否死亡)顯著相關(guān)[24]。然而部分研究認為MRI在預(yù)測死亡率方面存在局限性，該研究結(jié)果顯示死亡組和存活組患者的MRSI評分差異無統(tǒng)計學意義[25]。該學者在另一研究中發(fā)現(xiàn)AP 合并出血的患者臨床表現(xiàn)更嚴重，更可能發(fā)展為器官衰竭，住院時間更長[26]，因此出血可能是反映AP 預(yù)后較差的一個新指標。有文獻也得出類似結(jié)論：有胰腺出血征象患者全身性并發(fā)癥較多，住院時間較長[27]。文獻在對比MRI 與CT 技術(shù)的基礎(chǔ)上，將MRI 與臨床評分系統(tǒng)進行比較，結(jié)果顯示其與Ranson評分之間存在顯著相關(guān)性[25-26，28-29]，這支持應(yīng)用MRI 技術(shù)評估AP 嚴重程度。該文獻結(jié)果同時顯示MRSI和APACHEⅡ評分對AP 的評估結(jié)果沒有顯著的相關(guān)性[25]。推測原因可能是：這兩種評分系統(tǒng)評估依據(jù)不同。APACHE Ⅱ評分主要反映AP 病程中的全身并發(fā)癥；而MRI 對胰腺及胰周組織病變形態(tài)評估更有意義。一些研究表明，MRI 在評估AP 方面與CT 具有相似的價值，因此我們認為MRI可作為碘對比劑禁忌證或孕婦等AP患者的首選影像檢查方法[24，27，29-30]。

2.2 MRI新技術(shù)

2.2.1 擴散張量成像 擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是一種非侵入性的擴散磁共振成像，它可以反映水分子各向異性彌散程度和彌散能力。文獻根據(jù)MRSI結(jié)果評價各向異性分數(shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)和表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)與AP嚴重程度的相關(guān)性，得到AP患者胰腺ADC值和FA值與其嚴重程度呈負相關(guān)的結(jié)論[31]。

2.2.2 磁共振彈性成像 磁共振彈性成像(MR elastography，MRE)是一種利用剪切波定量測量活體組織內(nèi)彈性硬度的磁共振成像技術(shù)[32]，具有簡便、快速等優(yōu)點[33]。廣泛的炎癥細胞浸潤、間質(zhì)水腫和灌注量增加是AP 患者胰腺組織改變的特征，這些因素均會導(dǎo)致胰腺硬度增加[34]。文獻指出在入院24 h內(nèi)，MRE對AP 嚴重程度的預(yù)測價值與CTSI、APACHE-II 和BISAP評分相似，與CT增強相比，MRE可以早期發(fā)現(xiàn)與AP相關(guān)的組織學改變[33]。

3 超聲應(yīng)用進展

常規(guī)超聲因無法顯示胰腺壞死，對評估AP 嚴重程度的作用有限[35]，而目前超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)成像技術(shù)日趨成熟[36-39]，該技術(shù)可實時顯示胰腺微循環(huán)血流灌注情況，增大胰腺壞死灶與鄰近正常組織的差異。

一些早期研究發(fā)現(xiàn)超聲造影可以準確診斷胰腺壞死，可應(yīng)用于預(yù)測臨床預(yù)后[37-38]；RICKES 等[37]在另一項研究[35]中使用類似CTSI 的指標—超聲造影嚴重指數(shù)(ultrasound severity index，USSI)，發(fā)現(xiàn)其與住院時間等預(yù)后顯著相關(guān)。國內(nèi)研究同樣認為CEUS對預(yù)測AP 嚴重程度及器官衰竭具有較高價值，并且可以彌補Ranson 評分在反映胰腺局部病變方面的不足[39]。由于CEUS 和CT 增強在評估AP 方面的作用類似，所以當患者出現(xiàn)碘對比劑過敏或腎衰竭時，可以進行超聲造影檢查。

4 小結(jié)

本文對目前應(yīng)用于AP的幾種影像技術(shù)進行研究分析，得出以下結(jié)論：CT平掃及增強掃描憑借其檢查的便捷性和評分系統(tǒng)的高靈敏度、特異度，已被廣泛認可，成為評估AP嚴重程度的金標準，但其仍存在固有的局限性，如：電離輻射、碘對比劑過敏風險等。與CT檢查相比，MRI價格昂貴、檢查時間較長，CEUS易受腹水、胃腸道氣體、脂肪以及移植因素(如支架移植物的回聲反射等)的影響，同時二者對嚴重程度及預(yù)后等的預(yù)測價值需要更多的實驗論證，因此MRI、CEUS可以作為補充檢查手段。隨著臨床對AP研究的不斷深入，未來實驗可在CT 研究的基礎(chǔ)上增加其他臨床評分系統(tǒng)或?qū)嶒炇覚z查指標綜合分析比較，以求更準確地評估AP患者的嚴重程度及預(yù)后。