聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)在中重度上瞼下垂治療中的比較

陳 蕾 馮 亮

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學美容科，廣東佛山528000

正常上瞼緣在平視時，應落于角膜緣與瞳孔上緣之間，遮蓋角膜緣＜2 mm，若超過此水平，一側(cè)或雙側(cè)上瞼緣遮蓋角膜緣＞2 mm，則稱為上瞼下垂[1]。根據(jù)下垂程度將其分為輕、中、重度。中重度上瞼下垂由于眼瞼遮擋視線，除影響患者外觀外，還會導致弱視、斜視、屈光等視力障礙癥狀[2-3]。目前臨床對上瞼下垂的矯正主要依靠手術(shù)治療，具體的手術(shù)選擇主要依據(jù)患者上瞼的實際下垂程度跟提肌肌力情況決定[4]，矯正手術(shù)方式多樣，中重度下垂既往多采用額肌代替上瞼提肌進行矯正。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新技術(shù)也不斷涌現(xiàn)，如聯(lián)合瞼板部分切除的上瞼提肌縮短、聯(lián)合筋膜鞘手術(shù)等。本研究以佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學美容科中重度上瞼下垂患者為研究對象，分別行聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療，對比其臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年8月佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學美容科收治的97例（126眼）中重度上瞼下垂患者作為研究對象，隨機將其分為對照組（50例，66只眼）和觀察組（47例，60只眼），其中對照組男34例，女16例，年齡3～37歲，平均（10.46±10.35）歲，單側(cè)上瞼下垂34例，雙側(cè)上瞼下垂16例；觀察組男28例，女19例，年齡3～45歲，平均（12.97±9.77）歲，單側(cè)上瞼下垂36例，雙側(cè)上瞼下垂12例。所有患者術(shù)前詢問病史，常規(guī)檢查視力、眼位、眼外肌功能、眼瞼發(fā)育、常規(guī)測量瞼裂高度、上瞼提肌肌力、額肌功能、上直肌功能，查體排除下頜瞬目綜合征、新斯的明試驗排除重癥肌無力、新福林試驗排除交感神經(jīng)性上瞼下垂、并檢查血常規(guī)和出凝血時間等相關(guān)術(shù)前檢查。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者對本研究均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入、排除及診斷標準

納入標準：①所有患者均符合《上瞼下垂診治專家共識》中重度上瞼下垂診斷標準[5]；②所有患者提上瞼肌肌力均＜4 mm，額肌肌力≥8 mm，Bell'S征陽性。③患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①下頜瞬目綜合征；②重癥肌無力；③直肌功能障礙。

診斷標準：《上瞼下垂診治專家共識》中重度上瞼下垂診斷標準[5]，中度以上上瞼下垂（單側(cè)者平視雙眼瞼裂高度相差≥3 mm，雙側(cè)者雙眼平視上瞼緣遮擋角膜緣＞4 mm）。

1.3 方法

對照組采用改良額肌瓣懸吊術(shù)矯正術(shù)式。①麻醉：能夠配合的患者采用局部麻醉，以便術(shù)中仰臥位與坐立位動態(tài)觀察調(diào)整，無法配合手術(shù)的幼兒患者采用全身麻醉；②切口設計：亞甲藍標記重瞼線寬約4 mm，如健側(cè)眼為重瞼，則參考健側(cè)重瞼寬度設計去皮量調(diào)整重瞼顯露寬度；③沿設計線切開皮膚，去除部分瞼板前眼輪匝肌，暴露瞼板；④在皮下與肌肉（眼輪匝肌及額肌）之間分離，達眉上約1.0～2.0 cm，寬2.0～2.5 cm，分離過程中通過血管鉗鉗夾肌瓣向下瞼緣方向牽拉，眼瞼拉鉤向上方牽拉上瞼皮膚，保持全程直視下分離并充分的止血，剝離眉區(qū)時，注意勿損傷眉毛毛囊。在相當于額肌與眼輪匝肌交界處橫行剪開筋膜，寬約2.0 cm，并沿額肌深面向上分離，達眉上1.0～2.0 cm，雙側(cè)向上縱行剪開形成額肌瓣，分離過程中亦通過血管鉗的提拉保持直視下分離并充分的止血。⑤在眼輪匝肌下與眶隔前壁之間潛行分離形成隧道，將額肌瓣經(jīng)此隧道向下牽拉，并將其分內(nèi)、中、外3個點用5-0編織線（愛惜康有限責任公司，QAMKHT）于瞼板中央1/2處與額肌腱膜下緣褥式縫合3～4針，觀察上瞼緣的位置以上瞼緣位于角膜上緣上0.5 mm為度，注意瞼緣弧度自然，無瞼球分離，無局部成角無倒睫，縫線打結(jié)固定，去除多余額肌組織。7-0聚丙烯不可吸收縫線（愛惜康有限責任公司，QKMKHD）重瞼切口下唇皮內(nèi)縫合固定于額肌瓣深面瞼板，充分拉緊重瞼切口下唇皮膚，增加睫毛上翹并形成重瞼，重瞼切口皮緣對位間斷縫合。

觀察組采用聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)矯正。①麻醉及切口線設計同額肌瓣法；②沿設計線切開皮膚，去除上半部分瞼板前眼輪匝肌，暴露瞼板上緣；③沿瞼板上緣剪開上瞼提肌與結(jié)膜全層，矩形切除寬約2 mm瞼板全長，保留至少5 mm寬度瞼板；④血管鉗鉗夾提上瞼肌，2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，20201207）于結(jié)膜面浸潤形成一定的水分離，眼科剪自結(jié)膜面分離出提上瞼肌Muller肌復合體；提上瞼肌淺面的分離則于眶隔后壁采用眼科剪銳性向上分離達節(jié)制韌帶水平；⑤分離的瞼結(jié)膜與瞼板上緣7-0可吸收線（愛惜康有限責任公司，PGB946）連續(xù)縫合，注意縫合線勿穿透結(jié)膜及瞼板，避免摩擦眼球；⑥下拉提上瞼肌肌瓣，5-0編織線將其內(nèi)、中、外3個點縫合固定于殘余瞼板緣下1 mm處，觀察上瞼緣的位置以上瞼緣位于角膜上緣為度，注意瞼緣弧度自然，無瞼球分離，無局部成角無倒睫，縫線打結(jié)固定，去除多余提肌組織。重瞼切口皮緣對位掛瞼板間斷縫合。

術(shù)后護理：術(shù)后適度加壓包扎術(shù)眼至次日換藥，囑每晚睡前術(shù)眼涂貝復舒眼用凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，S20050100），外蓋紗塊；白天滴新淚然人工淚液（Alcon laboratories，Inc.H20140264），保持角膜濕潤，預防暴露性角膜炎。術(shù)后7 d拆線，繼續(xù)上述眼部護理直至上下瞼閉合可遮蓋角膜為止。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。①術(shù)后隨訪6個月，查看手術(shù)效果?；颊咂揭暽喜€緣遮蓋其上方角膜緣不超過2 mm為正矯；患者平視上瞼緣遮擋上方角膜緣超過2 mm為欠矯；患者平視上瞼緣在其上方角膜緣上為過矯。②記錄術(shù)后血腫、感染、穹窿結(jié)膜脫垂、瞼內(nèi)外翻以及閉瞼不全的恢復情況、暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。③患者術(shù)后滿意度評價：采用自制問卷調(diào)查法對患者術(shù)前和術(shù)后滿意度進行調(diào)查，調(diào)查問卷滿分為100分，評分越高表示滿意度越高。評分≥90分為非常滿意，60～89分為基本滿意，評分＜60分為不滿意。非常滿意、基本滿意計入總滿意度。此次發(fā)放97份調(diào)查問卷，回收97份，回收率100%。效度KMO系數(shù)0.863，Cronbach's α信度系數(shù)0.895，說明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（±s）表示，采用校正t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)術(shù)后6個月正矯率與額肌瓣懸吊術(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后6個月均有患者存在輕度閉瞼不全，均無暴露性角膜炎的發(fā)生；聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)易發(fā)生結(jié)膜脫垂，額肌瓣懸吊術(shù)則易發(fā)生血腫、倒睫，兩種術(shù)式術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度比較

觀察組術(shù)后6個月治療滿意度90.00%，高于對照組的72.73%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后滿意度比較

3 討論

手術(shù)治療是當前中重度上瞼下垂最確切有效的方法。傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術(shù)臨床效果肯定，適用范圍廣。但不少學者認為額肌是睜眼的非生理性肌肉，僅能在垂直方向上提上瞼，導致上瞼開啟呈直線運動形式，睜眼必須抬眉，兔眼或眼瞼閉合不全現(xiàn)象較明顯；同時該術(shù)式導致局部組織解剖關(guān)系改變，常出現(xiàn)上瞼厚腫，重瞼弧度僵硬等癥狀[6-7]，目前臨床上已陸續(xù)出現(xiàn)其他術(shù)式用于治療中重度上瞼下垂[8-11]。

提上瞼肌是提舉上瞼的主要肌肉，也是導致上瞼下垂的主要因素，因此增強提上瞼肌力量的手術(shù)無論從解剖或生理角度都是比較理想的。但對于提上瞼肌肌力弱的中重度上瞼下垂患者，其下垂量大，要達到充足矯正，需切除全部提上瞼肌，并不現(xiàn)實。故既往單純的提上瞼肌縮短術(shù)僅適用于提上瞼肌無完全麻痹、肌力尚可的輕中度上瞼下垂患者。近年來有學者提出了聯(lián)合部分瞼板切除的提上瞼肌縮短術(shù)以彌補單純行提上瞼肌縮短術(shù)后肌力不足的缺陷[12-13]。瞼板對于上瞼提肌是相對固定的結(jié)構(gòu)，本身并無彈性和伸縮性，切除1 mm瞼板在上瞼提肌肌力相同的情況下，上瞼可以上提1 mm，故大大節(jié)省了提上瞼肌縮短量[14]。有研究表明，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)治療中重度上瞼下垂能夠有效改善下垂情況，且與眼部解剖結(jié)構(gòu)有更高的符合度，患者能夠有更高的滿意度[15]。本研究中聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短組（47例60只眼）與額肌瓣懸吊組（50例66只眼）術(shù)后6個月矯正效果比較，兩組的正矯率分別為91.67%和90.90%，均能取得良好的矯正效果，兩種術(shù)式正矯率差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)效果高于申飛等[16]實施的聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)（83.72%），并發(fā)癥發(fā)生率相近（11.63%）。但聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短組5例出現(xiàn)明顯欠矯，均為重度下垂患者且提上瞼肌肌力幾乎為0，可作為今后對該類患者術(shù)式選擇的參考。李正斌等[17]關(guān)于重度上瞼下垂治療方案的研究報道中亦指出對肌力0～1 mm的極重度上瞼下垂患者需要采用額肌瓣矯正。

術(shù)后并發(fā)癥方面，兩種術(shù)式因其各自解剖特點的不同而各有特點。結(jié)膜脫垂見于觀察組，因聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)式在結(jié)膜面做了廣泛分離，前方提肌縮短后因后方的結(jié)膜堆疊而下垂脫出，該研究出現(xiàn)的3例結(jié)膜脫垂患者中有1例于術(shù)后結(jié)膜在水腫消退后回退，余2例未能回退遂剪除脫垂結(jié)膜得到糾正。對照組出現(xiàn)2例血腫，本研究目前采用的額肌瓣懸吊法已通過改良隧道、明視操作來預防血腫，但因制作額肌瓣分離范圍廣，途經(jīng)上瞼動靜脈血管弓、眶上動脈支、額動脈支、淚腺動脈末梢支，術(shù)中出血及術(shù)后腫脹均較提上瞼肌相關(guān)術(shù)式更為明顯，相應術(shù)后加壓包扎的要求也更高。倒睫亦出現(xiàn)于對照組，考慮額肌瓣提吊方向不似提上瞼肌的方向貼合眼球向后上方，而是垂直向上與眼球呈一定角度。兩組術(shù)后早期所有患者均有不同程度閉瞼不全，通過加強保護角膜的護理，堅持使用人工淚液、睡前貝復舒凝膠涂布結(jié)膜囊至閉眼無角膜外露，雖然兩組在術(shù)后6個月均有患者存在輕度閉瞼不全，然均無暴露性角膜炎的發(fā)生。

觀察組治療滿意度90.00%高于對照組72.73%（P＞0.05），主要原因：①術(shù)后形態(tài)方面額肌瓣懸吊法雖能達到良好矯正但于上瞼增加了肌瓣組織，術(shù)后上瞼形態(tài)偏臃腫；②聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)因分離層次的原因較額肌瓣法術(shù)中出血少術(shù)后腫脹輕恢復快，對于幼年患兒尤其是接受雙眼手術(shù)者，患兒及家屬的焦慮情緒較輕[18]；③聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)與眼部解剖結(jié)構(gòu)有更高的符合度，術(shù)后上瞼活動更靈動自然，上瞼遲滯較額肌瓣懸吊術(shù)后輕。

聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)注意事項：①術(shù)中矩形切除瞼板而非梭形，避免兩側(cè)上瞼上提不足；②瞼板部分切除后縫合結(jié)膜與瞼板時縫線不可穿透結(jié)膜，避免術(shù)后摩擦眼球；③切除瞼板需注意瞼板寬度至少保留5 mm[19-20]。瞼板腺分泌脂質(zhì)是保證淚膜正常功能的重要成分，瞼板切除術(shù)后淚液穩(wěn)定性及代償功能有待于進一步探討。

綜上，聯(lián)合瞼板部分切除的提上瞼肌縮短術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療中重度上瞼下垂均可靠有效，并發(fā)癥少而可控，且治療滿意度高。本研究仍存在局限性，兩種術(shù)式正矯率和并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，也許是樣本量過少，不足以發(fā)現(xiàn)差別，需擴大樣本量，從而進一步探索兩種術(shù)式的差別。目前上瞼下垂的矯正新術(shù)式不斷涌現(xiàn)，每種術(shù)式都不能適合所有的患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)式特點密切相關(guān)，熟練掌握不同術(shù)式的解剖特點和手術(shù)要點，提高手術(shù)技巧，揣摩發(fā)生并發(fā)癥的原因，尋找降低并發(fā)癥發(fā)生的方法，是提升手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。同時還需探索新的術(shù)式，提高上瞼下垂的正矯率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，造?；颊?。