輸尿管末端狹窄的微創(chuàng)治療進(jìn)展

林英立

天津市北辰醫(yī)院泌尿外科，天津 300000

輸尿管狹窄是指各種因素導(dǎo)致的輸尿管管腔直徑變細(xì)，從而引起上尿路梗阻，尿液排泄功能障礙，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、腎積水，甚至腎功能異常[1-2]。輸尿管末端狹窄按照病因可分為：先天性因素，主要包括輸尿管膀胱連接部狹窄及輸尿管異位開口等[3-4]；炎性疾病，最常見的是輸尿管結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致的炎性狹窄[5]；醫(yī)源性因素，主要包括盆腔手術(shù)及輸尿管鏡檢查或碎石過程中導(dǎo)致的輸尿管損傷，形成狹窄[6-7]；其他因素，有盆腔惡性腫瘤壓迫、放療后損傷、特發(fā)性狹窄及輸尿管外傷等[8-9]。外科手術(shù)是治療輸尿管狹窄的重要手段，目前手術(shù)方式包括輸尿管支架置入術(shù)、輸尿管鏡下內(nèi)切開術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)及腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)等，而輸尿管膀胱再植術(shù)是治療嚴(yán)重輸尿管末端狹窄及上述治療失敗后的可靠選擇。

1 輸尿管支架置入術(shù)

輸尿管支架是單端或雙端有環(huán)狀彎曲的細(xì)長(zhǎng)管子，中間管壁有引流孔[10]。輸尿管支架可作為輸尿管狹窄的臨時(shí)性治療，起到通暢引流、緩解腎臟積水的作用，在盆腔腫瘤導(dǎo)致下段輸尿管壓迫、盆腔腫瘤放療后導(dǎo)致輸尿管狹窄及一般情況較差的患者中，輸尿管支架也可作為永久性的治療方案[11-12]。留置輸尿管支架也存在一些不足，包括反復(fù)尿路感染、支架結(jié)石、支架移位、膀胱輸尿管返流、血尿及患者不適感等。常規(guī)輸尿管支架的材質(zhì)多為聚氨酯或硅膠樹脂，為解決上述問題，新型材料不斷應(yīng)用到輸尿管支架中，如金屬支架、抗生素涂層支架以及納米銀涂層支架等，這些支架具有更好的支撐性及組織相容性，在輸尿管狹窄的治療中具有更好的應(yīng)用前景[13-14]。單根輸尿管支架，管徑較細(xì)、抗壓能力有限、容易堵塞，不能起到充分引流的作用，在臨床上也常常將兩個(gè)獨(dú)立的輸尿管支架同時(shí)放置在同一側(cè)輸尿管，起到更強(qiáng)的抗壓作用，從而達(dá)到通暢引流的目的。輸尿管支架單獨(dú)應(yīng)用，僅限于一些姑息性治療的患者，在多數(shù)情況下，輸尿管支架作為輸尿管狹窄內(nèi)切開、球囊擴(kuò)張術(shù)及輸尿管膀胱再植術(shù)后的鞏固治療，并取得了顯著的臨床療效，值得推廣。

2 輸尿管鏡下內(nèi)切開術(shù)

輸尿管鏡下狹窄段內(nèi)切開術(shù)，適用于狹窄段＜2 cm的患者，末端輸尿管狹窄在前正中位切開，注意保護(hù)髂血管，切透輸尿管全層至輸尿管外脂肪組織，超越輸尿管狹窄段0.5～1.0 cm[15]。在臨床上可應(yīng)用冷刀、電刀或鈥激光進(jìn)行輸尿管狹窄內(nèi)切開。冷刀避免了熱損傷，最大程度地保護(hù)輸尿管的血運(yùn)，可有效避免再狹窄的發(fā)生，但其操作相對(duì)繁瑣，對(duì)離輸尿管開口較遠(yuǎn)的狹窄處理非常困難，限制了其臨床應(yīng)用[16]。輸尿管鏡下電刀的應(yīng)用非常局限，近年來在臨床的應(yīng)用越來越少，逐漸被鈥激光取代[17-18]。鈥激光是泌尿外科最常用的設(shè)備，其工作原理是以鈥元素為激發(fā)介質(zhì)產(chǎn)生波長(zhǎng)為2100 nm的固態(tài)脈沖式激光，鈥激光為脈沖式近紅外激光，組織穿透深度淺，在組織淺層即被吸收，具有良好的切割和止血功能，鈥激光的切割深度僅為0.5 mm，不易造成周圍組織損傷。由于鈥激光應(yīng)用的普遍性及操作的準(zhǔn)確性及靈活性，是目前應(yīng)用最多的切開方式，國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床研究，研究表明應(yīng)用鈥激光進(jìn)行輸尿管狹窄內(nèi)切開，近期治愈率在90%以上[19]，但其遠(yuǎn)期療效尚需要大樣本的前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)。

3 球囊擴(kuò)張術(shù)

球囊擴(kuò)張術(shù)適用于膜性狹窄及＜2 cm的輸尿管狹窄，通過球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄部、輸尿管管壁均勻受壓、狹窄部瘢痕纖維斷裂至周圍脂肪組織，狹窄段內(nèi)徑增大，輸尿管再通。球囊擴(kuò)張具有創(chuàng)傷性小、安全、有效的特點(diǎn)，有學(xué)者提出球囊越過狹窄部位后，壓力維持在20～25個(gè)大氣壓，維持?jǐn)U張狀態(tài)5 min，重復(fù)擴(kuò)張2～3次，可達(dá)到較好的臨床效果[20]。既往球囊擴(kuò)張術(shù)，需要經(jīng)輸尿管鏡置入擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)張導(dǎo)管通過狹窄段后，退出輸尿管鏡，向擴(kuò)張球囊內(nèi)注入造影劑，在X線下顯影，評(píng)估擴(kuò)張效果，操作繁瑣，限制了其臨床應(yīng)用[21]。近年來，輸尿管鏡下直視擴(kuò)張球囊逐漸應(yīng)用于臨床，在輸尿管鏡直視下置入擴(kuò)張導(dǎo)管，將球囊置于狹窄位置，該方法定位準(zhǔn)確、可重復(fù)操作、療效更為確切，推動(dòng)了該術(shù)式在臨床的應(yīng)用[22]。球囊擴(kuò)張術(shù)在狹窄段較短，且狹窄段周圍瘢痕較少的患者中療效較好，而在輸尿管周圍腫瘤或腫大淋巴結(jié)壓迫、盆腔脂肪增多癥及結(jié)核導(dǎo)致的輸尿管狹窄中療效較差，也限制了其臨床應(yīng)用。

4 輸尿管膀胱再植術(shù)

輸尿管膀胱再植術(shù)的適應(yīng)證主要包括輸尿管膀胱下段狹窄、輸尿管末端炎性狹窄及醫(yī)源性狹窄等，以及輸尿管支架置入術(shù)、輸尿管內(nèi)切開術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)治療失敗的輸尿管下段狹窄[23]。隨著手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的提高，微創(chuàng)泌尿外科迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)可經(jīng)腹膜外入路，也可經(jīng)腹腔入路，經(jīng)腹腔入路在臨床上應(yīng)用的更為普遍?；颊唧w位與開放手術(shù)相同，在臍上、臍與髂前上嵴連線腹直肌外側(cè)緣及髂前上棘內(nèi)側(cè)分別置入套管，用于觀察及操作。在髂血管上方切開側(cè)腹膜，游離輸尿管至膀胱。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較開放手術(shù)小、手術(shù)空間大、術(shù)野清晰；缺點(diǎn)是常規(guī)腹腔鏡是二維平面、缺乏立體感，腹腔鏡器械操作的靈活度遠(yuǎn)不及人手，鏡頭由助手控制、對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[24]。國(guó)內(nèi)學(xué)者吳振起等[25]報(bào)道了22例腹腔鏡黏膜下隧道法輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后均取得了較好的臨床療效，術(shù)后均無尿瘺、吻合口瘺或狹窄，術(shù)后影像學(xué)檢查提示腎積水均明顯減輕或消失。唐啟勝等[26]報(bào)道了28例腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)，隨訪半年后，25例患者腎積水較術(shù)前明顯減輕、無返流，2例腎積水無加重，1例出現(xiàn)吻合口狹窄，行球囊擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)療效確切、并發(fā)癥少，已在國(guó)內(nèi)普遍推廣。

近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)逐漸普及，患者體位及手術(shù)入路與腹腔鏡手術(shù)相似，多采用經(jīng)腹腔入路，分別臍上2 cm處、平臍腹直肌外側(cè)緣及腋前線處置入套管，建立手術(shù)通道。機(jī)器人腹腔鏡系統(tǒng)配備3D鏡頭，放大10～15倍，三維成像更加清晰地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)和層次，術(shù)者自己控制鏡頭，手眼協(xié)調(diào)能力更強(qiáng)，多關(guān)節(jié)的仿真手腕360°操作更利于切割縫合。國(guó)內(nèi)學(xué)者肖亮等[27]率先報(bào)道了2例機(jī)器人輔助腹腔鏡黏膜下隧道法輸尿管膀胱再植術(shù)，1例是醫(yī)源性輸尿管下段狹窄，1例是巨輸尿管，術(shù)后隨訪6個(gè)月，影像學(xué)檢查提示腎積水明顯減輕，未見輸尿管吻合口狹窄和輸尿管返流，臨床療效確切。周中魁等[28]報(bào)道了5例機(jī)器人輔助腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后隨訪半年后，彩超檢查提示腎積水均較術(shù)前明顯減輕，臨床療效顯著。無論是黏膜下隧道法，還是乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)，均取得相似的臨床療效。

輸尿管膀胱再植術(shù)時(shí)，需要充分游離輸尿管，游離過程中注意保護(hù)輸尿管的血供，確保在無張力條件下進(jìn)行輸尿管膀胱吻合，以及重建抗反流機(jī)制[24，29]。輸尿管膀胱再植術(shù)中重建抗反流機(jī)制，臨床常用的兩種方法有膀胱黏膜下隧道法和輸尿管乳頭插入法。膀胱黏膜下隧道法在開放手術(shù)中常用，在膀胱側(cè)壁作長(zhǎng)約3 cm的縱行切口，切開肌層后，作黏膜下分離，形成黏膜下隧道，用尖刀在膀胱切口遠(yuǎn)側(cè)作一黏膜小孔，將輸尿管末端拉至小孔之外，可吸收線將輸尿管末端與膀胱黏膜切口間斷縫合，然后間斷縫合膀胱肌層，將輸尿管包埋在膀胱黏膜之下。輸尿管乳頭插入法在腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中常用，將游離的輸尿管末端縱行劈開2 cm，外翻形成2～3 cm的乳頭，膀胱側(cè)壁切開，用可吸收線將創(chuàng)緣間斷縫合固定于輸尿管外膜上，其抗反流的原理為膀胱內(nèi)壓力隨著膀胱內(nèi)尿液的增加而增加，輸尿管末端乳頭因膀胱壓力的作用而閉合，從而阻止尿液反流，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，療效確切，已在臨床上廣泛應(yīng)用。隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)的報(bào)道也越來越多，由于乳頭式輸尿管膀胱再植術(shù)，手術(shù)操作難度低、抗反流功能良好、吻合口狹窄率及漏尿的發(fā)生率較低，創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)快，促進(jìn)了其臨床應(yīng)用。

綜上所述，輸尿管支架置入術(shù)、輸尿管內(nèi)切開術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但存在一定的再狹窄率，對(duì)于嚴(yán)重輸尿管末端狹窄及上述治療后復(fù)發(fā)的狹窄，輸尿管膀胱再植術(shù)是最終的選擇。腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)，療效確切，具有非常廣闊的應(yīng)用前景。