碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的Meta分析

顧君，吳海超，何澤喜，丁明霞

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101

尿路結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病之一，以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石居多，其發(fā)病的影響因素眾多，包括性別、種族、年齡、氣候環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等[1-3]。臨床上上尿路結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石，質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，因此不易通過(guò)飲水、運(yùn)動(dòng)、藥物治療等方式進(jìn)行排石，大多需要有創(chuàng)性治療方式的干預(yù)，主要包括體外沖擊波碎石、腎輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)等幾種方式。目前AUA 結(jié)石外科手術(shù)指南建議將PCNL 作為腎內(nèi)結(jié)石>2 cm 或下極結(jié)石>1 cm 患者的一線治療方案[4]，亞洲泌尿?qū)W會(huì)尿石病臨床指南也將PCNL 作為腎結(jié)石的主要治療方案[5]。負(fù)壓組合式輸尿管鏡(碩通鏡)是近年來(lái)應(yīng)用于上尿路結(jié)石治療的一種前沿新技術(shù)。與傳統(tǒng)的輸尿管鏡相比，碩通鏡最大的特點(diǎn)就是具有負(fù)壓吸引和可視化置鏡，即能夠在直視情況下建立通道，并且在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中結(jié)石收集導(dǎo)管始終與負(fù)壓吸引系統(tǒng)相連，有效增加了碎石清除的效率，所以對(duì)結(jié)石患者的創(chuàng)傷較小，在清除結(jié)石方面較為徹底，患者術(shù)后康復(fù)速度快，就醫(yī)體驗(yàn)好，并且能有效緩解術(shù)后臨床護(hù)理壓力，備受醫(yī)生和患者的歡迎，現(xiàn)階段的許多臨床研究也印證了這一觀點(diǎn)[6-9]。但目前關(guān)于PCNL 和碩通鏡哪種方式在治療上尿路結(jié)石方面更加安全有效尚無(wú)定論，故本文對(duì)已發(fā)表的相關(guān)研究進(jìn)行Meta 分析，試圖為臨床治療選擇提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照研究。

1.1.2 研究對(duì)象 經(jīng)臨床確診為上尿路結(jié)石的患者，且所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)予以排除自行排出結(jié)石的情況，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，并愿意接受相關(guān)手術(shù)治療方案?；颊吣挲g、性別、種族不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用碩通鏡治療；對(duì)照組采用PCNL治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 術(shù)后第1天結(jié)石清除率、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率、術(shù)后結(jié)石清除有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)；②不能獲取全文或無(wú)法提取本文相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；③研究對(duì)象有其他重大疾病可能對(duì)術(shù)后相關(guān)結(jié)局產(chǎn)生較大干擾的患者，如伴有嚴(yán)重心肺功能障礙、重度尿路感染等；④實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)不相符或無(wú)法合并效應(yīng)量的文獻(xiàn)；⑤綜述、評(píng)述性論文、會(huì)議論文、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)論文、病例個(gè)案報(bào)告等文獻(xiàn)；⑥對(duì)于研究人群可能重復(fù)的實(shí)驗(yàn)，排除樣本量小或發(fā)表年限較遠(yuǎn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Punmed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、VIP、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索并匯集有關(guān)碩通鏡和PCNL 治療上尿路結(jié)石的研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年3月。同時(shí)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，采用溯源檢索的方法補(bǔ)充符合要求的文獻(xiàn)。采用主題詞+自由詞的檢索方式，英文檢索詞主要包括(NCBI 數(shù)據(jù)庫(kù)確定主題詞和自由詞等)：“Flexible ureteroscopy”；“Negative pressure”；“Shuo tong”；“Suction”；“Sotn”；“Nephrolithotomy，Percutaneous”“Nephroscope”；“Nephroscopy”；“Kidney Calculi”；“Ureteral Calculi”；“Kidney Stone”；“Ureteral Stone”；“Urinary stone”等，中文檢索詞主要包括(選用CBM數(shù)據(jù)庫(kù)確定主題詞和自由詞等)：“碩通鏡”；“負(fù)壓組合式輸尿管鏡”；“腎造口術(shù)，經(jīng)皮”；“經(jīng)皮腎鏡”；“尿路結(jié)石”；“腎結(jié)石”；“輸尿管結(jié)石”，檢索策略通過(guò)布爾邏輯運(yùn)算符(AND/OR/NOT)、位置算符、截詞符等確定文獻(xiàn)檢索提問(wèn)式。如圖1，以中文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI 和外文數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed檢索為例，展示本文的具體檢索策略。

圖1 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 由兩位作者獨(dú)立根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文內(nèi)容依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，并相互核驗(yàn)，遇到分歧由兩人協(xié)商判定，缺乏的文獻(xiàn)資料嘗試聯(lián)系作者獲得。主要提取的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)包括：①文獻(xiàn)的基本信息：標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年限、研究類型等；②研究對(duì)象的基本特征：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量、患者年齡、性別、結(jié)石大小和位置等；③實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施；④相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果；⑤文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的判斷指標(biāo)。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 本研究中對(duì)納入的回顧性病例對(duì)照研究/隊(duì)列研究采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選取Revman 5.4 進(jìn)行本研究的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。連續(xù)性變量采用均數(shù)差值(mean difference，MD)，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)，計(jì)算各效應(yīng)量及95%CI。使用χ2檢驗(yàn)納入研究間的異質(zhì)性(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，若I2≤50%，則認(rèn)為無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%，則認(rèn)為存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需進(jìn)一步尋找異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯影響臨床異質(zhì)性因素后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。臨床異質(zhì)性通過(guò)敏感性分析和亞組分析等方法予以排除，或只進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)與分析。Meta 分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。倒漏斗圖衡量文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程及納入結(jié)果 按照本文制定的檢索策略初步篩檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)638 篇，經(jīng)過(guò)逐層篩選排除，共納入9 篇文獻(xiàn)[10-18]，包括8 個(gè)回顧性研究和1個(gè)前瞻性研究，共計(jì)835例患者，其中碩通鏡組406例患者，PCNL組429例患者。文獻(xiàn)篩選過(guò)程及結(jié)果如圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 結(jié)石清除率 納入的文獻(xiàn)中有5 個(gè)研究[10,12-14,16]報(bào)道了術(shù)后1 d 結(jié)石清除率，5 個(gè)研究[10，14-17]報(bào)道了術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率，1個(gè)研究[15]報(bào)道了術(shù)后7 d 結(jié)石清除率，1 個(gè)研究[18]報(bào)道了術(shù)后3 個(gè)月結(jié)石清除率，1 個(gè)研究[11]報(bào)道了術(shù)后結(jié)石清除有效率(但未提供術(shù)后具體隨訪時(shí)間)。因納入文獻(xiàn)中報(bào)道結(jié)石清除率的術(shù)后隨訪時(shí)間各不相同，因此本研究除了對(duì)術(shù)后1 d 和1 個(gè)月的結(jié)石清除率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析外，還將上述情況均視為結(jié)石清除有效的情況，以對(duì)術(shù)后結(jié)石清除總體有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中術(shù)后1 d清除率共納入了5 個(gè)研究，包含531 例患者；術(shù)后1 個(gè)月清除率共納入了5個(gè)研究，包含399例患者；結(jié)石清除有效率共納入了9 個(gè)研究，包含835 例患者。結(jié)果顯示上尿路結(jié)石術(shù)后1 d 和1 個(gè)月結(jié)石清除率的Meta 分析各研究之間異質(zhì)性較低，分別為P=0.13，I2=44%；P=0.67，I2=0 (圖3、圖4)，采用固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：碩通鏡組治療上尿路結(jié)石術(shù)后1 d和1個(gè)月結(jié)石清除率均低于PCNL 組，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.47，95%CI：0.26～0.82，P=0.008)(OR=0.17，95%CI：0.07～0.39，P<0.000 1)?？傮w清除有效率的Meta 分析各研究之間出現(xiàn)中等異質(zhì)性(P=0.04，I2=50%) (圖5)，固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示碩通鏡組術(shù)后總體結(jié)石清除有效率也低于PCNL組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.50，95%CI：0.29～0.84，P=0.009)，并且進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行亞組分析以探討其異質(zhì)性來(lái)源，將結(jié)石清除有效率按結(jié)石大小進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示各組內(nèi)異質(zhì)性明顯降低(見(jiàn)圖6)，這提示結(jié)石大小可能是術(shù)后結(jié)石清除有效率的異質(zhì)性來(lái)源。

圖3 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后1 d結(jié)石清除率比較的Meta分析

圖4 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率比較的Meta分析

圖5 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石清除有效率比較的Meta分析

圖6 結(jié)石清除有效率亞組分析(按結(jié)石大小)

2.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 納入的文獻(xiàn)[10-18]均報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生情況，其中主要包括發(fā)熱、出血、感染、輸尿損傷、石街形成等，但由于各研究中報(bào)道的并發(fā)癥類型各不相同，并且對(duì)于并發(fā)癥的嚴(yán)重程度難以追溯，故僅對(duì)并發(fā)癥的總體發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Meta 分析結(jié)果顯示納入研究之間的同質(zhì)性良好(P=0.440，I2=0%)，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：碩通鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PCNL組，且兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.30，95%CI：0.19～0.47，P<0.000 01)，見(jiàn)圖7。

圖7 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生情況比較的Meta分析

2.3.3 平均手術(shù)時(shí)間 納入的9篇研究[10-18]均報(bào)道了平均手術(shù)時(shí)間，但因各研究間存在高度異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，通過(guò)逐一去除每篇文獻(xiàn)后仍未找到異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：碩通鏡組平均手術(shù)時(shí)間相較于PCNL 組更短，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-15.30，95%CI：-25.01～-5.60，P=0.002)，見(jiàn)圖8。

圖8 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析

2.3.4 術(shù)中出血量 7 篇[10-13,15-17]文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)中出血量，其中兩篇[14，18]僅報(bào)道了血紅蛋白蛋白下降值(g/L)，未提供術(shù)中出血量(聯(lián)系作者后未提供相關(guān)數(shù)據(jù))，故將這2 篇予以剔除。剩余研究之間的異質(zhì)性明顯(P<0.000 01，I2=98%)，經(jīng)敏感性分析和亞組分析后未找到明顯異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明：碩通鏡組術(shù)中出血量較PCNL 組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-27.50，95%CI：-35.71～-19.28，P<0.000 01)，見(jiàn)圖9。

圖9 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)中出血量比較的Meta分析

2.3.5 術(shù)后住院時(shí)間 納入文獻(xiàn)中有4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間[10,14,16,18]，各研究間的異質(zhì)性明顯(P=0.000 2，I2=84%)，見(jiàn)圖10，敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除梁昌衛(wèi)[10]該文獻(xiàn)后異質(zhì)性明顯降低，這提示術(shù)后住院時(shí)間組的異質(zhì)性可能來(lái)源于該篇文獻(xiàn)，予以剔除后，Meta 分析結(jié)果顯示同質(zhì)性良好，碩通鏡術(shù)后住院時(shí)間少于PCNL 組，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.18，95%CI：-2.54～-1.83，P<0.000 01)，見(jiàn)圖11。

圖10 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后住院時(shí)間比較的Meta分析

圖11 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后住院時(shí)間的異質(zhì)性分析

2.4 漏斗圖分析 對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析(圖12A～12G)，其中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的漏斗圖(圖12D)兩側(cè)分布基本對(duì)稱，且均位于漏斗圖的中上部分，說(shuō)明該結(jié)果可信度較大，未見(jiàn)明顯的發(fā)表偏倚，余指標(biāo)可能存在一定偏倚，這與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)。

圖12 各結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖分析

3 討論

隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，尿路結(jié)石呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[19]，目前在人群中的患病率達(dá)1%～20%[20-21]。此外，在臨床上尿路結(jié)石患者往往伴有尿路梗阻和尿路感染，三者之間相互促進(jìn)，相互影響，這使得尿路結(jié)石極易復(fù)發(fā)，許多患者深受其苦。更重要的是，上尿路結(jié)石早期通常沒(méi)有癥狀，許多患者往往不重視，一旦后期因結(jié)石負(fù)荷過(guò)大而導(dǎo)致尿流梗阻時(shí)就容易造成腎功能損害[22-24]、腎衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

PCNL 是重要的泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)之一，在處理單發(fā)、多發(fā)性、鑄型結(jié)石、鹿角狀結(jié)石以及眾多復(fù)雜性腎結(jié)石方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。相比于傳統(tǒng)切開(kāi)取石手術(shù)，PCNL有效減小了手術(shù)創(chuàng)傷，并且能根據(jù)術(shù)中情況選擇將結(jié)石一次性擊碎取出或者分期進(jìn)行，因此對(duì)于結(jié)石的清除效果較好。但PCNL同時(shí)存在有術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大等問(wèn)題，這也使得許多患者望而卻步。隨著近年來(lái)外科手術(shù)機(jī)械的不斷改進(jìn)，碩通鏡作為一種具有負(fù)壓吸引和可視化置鏡功能的器械應(yīng)運(yùn)而生，該技術(shù)適用于上尿路結(jié)石，而對(duì)于脊柱畸形、馬蹄腎、孤立腎等復(fù)雜性結(jié)石患者尤為適用，因此碩通鏡在結(jié)石治療中具有重要意義。該手術(shù)方式具有諸多優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，適用性廣，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，常常2～3 d即可出院，因此其已經(jīng)被逐漸應(yīng)用于臨床結(jié)石治療當(dāng)中。目前關(guān)于PCNL 和碩通鏡在治療上尿路結(jié)石方面孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論，因此本研究就這兩種手術(shù)方式在上尿路結(jié)石治療中的安全性及有效性進(jìn)行探討，以期為臨床治療選擇提供高質(zhì)量的證據(jù)。

本研究結(jié)果提示碩通鏡在治療上尿路結(jié)石中相較于PCNL 而言更為安全可靠，這很大程度上與碩通鏡的特殊構(gòu)造有關(guān)。第一，碩通鏡在術(shù)中借助標(biāo)準(zhǔn)鏡的引導(dǎo)可以將置鏡過(guò)程可視化，使術(shù)者能在直視下將碎石鏡準(zhǔn)確置入到輸尿管中，在大大提高了置鞘成功率的同時(shí)避免了由于操作不當(dāng)所導(dǎo)致的輸尿管黏膜損傷甚至穿孔等并發(fā)癥。第二，碩通鏡在操作過(guò)程當(dāng)中采用低壓灌注、持續(xù)對(duì)流的方式，使手術(shù)視野的清晰度更佳，同時(shí)吸收了激光在術(shù)中所產(chǎn)生的大部分熱能，降低對(duì)周圍組織的熱損傷，并且有效防止了水中毒、腎臟損傷、術(shù)后泌尿系感染問(wèn)題。第三，PCNL 需要根據(jù)患者具體的結(jié)石情況人為地建立一個(gè)或多個(gè)皮腎通道，這不僅對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)是一個(gè)挑戰(zhàn)，同時(shí)也增加了手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中和術(shù)后出血、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損害等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[25]，而碩通鏡經(jīng)自然腔道逆行完成手術(shù)操作，避免了許多有創(chuàng)性手術(shù)的并發(fā)癥，對(duì)于上尿路結(jié)石合并感染的患者可以通過(guò)降低腎盂壓力減小細(xì)菌和毒素入血的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。除此以外，碩通鏡的負(fù)壓吸引作用使其能夠在粉碎結(jié)石的同時(shí)利用負(fù)壓將粉末狀的碎石吸出體外，同步完成碎石和清石操作，從而有效避免了碎石屑對(duì)手術(shù)操作干擾，極大地提高了手術(shù)效率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)者在術(shù)中還可以根據(jù)操作需要，隨時(shí)調(diào)節(jié)腔內(nèi)壓力大小，不單有效減少了上端輸尿管結(jié)石逃逸的可能性，還能防止因術(shù)中腔內(nèi)壓力過(guò)高而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，保證手術(shù)治療的安全。但遺憾的是，本研究發(fā)現(xiàn)碩通鏡在結(jié)石清除率方面相較于PCNL 卻稍遜一籌，這一方面是因?yàn)樵S多術(shù)者經(jīng)過(guò)多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)PCNL 技術(shù)的掌握程度和熟練程度都較高；另一方面是因?yàn)殡S著近年來(lái)多通道PCNL技術(shù)的成熟，PCNL在碎石視野、角度以及取石方面具有更大優(yōu)勢(shì)，能夠處理許多復(fù)雜性結(jié)石。碩通鏡由于是經(jīng)尿道逆行進(jìn)入的，術(shù)中的手術(shù)視野及碎石角度相對(duì)受限。另外，本研究中關(guān)于平均手術(shù)時(shí)間的Meta分析異質(zhì)性較高，通過(guò)逐一去除每篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析以及反復(fù)核查文獻(xiàn)信息進(jìn)行亞組分析后仍未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的明顯原因，分析發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)中的手術(shù)時(shí)間相差較大，其原因可能與各地醫(yī)療水平、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)碩通鏡技術(shù)的熟練程度等諸多原因相關(guān)。而術(shù)中出血量異質(zhì)性高是因?yàn)樯夏蚵方Y(jié)石手術(shù)的術(shù)中出血量難以準(zhǔn)確地計(jì)算其精確數(shù)值，通常是根據(jù)手術(shù)前后血紅蛋白值變化進(jìn)行估算，因此不免存在一定誤差。但總體而言，本文納入研究中碩通鏡組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯少于PCNL 組，希望今后能有更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)該結(jié)論的科學(xué)性。

本研究不免存在一些局限性，納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，質(zhì)量欠佳。此外，目前相關(guān)的研究多為回顧性病例對(duì)照研究，且結(jié)局指標(biāo)缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)性，可能導(dǎo)致存在一定的偏倚。但總體而言，本研究主要結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性在可接受范圍之內(nèi)，并且分析發(fā)現(xiàn)了結(jié)石大小為異質(zhì)性來(lái)源。當(dāng)然，異質(zhì)性還可能與術(shù)者技術(shù)水平、醫(yī)療條件有關(guān)。本研究漏斗圖顯示納入文獻(xiàn)可能存在一定偏倚，這可能與術(shù)者操作不熟練、陰性結(jié)果不利于發(fā)表、失訪等因素相關(guān)，所以應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待這些結(jié)果，并且期待在未來(lái)能有更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的前瞻性研究和隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)其進(jìn)行更深入的探討。

綜上所述，碩通鏡是一種安全有效的治療上尿路結(jié)石的新技術(shù)。在現(xiàn)今提倡快速康復(fù)的時(shí)代，外科手術(shù)的安全性問(wèn)題顯得尤為重要，而碩通鏡對(duì)于上尿路結(jié)石患者來(lái)說(shuō)可能是一種更安全有效的治療選擇，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。